tstAMtt TEA

SURAT PENUGASAN KLINIS

Clinical Appointment

Nomor Penugasan Klinis 3848 / I<PTS/RSr-S Al v r / 2076

Number of Clinical Appointrnent

Nama Dokter Rusdima Udi

Name of Doctor

Temoat Tangeal Lahir Cirebon, 17 Mei L943

Place, dou of birth

, |,,,

Kompetensi Dokter Gigi Spesialis Bedah Mulut

Competence

Tanggal Lulus 30 fanuari 1-993

Date of Graduation

Perguruan Tinggi Universitas Gadjah Mada

UniversiQt

Nomor Surat Tanda Registrasi 3 4.L.2.3 01.2.L6.0 43 L2 L

Number of Registration bertificate

Berlaku samoai l fuli 20L9

Validuntil

Semarang,20 |uni 2016

RSI SULTAN AGUNG
- Sultan Islamic Hospital
I

lsrAMr
 SULTAN
AGUNG
ING HOSPITAL

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT IS1AM SULTAN AGUNG
NoMoR: 3g4B IKPTs/Rsl-sA/Vll2016
TENTANG
PENUGASAN KUNIS ICL' NTCAL APPO iNTMEND
RUMAH SAKIT ISTAM SUTTAN AGUN6

MENIMBANG Bahwa profesionalisme staf medis perlu ditingkatkan untuk menjamin

mutu pelayanan medik dan melindungi keselamatan pasien di rumah
sakiU
Bahwa staf medis perlu diberikan Penugasan Klinis (ClinicolAppointmentl
dalam rangka melaksanakan pelayanan di rumah sakit sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
Bahwa perwujudan dan maksud tersebut diatas, perlu ditetapkan dalam
Surat Keputusan tentang Penugasan Klinis Rumah Sakit lslam Sultan
Agung.

MENGINGAT Kepututan Kepala Badan Penanaman Modal Daerah Provinsi Jawa

Tengah Nomor 44.5IOIIBPMD/O7|AOI4 tentang Perpanjangan lzin
Operasional Rumah Sakit lslam Sultan Agung;
2. Surat Keputusan Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Nomor:
108//5K/YBWSA/VI/2015 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kelola RSI
Sultan Agung;
Surat Keputusan Pengurus Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Nomor:
018/SK/YBW-SA|\I{2OL4 tentang Pengangkatan kembali dr. Masyhudi
AM, M.Kes sebagai Direktur Utama Rumah Sakit lslam Sultan Agung;
4. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Nomor:
057/SK/YBW-SA/IV/2OL4 tentang Pengangkatan Direktur -
direktur
Rumah Sakit lslam Sultan Agung Masa Bakti 2OL4-2OL8;

MEMPERHATIKAN Rekomendasi Komite Medik Rumah Sakit lslam Sultan Agung nomor:
04ur(M/RS t-sAN | 2016.t

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN
KESATU Memberikan Penugasan Klinis Kepada drg. Rusdima Udi, Sp.BM sesuai
dengan rincian Kewenangan Klinis yang direkomendasikan oleh Komite
Medik RSI Sultan Agung sebagaimana terlampir dalam Surat Keputusan ini;
KEDUA Masa berlaku-Penugasan klinis terhitung mulai l Juli 2016 sampai dengan 1
Juli2019;

Jl. Raya Kaligawe Km.4 Semarang 501 12 Jawa Tengah lndonesia

Telp. +62 24658 0019lFax. +5224 6581928lHotline: +62 85 100412424
emai!: rs@rsisultanagung.co.id I web : www.rsisultanagung.co.id
 I SULTAN
lncuNG
THING HOSPITAL

KETIGA Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di
kemudian hariterdapat kekeliruan dan atau kesalahan dalam penetapan ini,
akan diadakan perubahan dan atau perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Semarang

Pada tanggal : 15 Sva'ban 1437 H
20 Juni 2016 M

RUMAH SAKIT ISTAM SUTTAN AGUNG

{
'\- i

Tembusan Yth. :

1. Ketua Komite Medik RSI-SA.

2. Ketua SMF Gigi dan Mulut.
3. Manajer Pelayanan Medis.
4. Yang Bersangkutan.

Jl. Raya Kaligawe Km.4 Semarang 50112 Jawa Tengah lndonesia

Telp. +62 24658 0019 lFax. +5224 558 1928lHotline: +52 85 100412424
email: rs@rsisultanagung.co.id I web : www.rsisultanagung.co.id
Lampiran SK nomor: 3848/KPTS/RSI-SA/V112016

Kewenangan Klinis lClinical Privilege)

drg. Rusdima Udi, Sp.BM

Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Gigidan Mulut di
Rumah Sakit lslam Sultan Agung Semarang, berdasarkan kebutuhan pasien.

Keterangan Kode:
1 = Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia
2 = Tidak disetujui karena bukan kompetensinya
3 = Disetujuidi bawah supervise
4 = Disetujui berwenang penuh
Jenis Pelayanan
Kode
Oral and Maxillofacial Surgery
L Extraction of erupted teeth 4
2 Extraction of exposed tooth roots 4
3 Pembedahan pada erupted teeth 4
4 Pembedahan gigi impacted 4
5 Pembedahan sisa akar gigi 4
6 Pembedahan oro-antral fistula 4
7 Pembedahan gigi unerupted 4
8 Biopsi iaringan lunak dan keras rongga mulut 4
9 Surgical repositionine of teeth 4
10 Alveoloplasty 4
t7 Eksisi jaringan hiperplastik 4
12 Eksisi tumor iinak ronega mulut 4
13 Eksisi kista odontogenik dan ono-odontogenik 4
t4 Apicoectomi, apical curettaBe dan filling retrograde 4
L5 Eksisi tori dan eksostosis 4
L6 lnsisidan drenase abses intraoral 4
L7 lnsisi dan drenase abses ekstraoral 4
18 PenBeluaran benda asing 4
19 Sequestrectomi 4
20 Sinusotomi maksillaris untuk gigi dan benda asins L
2L Reposisi tertutup fraktur tulang wajah 4
22 Reposisi tertutup sendi mandibulla 4
23 Artrocentesis TMJ t
24 Penanganan non bedah kelainan TMJ 4
25 Penanganan non bedah atypical fucial pain 1
26 Penjahitan laserasi intraora I 4
27 Penjahitan laserasi ekstraoral 4
28 Oral mucosalgraft 7
29 Frenectomy 4
30 Chieloplasty 7
3L Eksisi pericoronal gingiva 4
32 Crown lengthening procedures 4
33 Sialolithotomy 4
34 Pemasangan endoosseous implant L
35 Pemasangan subperiosteal implant L
36 Guided tissue regeneration L
37 Autogenous bone graft L
38 Maxillary sinus floor grafting L
39 Ridge augmentation with autogenous bone grafting L
40 Penanganan non bedah trigeminal neuralgia T
4L Penanganan non bedah kelainan rongga mulut 4
42 Vestibuloplastv L
43 Pembedahan tumor sanas ronssa mulut t
44 Reposisi terbuka fraktur tulans waiah I
45 ArthroskooiTMJ L
45 Skin eraft osteoolastv t
47 Repair saraf 7
48 Condylectomy (Gap Arthroplasty) 7
49 Sialodoplasty t
50 Coronoidectomv 7
51 Labioplastv t
52 Palatoplasty I
53 Reseksi mandibula + Rekonstruksi 1
54 Maxillectomy + pemasangan obturator L

Semarang, 15 Sva'ban 1437 H

20 Juni 2016 M

Direktur Utama