YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG

RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG

Jl. Kolonel Sugiono No.13 Taman Pemalang 52361
Telp (0284) 325318, (0284)322379
Email: rsi_al.ikhlaspemalang@yahoo.co.id

Nomor :
Lampiran :1(satu)berkas KepadaYth.
Perihal :Rekomendasi Surat Penugasan klinik
Dengan rincian kewenangan klinik Direktur RSI Al-Ikhlas
Pemalang

Di Tempat

Dengan Hormat,

Menindaklanjuti rekomendasi dari ketua subkomite kredensial

tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Poliklinik di RSI Al-
Ikhlas Pemalang, setelah melalui proses kredensial/rekredensial
maka dengan ini Komite Tenaga Kesehatan Profesi Lain
merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk
diberikan Surat Penugasan klinik;

Nama : Halimah Khakim A.Md.Kes

Keahlian : Refraksi Optisi
.
Dengan rincian kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam
Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat dalam lampiran surat
ini.
Demikian dan terimakasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Profesi Lain
RSI Al-Ikhlas Pemalang

( Adhi Nugroho, Amd. Rad )

 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
Jl. Kolonel Sugiono No.13 Taman Pemalang 52361
Telp (0284) 325318, (0284)322379
Email: rsi_al.ikhlaspemalang@yahoo.co.id

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS
PEMALANG
NOMOR : 031/SK/RSI-AI/PML/XI/2022

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Halimah Khakim A.Md.Kes

DI RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG

DENGAN RAHMAT ALLAH SWT

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS
PEMALANG,
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan
kesehatan kepada masyarakat, baik yang bersifat
preventif, promotif, kuratif, dan rehabilitative,maka
pelayanan di Rumah Sakit harus dilakukan oleh
Tenaga kesehatan yang professional dibidangnya dan
mempunyai komptenesi yang diakui serta memiliki
sertifikat yang sah;
b. Bahwa dalam melakukan pelayanan kesehatan
dilingkungan Rumah Sakit, maka seorang tenaga
kesehatan yang professional lainnya harus Memiliki
surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
yang Diterbitkan oleh Direktur Rumah Sakit Islam Al-
Ikhlas Pemalang;
c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a
dan b maka perlu dibentuk Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis Rumah Sakit Islam Al-
Ikhlas Pemalang dengan keputusan direktur.
Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2013
tentang Regristrasi Tenaga Kesehatan
Keputusan Menteri Kesehatan Ri
4. No1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan
No920/Menkes/Per/XII/1986 tentang Upaya
Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Ri
No755/Menkes/Per/IV/2011 tentang
 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
Jl. Kolonel Sugiono No.13 Taman Pemalang 52361
Telp (0284) 325318, (0284)322379
Email: rsi_al.ikhlaspemalang@yahoo.co.id

Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;

7. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.
755/Menkes/Per/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;
8. Surat Keputusan Yayasan RS Islam Al-Ikhlas
Pemalang Nomor : 01/RSI-AI/PML/VIII/2021
tentang Peraturan Internal Rumah Sakit Islam Al-
Ikhlas Pemalang (Hospital By Laws).

MEMUTUSKAN

Menetapkan: SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM AL-

IKHLAS PEMALANG TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DI RUMAH SAKIT
ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG;
KESATU : Memberikan Penugasan klinis kepada Halimah Khakim
A.Md.Kes. dengan kualifikasi Refraksi Optisi beserta
Rincian Kewenangan Klinis sebagiamana terlampir dalam
keputusan ini.

KETIGA : Penugasan Klinis beserta Rincian Kewenangan Klinis

sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu diberikan kepada
yang bersangkutan dalam melaksanakan kegiatan
profesinya dilingkungan Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas
Pemalang;

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan

berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan,
dengan ketentuan akan dilakukan rekredensialing oleh
Komite Tenaga Kesehatan Lain.

Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di:Pemalang
pada tanggal:01 Oktober 2022

Direktur Rumah Sakit IslamAl-

Ikhlas Pemalang,

dr.KharismaBimoCahyaNugroho
 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
Jl. Kolonel Sugiono No.13 Taman Pemalang 52361
Telp (0284) 325318, (0284)322379
Email: rsi_al.ikhlaspemalang@yahoo.co.id

Tembusan:Kepada Yth,:
1. Ketua Pengurus Yayasan Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang;
2. Kepala Bagian Pelayanan dan Penunjang Medis
3. Kepala Bagian Administrasi dan Keuangan
4. Kepala BagianUmum dan Humas
5. Kepala Ruang/Unit/Instalasi
6. Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain RS Islam AlIkhlas Pemalang
7. Yang bersangkutan
8. Pertinggal
 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
Jl. Kolonel Sugiono No.13 Taman Pemalang 52361
Telp (0284) 325318, (0284)322379
Email: rsi_al.ikhlaspemalang@yahoo.co.id

Lampiran : Surat Keputusan Direktur RS Islam Al-Ikhlas Pemalang

Perihal : Penugasan Klinis Halimah Khakim A.Md.Kes
No. SK :00/SK/RSI-AI/PML/IX/2022
Tanggal : 01 Oktober 2022

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk Tenaga Refraksi Optisi

dalam menajalankan prosedur pelayanan Poliklinik di Rumah Sakit Islam Al-
Ikhlas diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamataan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung
jawab dan mentaati semua disiplin dan etika serta moral yang baik kepada
pasien, sejawat dan masyarakat;
Nama : Halimah Khakim A.Md.Kes
Kualifikasi : Refraksi Optisi
Kewenangan prosedur yang diberikan meliputi Upaya Peningkatan
sebagaimana terlampir
No Kewenangan Klinis M DS
1 Melaksanakan pemeriksaan refraksi dasar √
a. Melakukan persiapan pelayanan refraksi √
b. Melakukan pemeriksaan pendahuluan pelayanan refraksi √
c. Melakukan pemeriksaan obyektif √
d. Melakukan pemeriksaan subyektif monokuler √
e. Melakukan pemeriksaan penglihatan binokuler √

f. Menetapkan kelainan mata yang perlu dirujuk √

g. Melakukan penyuluhan / bimbingan pemeliharaan penglihatan √

h. Menetapkan kelainan refraksi dan jenis terapi penglihatan yang √

diperlukan

i. Melakukan persiapan pelayanan refraksi √

j. Melakukan pemeriksaan pendahuluan pelayanan refraksi √

2 Melakukan pemeriksaan refraksi kontras dasar √

a. Melaksanakan pemeriksaan refraksi objektif √

3 Melaksanakan pemeriksaan subjektif √

4 Melaksanakan pemeriksaan refraksi dasar √