RUMAH SAKIT KARYA HUSADA No. RM : .........................................

(L/P)*
Jl. Ahmad Yani No. 98 Cikampek Nama : ............................................
Telp. ( 0264 ) 316188 - 316189 Tanggal lahir : .................................
Tempelkan label identitas pasien disini

MALNUTRITION INFLAMMATION SCORE (MIS) UNIT HEMODIALISA RM. HD 03

Tanggal : ....................................................... Jam : ......................................WIB
Diagnosa medis : ....................................................... e.c ............................................ ..................
SCORE
No KOMPONEN MIS
0 1 2 3

A. Riwayat Medis
Perubahan berat badan kering di akhir dialysis ≥ 1 kg
1 < 0,5 kg 0,5 – 1 kg ≥ 5%
(perubahan secara keseluruhan pada 3 - 6 bulan terakhir tapi< 5%
Nafsu makan Asupan diit Berkurangnyaas Starvasi karena
2 Asupan diit baik, asupan padat sub upan makan diit cair pun
tidakmenurun optimal padat dan cair tidak masuk
Gejala ringan Sering diare
Tidak ada gejala Kadang muntah
nafsu makan atau muntah
3 Gejala Gastrointestinal GI, nafsu atau gejala GI
buruk atau atau anoreksia
makan baik sedang
kadang mual berat
Kadang sulit Bed / chair-
Kapasitas
melakukan ridden atau
Kapasitas fungsional (hubungan nutrisi dengan gangguan fungsional Sulit melakukan
4 aktifitas dasar aktifitas fisik
fungsional) normal, merasa aktifitas mandiri
atau sering minimal sampai
sehat
merasa lelah tidak ada
Komorbiditas
Tanpa Komorbiditas Setiap
ringan, dalam
komorbiditasdal sedang, dalam komorbiditas
dialysis 1-4
5 Komorbitas, termasuk lama (tahun) dialysis am dialysis dialysis > 4 berat, multiple
tahun
selama 1 tahun tahun (including (2 or more
(excluding
terakhir one MMC*) MMC*)
MMC*)
B. Pemeriksaan Fisik

Berkurangnya cadangan lemak atau kehilangan lemak Tidak ada

6 Ringan Sedang Berat
subkutan (dibawah mata, trisep, bisep, dada) perubahan

Tanda kehilangan masa otot (kening, clavikula, scapula, Tidak ada

7 Ringan Sedang Berat
costae, kuadrisep, lutut, interoseous) perubahan

C. Ukuran Tubuh

8 Index masa tubuh (kg/m2) ≥ 20 18-19,9 16-17,99 < 16

D. Parameter Laboratorium

9 Albumin serum (g/dl) ≥4 3,5-3,9 3,0-3,4 < 3,0

10 TIBC ( Total Iron - Binding Capacit Serum) mg/dl** ≥ 250 200-249 150-199 < 150

Jumlah

Total
*MMC ( Major Comorbid Condition) termasuk CHF grade III atau IV, sesak nafas berat pada AIDS , CAD berat, COPD ringan sampai
parah. Dan keganasan yang metastasis atau setelah di kemoterapi.
**Peningkatan yang disarankan setara untuk transferin serum adalah:> 200 (0), 170-199 (1), 140-169 (2), dan <140 mg / dl (3)
Kesimpulan : tanpa malnutrisi total nilai < 6 , apabila malnutrisi nilai > 6, jika nilai = 6 lihat klinis pasien dan kesimpulan diambil
seobjektif mungkin.

Perawat yang mengkaji

(.............................................)
Tanda tangan dan nama jelas

RSKH Rev 00-2018