SURAT PENUGASAN KLINIS

Clinical
Appointment
Nomor Penu�asan Klinis : 3417/KPTS/RSI-SA/VII/2019
Number ofClinical
Appointment

: DwiAntono
NamaDokter
Name ofDoctor

: Jakarta, 3 Juni 1964

Tempat Tanggal Lahfr
Place, date ofbirth

: Dokter Spesialis Kesehatan Telinga,

Kompetensi Hidung dan Tenggorok Konsultan
Competence Onkologi
Bedah Kepala Leher

Tanggal Lulus : 2 Juli 1998

Date of Graduation

Perguruan Tinggi : Universitas Diponegoro

University

Ngmor Surat Tanda Reei§ttasi : 33.1.1.606.3.16.055351

Number ofRegistration certificate

Berlaku sampai : 1 Juli 2022

Valid until

Semarang, 1 Juli 2019

RSI SULTAN AGUNG
Sultan Agu y Islamic
Hospital
...
RSI AG SULTAN
ISLAMI( IFACHING HOSPllAL

UNG SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN
AGUNG
NOMOR : i � 9 /KPTS/RSI-
SA/Vll/2019
tentang
PENUGASAN KUNIS (CLINICAL
APPOINTMENT)
. RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AG UNG
SEMARANG

Bismillahirahmanirahi
m

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN

AGUNG

MENIMBANG

MENGINGAT

MEMPERHATIKAN
RSI AG SULTAN
ISLAMI( IFACHING HOSPllAL

JI. Raya Kaligawe Km. 4 Semarang 50112 Jawa Tengah, Indonesia

UNG Telp. +62 24 658 0019 I Fax. +62 24 658 1928 I Hotline: +62 85 100 41
2424 email : rs@rsisultanagung.co.id I www.rsisultanagung.co.id
 RSI AG SULTAN
ISLAMIC T ACHING HOSPITAL

UNG MEMUTUSKAN
Menetapkan
Mencabut Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung nomor:
Kesatu
3867/KPTS/RSI-SA/Vl/2016 tentang Penugasan Klinis (Clinical Appointment)
dr.
·H. Dwi Antone, Sp.THT-KL

Kedua
Memberikan Penugasan Klinis Kepada dr. H. Owl Antono, Sp.THT-KL (K) sesuai
dengan rincian Kewenangan Klinis yang direkomendasikan oleh Komite Medik
RSI Sultan Agung sebagaimana terlampir dalam Surat Keputusan ini;

Ketiga
Masa berlaku Penugasan klinis terhitung mulai 1 Juli 2019 sampai dengan 1
Juli
2022;
Keempat
Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dfn apabila di kemudian
hari terdapat kekeliruan dan atau kesalahan dalam penetapan ini, akan diadakan
perubahan dan atau perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Semarang
Pada tanggal : 27 Syawal 1440 H
1 Juli 2019 M

RUMAH SAKIT ISi.AM SULTAN

AGUNG SEMARANG

TEMBUSAN Yth. :
1. Ketua Komite Medik RSI-SA.
2. Ketua KSM THT.
3. Manajer Pelayanan Medis
4. Arsip.

JI. Raya Kaligawe Km. 4 Semarang 50112 Jawa Tengah, Indonesia

Telp. +62 24 658 0019 I Fax. +62 24 658 1928 I Hotline: +62 85 100 41 2424
email : rs@rsisultanagung.co.id I www.rsisultanagung.co.id
lampiran SK nomor: J-'I t� /KPTS/RSI-SA/Vll/2019

Kewenangan Klinls (Clinical

Privilege}
dr. H. Dwl Antono, Sp.THT-KL (K)

Katecorl Kewenanpn
Kewenangan Klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang THT-KL di Rumah Sakit
Islam Sultan Agung Semarang, berdasarkan kebutuhan pasien.

Keterangan Kode:
1 = Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia
2 = Tidak disetujui karena bukan kompetensinya
3 = Disetujui di bawah supervise
4 = Disetujui berwenang penuh
Jenls Pelayanan
Tellnga
1 Kuretase granulasi kanalis auditorius eksternus
2 Miringotomi
3 lnsisi perikondritis
4 �astoidektomi simple
5 Mastoidektomi radikal
6 Timpanoplasti
7 Kanaloplasti
8 Audiometri
9 Vestibulometri

HI dung
1 Polipektomi
2 Reseksi submukosa (SR}
3 Naso Antral Window (NAW)
4 Konkotomi
5 Kauter dan luksasi konka
6 Nasoendoskopi
7 FESS
8 Caldwell-luc (CWL)
9 Septorinoplasti
10 lnsisi Abses septum
11 Reposisi fraktur hidung tertutup
12 Reposisi fraktur hidung terbuka
13 Skin prick tes
14 Desensitisasi

Tenggorok
1 Ekstirpasi ranula
2 Kauter faring
3 Adenoidektomi
4 Tonsilektomi
5 Nasofaringoskopi

1
 6 Biopsi daerah orofaring
7 Biopsi nasofaring
8 Biopsi tumor kepala leher
9 lnsisi/drainase Abses leher dalam
10 Ekstirpasi tumor jinak leher
11 Ekstirpasi kista congenital
12 Trakeostomi
13 Laringoskopi kaku
14 Ekstirpasi tumor jinak laring/pita suara
15 Larin&oskopi fleksibel

Onkologi-Bedah Kepala Leher

1 Laringektomi
2 Rinotomi lateral
3 Ekstirpasi tumor sinonasal
4 Maksilektomi
5 Glosektomi
6 Tiroidektomi
7 Ekstirpasi tumor telinga
8 Ekstirpasi angiofibroma
9 Neck diseksi
10 Ligasi arteri karotis
11 Kemoterapi
12 Parotidektom i

Bronko-Esofagologl
1 Bronkoskopi Kaku
2 Bronkoskopi fleksibel
3 Esofagoskopi kaku
4 Esofagoskopi fleksibel
5 Ekstraksi benda asing bronkus
6 Ekstraksi benda asing esophagus
7 Businasi esophagus
8 FEES

Semarang, 27 Syawal 1440 H

1 Juli 2019 M

RUMAH SAKIT !SLAM SULTAN AGUNG

SE ARANG