RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA

JL. Lintas Timur Unit II No. 1147

Banjar Agung Tulang Bawang Telp./Fax. (0726) 750248 Kode Pos 34682
email : mutiarabunda_rs@yahoo.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA

Nomor :

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM CODE BLUE RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA

DIREKTUR RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya memberikan pelayanan medis yang

optimal harus benar-benar memperhatikan mutu dan
kualitas pelayanan yang diberikan serta keamanan dan
keselamatan bagi pasien maupun bagi petugas
medisnya;
b. Bahwa perlu dilakukan pembentukan Tim Code Blue
Rumah Sakit yang bertanggung jawab terhadap
terlaksananya tata laksana pemberian pelayanan
kegawatdaruratan medis (airway-cardiac arrest) di
Rumah Sakit Mutiara Bunda;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf (a) dan (b), perlu dibentuk Tim
Code Blue Rumah Sakit yang ditetapkan dengan
Keputusan Direktur;

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit;
3. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Tentang
Praktek Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
19 Tahun 2016 Tentang Sistem Penanggulangan Gawat
Darurat Terpadu;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor : 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit;
6. PeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor
12 Tahun 2012 Tentang Akreditasi RumahSakit
7. Surat Keputusan Walikota Sibolga Nomor : 821.22-04
Tahun 2017 Tentang Pengangkatan Direktur RSU Dr.
Ferdinand Lumbantobing Sibolga;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA
TENTANG PEMBENTUKAN TIM CODE BLUE RUMAH SAKIT
MUTIARA BUNDA.

KESATU : Susunan Tim Code Blue Rumah Sakit Mutiara Bunda

sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Dengan diberlakukannya ketentuan pada diktum pertama,
maka yang bersangkutan mempunyai tugas dan tanggung
jawab untuk melaksanakan tugas Tim Code Blue Rumah
Sakit serta memberikan hasil laporannya langsung ke
Komite Medis Rumah Sakit Mutiara Bunda.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Banjar Agung

Pada tanggal :
Direktur Rumah Sakit Mutiara Bunda

dr. Herman Susilo.,Sp.B, M.Kes

Lampiran I Keputusan Direktur Rumah Sakit Mutiara Bunda
Nomor : / /RSU
Tanggal : 2018

SUSUNAN TIM CODE BLUE

RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA

Ketua : dr. Arwindy Almar.,Sp.PD

Wakil Ketua : Dr. Tri Tyas Ningrum
Tim Code Blue I : 1 Dokter Jaga
( SHIFT I ) 2 KARU IGD
3 KARU KEBIDANAN
4 KARU RUANG ANAK
5 KARU VIP
6 KARU BANGSAL

Tim Code Blue II : 1 Dokter Jaga

( SHIFT II ) 2 KATIM IGD
3 KATIM KEBIDANAN
4 KATIM RUANG ANAK
5 KATIM VIP
6 KATIM BANGSAL

Tim code Blue III : 1 Dokter Jaga

( SHIFT III ) 2 KATIM IGD
3 KATIM KEBIDANAN
4 KATIM RUANG ANAK
5 KATIM VIP
6 KATIM BANGSAL

Ditetapkan di : Banjar Agung

Pada tanggal :
Direktur Rumah Sakit Mutiara Bunda

dr. Herman Susilo.,Sp.B, M.Kes

Lampiran II
Nomor : / /RSU
Tanggal : 2017

URAIAN TUGAS TIM CODE BLUE

RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA

1. Ketua Tim
 Mengkoordinir segenap anggota
 Ketua Tim Code Blue adalah seorang dokter jaga yang bertugas
pada hari itu sebagai Leader Code Blue dalam melakukan tindakan
penatalaksanaan.
 Bekerjasama dengan diklat membuat pelatihan kegawatdaruratan
yang dibutuhkan oleh anggota

2. Wakil Ketua Tim

 Mengidentifikasi awal / triage pasien di ruangan
 Memimpin penanggulangan pasien saat terjadi kegawatdaruratan
 Memimpin tim dalam pelaksanaan RJP
 Menentukan sikap

3. Tim I, Tim II dan Tim III

 Tim I bertugas pada shift pagi dan Tim II bertugas pada sore dan
Tim III malam hari.
 Bersama dokter penanggungjawab medis mengidentifikasi/triage
pasien di ruang
 Membantu dokter penanggungjawab medis menangani pasien
gawat dan gawat darurat di ruang
 Memberikan bantuan hidup dasar kepada pasien gawat / gawat
darurat di ruang
 Melakukan resusitasi jantung paru kepada pasien gawat darurat
diruang perawatan
 Code Blue akan dikumandangkan ketika terdapat masalah henti
jantung dan napas yang mungkin menimpa pasien, pengunjung,
maupun staf.
 Perawat yang pertama kali menemukan melakukan kompresi (1
menit 100 kompresi) sampai tim code blue yang ditentukan datang
 Perawat 1 adalah seorang kepala perawat jaga/ Case manager
bertugas sebagai:

a. Penghubung konsultasi ke bagian lain jika diperlukan.

Misalnya dokter jaga atau dokter yang ditetapkan sebagai
leader tindakan penatalaksanaan sedang melakukan
tindakan kegawatan lain, kepala jaga menghubungi
 dokter di unit gawat darurat, jika memerlukan ICU/IMCU
segera menghubungi ruangan tersebut.
b. Membantu melakukan pengecekan alat & obat yang
diperlukan selama tindakan Code Blue.
c. Melaporkan kegiatan penatalaksanaan tim code blue
kepada instalasi pelayanan di tempatnya bekerja.
 Perawat 2 & Perawat 3 adalah perawat yang bertugas pada hari itu
dengan kualifikasi mahir BTCLS atau sejenisnya, yang akan
membantu dokter melakukan kompresi jantung dan pernafasan
buatan pada kegiatan penatalaksanaan code blue secara
bergantian.
 Perawat 4 adalah perawat alat & obat tindakan penatalaksanaan
code blue yang bertugas pada hari itu dan bertugas:
a. Mengecek peralatan dan obat resusitasi di troly emergency
b. Melaporkan kepada kepala jaga jika membutuhkan upaya
penyediaan obat/ alat yang tidak ada atau sudah terpakai.
 Petugas Satpam dan Cleaning service berkewajiban untuk
membantu mengamankan jalur evakuasi/ membuka akses jalan,
untuk mempermudah pemindahan pasien ke tempat yang aman
apabila diperlukan.

Ditetapkan di : Banjar Agung

Pada tanggal :
Direktur RS Mutiara Bunda

dr. Herman Susilo.,Sp.B, M.Kes