188.45/
/UKM/35.03.
No. Dokumen :
010.14.001/2
SOP
018
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
UPT
Dr. Aneka Yenny W
PUSKESMAS
NIP.19830108201001 2 014
SURUH
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
NO KEGIATAN Ya Tidak TB
1 Penanggungjawab program merencanakankegiatan
YA + TIDAK
..................................................
Pelaksana / Auditor
(.................................................)