DIALYSIS MALNUTRITION SCORE (DMS)

Terkait Riwayat Medis

1. Perubahan Berat Badan (dalam 6 bulan terakhir)
1 2 3 4 5
Tidak ada Penurunan berat Penurunan berat Penurunan berat Penurunan berat
perubahan berat badan yang badan badan badan >15%
badan atau sedikit (minor) 5 – 10% 10 – 15%
penambahan <5%
2. Asupan Makanan
1 2 3 4 5
Tidak ada Sub – optioal solid Diet cair penuh Diet cair hipo Starvation
perubahan (supan diet atau moderate kalori
tidak menurun) overall

3. Gejala Gastrointestinal
1 2 3 4 5
Tidak ada gejala Mual Muntah Diare Anoreksia berat
GI
4. Kapasitas Fungsional (gangguan fungsional terkait gizi)
1 2 3 4 5
Tidak ada (terjadi Kesulitan aktivitas Kesulitan saat Aktivitas ringan Di tempat tidur
perbaikan) dengan ambulasi melakukan atau duduk
aktivitas normal
5. Komorbiditas
1 2 3 4 5
MDH <12 bulan MDH 1 – 2 tahun MDH 2 – 4 tahun MDH >4 tahun Multiple
dan sehat atau komorbiditas atau usia >75 atau komorbiditas komorbiditas yang
ringan tahun atau berat parah
komorbiditas
sedang
Pemeriksaan Fisik
5.1 Penurunan simpanan lemak atau kehilangan lemak subkutan (di bawah mata, trisep, bisep
dan dada)
1 2 3 4 5
Tidak ada (tidak Sedang Berat
berubah)
5.2 Tanda – tanda atrofi otot (pelipis, klavikula, skapula, rusuk, paha, lutut, dan interosseous
1 2 3 4 5
Tidak ada (tidak Sedang Berat
berubah)

Kesimpuan:
7 – 13 status gizi baik 14 – 23 malnutrisi ringan 24 – 35 malnutrisi berat
(normal) (severe malnutrition)

Ahli Gizi,

(.............................................................)