Nomor

188.45/
/35.03.010.14.001/2018
Revisi Ke

Berlaku Tgl 17 JULI 2018

SURAT KEPUTUSAN
TIM ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) PUSKESMAS SURUH

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS SURUH
Jl. Route J. Sudirman, Telp. (0355) 793343 Suruh
TRENGGALEK 66361
Tahun 2018
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS SURUH
Jalan Route Jend. Sudirman Kecamatan Suruh Telp. (0355) 793343
TRENGGALEK 66361
Email : puskesmassuruhtrenggalek@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SURUH

NOMOR : 188.45/ /35.03.010.14.001/2018
TENTANG
TIM ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) PUSKESMAS SURUH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS SURUH,

Menimbang : a. bahwa setiap puskesmas wajib mempertahankan dan meningkatkan mutu

puskesmas ;
b. bahwa berdasarkan point a, setiap puskesmas wajib mempertahankan dan
meningkatkan mutu puskesmas ;
c. bahwa berdasarkan point c, langkah ke 6 (enam) keselamatan pasien yaitu
belajar dan berbagi pengalaman guna mendorong staf melakukan analisis
akar masalah dengan mengembangkan pelaksananan analisis akar
masalah/ RCA guna mencegah cidera pada pasien;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam point c,
perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Suruh tentang Tim Cause
Analysis (RCA) Puskesmas Suruh.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2009 tentang

Praktek Kedokteran;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 Tahun 2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2015,
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SURUH TENTANG TIM ROOT

CAUSE ANALYSIS (RCA)

Kesatu : Susunan Anggota dari tim Root Cause Analysis (RCA)

Puskesmas Sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Kedua : RCA dilakukan dari pelaporan insiden dengan matrix grading kuning atau
merah
Ketiga : Pelaksanaan RCA dilakukan oleh Tim RCA bersama unit terkait.
Keempat : Pelaksanaan hingga proses penyelesaian RCA dilakukan dalam kurun waktu
45 (empat puluh lima) hari.
Kelima : Pelaporan hasil kegiatan RCA beserta usulan tindak lanjut serta rekomendasi
dilaporkan ke Direksi untuk pelaksanaan tindak lanjut dari akar masalah yang
ditemukan.
Keenam : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan atau perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Suruh
Pada tanggal : 17 Juni 2018
KEPALA PUSKESMAS SURUH,

Dr. ANEKA YENNY WIDYASTUTI

Penata Tk.I
NIP. 19830108 201001 2 014
 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS SURUH
NOMOR : 188.45/ /35.03.010.14.001/2018
TANGGAL : 17 JUNI 2018
TENTANG : TIM ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
PUSKESMAS SURUH

TIM ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) PUSKESMAS SURUH

1. Drg. Puri Adji P.

2. Epa Kurniawati, Amd. Kep.
3. Dwi Afrianti, Amd, KL
4. Hanik Rodiana, Amd. Keb.
5. Rechy Bangkit Saputra, S.KM
6. Pamela Intan A., Amd. Keb.
7. Fahma Rita Donna, Amd. Kep.
8. Tri wiyani
9. Desi Kristianingrum, Amd. Keb
10. Vety Wahyu Triana, Amd. Farm
11. Sri Lestariningsih

KEPALA PUSKESMAS SURUH,

Dr.ANEKA YENNY WIDYASTUTI

Penata Tk.I
NIP. 19830108 201001 2 014