PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS SURUH
Jalan Route Jend. Sudirman Kecamatan Suruh Telp. (0355) 793343
TRENGGALEK 66361
Email : puskesmassuruhtrenggalek@yahoo.co.id

FORM LAPORAN PEMBEDAHAN

NAMA : Lk RM

UMUR : Pr

Ahli Bedah : Dr. Asisten : Dr.

Ahli Anestesi : Dr. Instrumen : Dr.

Diagnosa Pra Bedah : Pembedahan Mulai Pkl :

Pembedahan Selesai Pkl :

Diagnosa Pasca Bedah : Lamanya :

Tanggal :
Jenis Pembedahan Macam Pembedahan

Besar Elective Emergency

Sedang Kecil Khusus

Uraian Pembedahan

Perkiraan Pembedahan : cc
Jaringan Dikirim ke Patologi

Tidak Dokter Ahli Bedah

Ya

…………………