YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG

RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG

Jalan Kolonel Sugiono No.13 Taman Pemalang 52361
Telp (0284)325318, Fax (0284) 325318
Email: rsi_al.ikhlaspemalang@yahoo.co.id

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
NOMOR : ……………………………

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAYANAN TB DOTS

DI RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS

DENGAN RAHMAT ALLAH SWT

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG

Menimbang : a. bahwa Indonesia merupakan negara nomor 3

terbanyak sebagai penyumbang tuberkulosis di
dunia yang angka kesakitan dan kematiannya
semakin meningkat;
b. bahwa program penanggulangan tuberkulosis perlu
dilaksanakan secara terpadu dan melibatkan
berbagai unsur;
c. bahwa perlu strategi khusus oleh Rumah Sakit
Islam Al-Ikhlas Pemalang untuk penanggulangan
tuberkulosis;
d. bahwa untuk dilaksanakan dengan baik
sebagaimana dimaksud huruf a, b dan c di atas
perlu dibentuk Tim Tuberkulosis di Rumah Sakit
Islam Al-Ikhlas Pemalang yang ditetapkan dengan
surat keputusan Direktur;
e. bahwa mereka yang namanya tercantum dalam Tim
pada Surat Keputusan ini dipandang cakap dan
mampu melaksanakan tugas sebagai Tim TB di
Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang.

Mengingat : 1. Undang-undang No.23 tahun 1982 tentang

 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
Jalan Kolonel Sugiono No.13 Taman Pemalang 52361
Telp (0284)325318, Fax (0284) 325318
Email: rsi_al.ikhlaspemalang@yahoo.co.id

Kesehatan
2. Undang-undang nomor 4 tahun 1984 tentang
wabah penyakit menular
3. Undang-undang nomor 29 tahun 2004 tentang
praktik kedokteran
4. Perecanaan Pelaksanaan TB MDR di Rumah Sakit
data Penanggulangan Tuberkulosis di Jawa Tengah
November 2011
5. Peraturan Direktur Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas
Pemalang Nomor :
001/PERDIR/RSI-AI/PML/IX/2020 Perubahan
Pertama Kebijakan Umum Rumah Sakit Islam Al-
Ikhlas Pemalang.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : TIM TUBERKULOSIS DI RUMAH SAKIT ISLAM Al-

IKHLAS PEMALANG

KESATU : Tim Tuberkulosis di Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas

Pemalang dengan susunan personal sebagaimana
terlampir dan merupakan satu bagian dalam Surat
Keputusan ini.

KEDUA : Dalam pelaksanaan tugasnya Tim mengacu pada Uraian

Tugas yang telah ditetapkan.

KETIGA : Dalam pelaksanaan tugas sebagaimana kedua Tim

Tuberkulosis bertanggung jawab kepada Direktur
 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
Jalan Kolonel Sugiono No.13 Taman Pemalang 52361
Telp (0284)325318, Fax (0284) 325318
Email: rsi_al.ikhlaspemalang@yahoo.co.id

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan segala sesuatunya akan dirubah dan
diperbaiki sebagaimana mestinya, apabila di kemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di : Pemalang
pada tanggal : ……………………..
Direktur Rumah Sakit Islam
Al-Ikhlas Pemalang,

dr. Kharisma Bimo Cahya Nugroho

 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
Jalan Kolonel Sugiono No.13 Taman Pemalang 52361
Telp (0284)325318, Fax (0284) 325318
Email: rsi_al.ikhlaspemalang@yahoo.co.id

Lampiran
Surat Keputusan Direktur
Rumah Sakit Islam
Al-Ikhlas Pemalang
No :
Tanggal :

SUSUNAN TIM TB DOTS

RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG

TAHUN 2022

Ketua : Dr. Lia Dwi Kuntari, Sp.P

Sekretaris : dr. Ayu Yuliasih

Sistem Pelaporan Koordinator : 1. Mifta Qurotul Aeni, Amd.Kep

jejaring 2. Khilyatun Nisa, Amd.Kep

Manajer data dan tim pelayanan : 1. Chusnul Khotimah, Amd.Kep

medis Ruangan Rawat Inap 2. Anis Fadilah S.Kep.Ns
3. Wanda Kusyania Putri, Amd.Kep
4. Yusri Apnisah, Amd.Kep
Penanggung jawab pelayanan :
penunjang
1. Laboratorium : 1. Nurul S, Amd
2. Wikoyah Wati, Amd
2 Farmasi : 1. Apt. Inas Yumn Hanifah, S.Farm
2. Apt. Dwani Yuliasih, S.Farm
3. Radiologi : 1. Adhi Nugroho, Amd Rad

Ditetapkan di : Pemalang
pada tanggal : ……………………..
Direktur Rumah Sakit Islam
Al-Ikhlas Pemalang,

dr. Kharisma Bimo Cahya Nugroho

 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
Jalan Kolonel Sugiono No.13 Taman Pemalang 52361
Telp (0284)325318, Fax (0284) 325318
Email: rsi_al.ikhlaspemalang@yahoo.co.id

URAIAN TUGAS

TIM TB DOTS DI RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG

KETUA TIM TB DOTS

Melakukan fungsi:

1. Pengatur administrasi
2. Pengatur pengembangan staf
3. Pengawas kualitas pelayanan dan evaluasi agar sesuai dengan standar
pelayanan medis
4. Pengawas bahwa penanganan pasien TB di rumah sakit menggunakan
strategi TB dots dan jejaring internal berjalan optimal serta aktif
melaksanakan jejaring eksternal
5. Pengawas kepatuhan staf rumah sakit terhadap pelaksanaan semua
kebijakan yang ditetapkan oleh Direktur rumah sakit
6. Pengawas bahwa pencatatan dan pelaporan baik kepada Direktur
maupun kepada Dinas Kesehatan Kabupaten semuanya terlaksana
dengan benar dan tepat waktu.

SEKRETARIS:

1. Memantau pelayanan TB di rumah sakit mendapatkan pelayanan yang

standar
2. Memantau pelaksanaan TB di rumah sakit menggunakan strategi TB
DOTS dan pelaksanan jejaring internal berjalan secra optimal
3. Monitoring kepatuhan terhadap pencatatan dan pelaporan (pengisian
formulir TB) serta ketersediaan nya tepat waktu.

KOORDINATOR JEJARING TB DOTS RUMAH SAKIT:

1. Memastikan mekanisme jejaring seperti yang tersebut di atas berjalan

dengan baik
2. Memfasilitasi rujukan antar UPK dan antar Prop/Kab/Kota
 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
Jalan Kolonel Sugiono No.13 Taman Pemalang 52361
Telp (0284)325318, Fax (0284) 325318
Email: rsi_al.ikhlaspemalang@yahoo.co.id

3. Memastikan pasien yang dirujuk melanjutkan pengobatan ke UPK yang

dituju dan menyelesaikan pengobatannya
4. Memberikan laporan secara berkala triwulan kepada Direktur dan
kepada dinas kesehatan Kabupaten
5. Memonitor keteraturan pasien TB untuk menyelesaikan pengobatan
6. Memastikan setiap pasien mangkir dilacak dan ditindak lanjuti
7. Monitoring terhadap pelaksanaan SPO bagi pengawas menelan obat
(PMO)
8. Memantau Kepatuhan melaksanakan SPO jejaring internal dan eksternal
9. Supervisi pelaksanaan kegiatan di Unit TB dots

MANAJER DATA:

1. Pencatatan dan pelaporan (pengisian formulir TB) serta ketersediaannya

tepat waktu.
2. Setiap pasien TB dicatat dengan pencatatan dan pelaporan tersendiri
termasuk laboratorium dan menggunakan formulir TB dari
01,02,03UPK,04,05,06,09,10)
3. Pencatatan pasien TB terkait dengan kasus rujukan dan kasus mangkir
4. Melakukan pelayanan di rawat jalan agar pasien TB mendapat
pelayanan sesuai prosedur
5. Memasukkan data Sift
6. Menghadiri pertemuan jejaring eksternal.

PELAYANAN MEDIS

1. Kepatuhan terhadap tatalaksana penegakan diagnosis dengan

menggunakan pemeriksaan mikroskopis.
2. Kepatuhan dokter menerapkan ISTC dan SPO dalam pengobatan TB
(standar diagnosis, terapi dan tanggung jawab kesehatan masyarakat)

INSTALASI RAWAT INAP

1. Melakukan penjaringan suspek TB di Rawat Inap

 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
Jalan Kolonel Sugiono No.13 Taman Pemalang 52361
Telp (0284)325318, Fax (0284) 325318
Email: rsi_al.ikhlaspemalang@yahoo.co.id

2. Monitoring terhadap keteraturan pasien TB dalam menelan obat di

ruangan
3. Pencatatan dan pelaporan pasien TB yang ada di ruangan untuk
diserahkan kepada pelaksana harian TB di Unit TB dots
4. Memonitor dan memastikan pelaksanaan pengobatan TB sesuai
prosedur
5. Memonitor pengambilan dahak pasien di ruangan sesuai prosedur
6. Memberikan pendidikan kesehatan pasien TB yang ada di ruangan

INSTALASI RAWAT JALAN

1. Melakukan penjaringan suspek TB di Rawat Jalan

2. Pencatatan dan pelaporan pasien TB yang ada di rawat jalan untuk
dilaporkan ke Unit TB dots
3. Melakukan Pendidikan kesehatan terhadap pasien TB di rawat jalan

LABORATORIUM

1. Melakukan perencanaan pengadaan reagensia

2. Melakukan pemeriksaan mikroskopis dahak pasien TB
3. Melakukan pencatatan dan pelaporan hasil pemeriksaan TB

FARMASI:

1. Menyediakan ketersediaan Obat OAT (obat anti tuberkulosis)

2. Melakukan perencanaan pengadaan obat anti tuberkulosis

Pemalang 1 Januari 2021

Direktur Rumah Sakit Islam Al-
Ikhlas Pemalang

Dr. Karisma Bimo Cahya

Nugroho
 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
Jalan Kolonel Sugiono No.13 Taman Pemalang 52361
Telp (0284)325318, Fax (0284) 325318
Email: rsi_al.ikhlaspemalang@yahoo.co.id