Form Nutritional Risk Score

No
1

Variabel
Nafsu Makan

Kemampuan untuk
Makan

Skor
0
2
3
0
1
2

Faktor stres

3
0
1

Persentil berat badan

2
3
0
1
2
3

Kesimpulan Skor:
Skor 0-3 : tidak beresiko malnutrisi
Skor 4-6 : artinya berisiko sedang
Skor >7 : menunjukkan risiko tinggi

Pengertian
nafsu makan baik
intake berkurang, sisa makanan lebih dari 1/2 porsi
tidak ada nafsu makan lebih dari 24 jam
tidak ada kesulitan makan, tidak diare atau muntah
ada masalah makan, sering muntah, diare ringan
butuh bantuan untuk makan, muntah sedang atau diare 1-2
kali sehari
tidak dapat makan secara oral, disfagia, muntah berat dan
atau diare >2kali sehari
tidak ada
pembedahan ringan atau infeksi
penyakit kronik, bedah mayor, inflamatory bowel disease
atau peyakit gastrointestinal
patah tulang, luka bakar, sepsis berat, penyakit malignancy
BB/TB sesuai standar
90-99% BB/TB
80-89% BB/TB
<79% BB/TB

Form Subjective Global Assessment (SGA)

Riwayat medis
Deskripsi
1. Berat badan/Perubahan
BB
BB biasanya (usual weight)
(kg)
BB awal masuk RS
BB biasanya (usual weight)
(kg)
Presentase kehilangan ((BB
biasanya -BB awal
masuk)/BB biasanya) x 100%

Jawaban

kg
kg
1. ( ) tidak ada, BB normal
2. ( ) tidak ada, tapi BB di bawah normal
3. ( ) ada perubahan, tapi BB belum normal
4. ( ) turun
1. ( ) < 5%
2. ( ) 5-10%
3. ( ) >10%

Skor SGA
A
B
C

A
B
B
C
A
B
C

2. Asupan Makanan
Ada perubahan?
Perubahan dan jumlah asupan

Lamanya dan derajat

perubahan asupan makanan

1. ( ) ya
2. ( ) tidak
1. ( ) asupan cukup dan tidak ada perubahan;
kalaupun ada, hanya sedikit dan/atau dalam
waktu singkat
2. ( ) asupan menurun, tapi tahap ringan
daripada sebelum sakit
3. ( ) asupan tidak cukup dan menurun tahap
berat daripada sebelumnya
1.
2.

( ) < 2 minggu, sedikit atau tanpa perubahan

( ) > 2 minggu, perubahan ringan sampai
sedang
3. ( ) tak bisa makan, perubahan drastic

A
B
C
A
B
C

Riwayat medis
Deskripsi

Skor SGA
A
B
C

Jawaban

3. Gejala
Gastrointestinal

Frekuensi

1. Anoreksia

1. ( ) ya
2. ( ) tidak

2. Mual

1. ( ) ya
2. ( ) tidak

3. Muntah

1. ( ) ya
2. ( ) tidak

4. Diare

1. ( ) ya
2. ( ) tidak

1. ( ) tidak pernah
2. ( ) tiap hari
3. ( ) 2-3x/mggu
4 ( )1-2x/mggu
1. ( ) tidak pernah
2. ( ) tiap hari
3. ( ) 2-3x/mggu
4 ( )1-2x/mggu
1. ( ) tidak pernah
2. ( ) tiap hari
3. ( ) 2-3x/mggu
4 ( )1-2x/mggu
1. ( ) tidak pernah
2. ( ) tiap hari
3. ( ) 2-3x/mggu
4 ( )1-2x/mggu

Lamanya
1. ( ) >2 mggu
2. ( ) <2 mggu
1. ( ) >2 mggu
2. ( ) <2 mggu
1. ( ) >2 mggu
2. ( ) <2 mggu
1. ( ) >2 mggu
2. ( ) <2 mggu

Keterangan:
jika ada beberapa gejala/tidak ada gejala, sebentar-sebentar
jika ada gejala, <2 minggu
jika lebih dari satu atau semua gejala setiap hari/teratur >2 minggu
4. Kapasitas Fungsional
Ada perubahan
1. ( ) ya
kekuatan/stamina
2. ( ) tidak ada perubahan (tetap)
tubuh?
1. ( ) meningkat
Bila ada perubahan:
2. ( ) menurun
1. ( ) aktifitas normal, tidak ada kelainan, kekuatan/stamina
tetap
Deskripsi keadaan
fungsi tubuh:
2. ( ) aktifitas ringan, mengalami hanya sedikit penurunan
(tahap ringan)
3. ( ) tanpa aktifitas/ di tempat tidur, penurunan
kekuatan/stamina tahap buruk

A
B
C

A
B
C

Riwayat medis
Deskripsi
5. Penyakit dan hubungannya dengan
kebutuhan gizi
Diagnosis utama
Diagnosis lainnya :
Secara umum, ada gangguan stres
metabolik?
Bila ada, kategorinya:
(stres metabolik akut)

Jawaban

1. ( ) ya
2. ( ) tidak
1. ( ) Rendah/sedang (misalnya: infeksi,
penyakit jantung kongestif)
2. ( ) Tinggi (mis. Ulcerative colitis
+diare, kanker)

Skor SGA
A
B
C

A
B
C

Pemeriksaan Fisik
Deskripsi
1. kehilangan lemak subcutan (trisep,
bisep)
4. Kehilangan massa otot (pelipis,
tulang selangka, scapula/tulang
belikat, tulang rusuk/iga, betis, lutut)
7. Edema
10. Ascites

Jawaban
1. ( ) tidak ada
2. ( ) beberapa tempat
3. ( ) semua tempat
1. ( ) tidak ada
2. ( ) beberapa tempat
3. ( ) semua tempat
1. ( ) tidak ada/sedikit
2. ( ) sedang
3. ( ) berat
1. ( ) tidak ada/sedikit
2. ( ) sedang
3. ( ) berat

Keseluruhan Skor SGA

A= gizi baik/normal (skor "A" pada >50% kategori atau
ada peningkatan signifikan)
B= gizi ringan-sedang (Tidak terindikasi jelas pada "A"
atau "C")
C= gizi buruk (Skor "C" pada >50% kategori, tandatanda fisik signifikan)

______________________

Skor SGA
A
B
C
A
B
C
A
B
C
A
B
C
A
B
C

Form MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)

A.

B.

G.

H.

I.

J.

K.

Skrining Gizi
Apakah terjadi penurunan asupan makan selama 3 bulan terakhir berkaitan dengan penurunan
nafsu makan, gangguan saluran cerna, kesulitan mengunyah atau kesulitan menelan?
0=penurunan nafsu makan tingkat berat
1=penuruna nafsu makan tingkat sedang
2=tidak kehilangan nafsu makan
Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir
0=penurunan berat badan > 3kg
1= penurunan berat badan tidak diketahui
2= penurunan berat badan antara 1 dan 3 kg
3=tidak terjadi penurunan berat badan
Mobilitas
0=hanya dapat di atas kasur atau kursi roda
1=dapat beranjak dari kursi/kasur, tetapi tidak mampu beraktifitas normal
2=mampu beraktifitas normal
Menderita penyakit psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulang terakhir
0=ya
2=tidak
Masalah neuropsikologis
0=dimensia tingkat berat atau depresi
1=dimensia tingkat sedang
2=tidak ada masalah psikologi
Body Mass Index
0=BMI<19
1=BMI 19 - <21
2=BMI 21- <23
3=BMI 23
Skor skrinig (subtotal maksimal 14 poin)
12-14 poin : status gizi normal
8-11 poin : beresiko malnutrisi
0-7 poin : Malnutrisi
Assesment Gizi
Hidup mandiri (tidak sedang dalam perawatan di rumah atau rumah sakit)
1=ya
0=tidak
Konsumsi > 3 resep obat dalam satu hari
0=ya
1=tidak
Ada luka tekan atau ulkus pada kulit
0=ya
1=tidak
Berapa kali pasien makan dalam sehari
0=1 kali
1=2 kali
3=3 kali
Konsumsi bahan makanan spesifik untuk asupa protein
- 1 porsi makanan sumber protein atau produk susu (susu, keju, yogurt) dalam sehari
(ya/tidak)
- 2 porsi kacang-kancagan atau telur dalam seminggu (ya/tidak)
- Daging, ikan atau unggas setiap hari (ya/tidak)
0=jika 0 atau 1 jawaban ya

L.

M.

N.

O.

P.

Q.

0,5=jika 2 jawaban ya
1= jika 3 jawaban ya
Konsumsi 2 porsi sayur atau buah setiap hari
0=tidak
1=ya
Berapa banyak cairan (air putih, jus, kopi, teh, susu) yang dikonsumsi sehari?
0=<3 cangkir
0.5=3-5 cangkir
1= >5 cangkir
Cara pemberian makan
0=tidak dapat makan tanpa bantuan orang lain
1=makan sendiri dengan beberapa kesulitan
2=makan sendiri tanpa kesulitan
Pandangan pada status gizi pribadi
0=menganggap dirinya mengalami malnutrisi
1=tidak pasti terhadap status gizinya
2=menganggap dirinya tidak mengalami masakah gizi
Jka dibandingkan dengan orang lain, pada tingkat umur yang sama, bagaimana pendapat pasien
terhadap status kesehatannya?
0=tidak cukup baik
0.5=tidak tahu
1=cukup baik
2=lebih baik
Lingkar lengan atas dalam cm
0=LILA <21
0.5= LILA21-22
1= LILA>22
Lingkar betis dalam cm
0=lingkar betis <31
1=lingkar betis 31
Skor Assesment Gizi (maksimal 16 poin) =.
Skor Skrining Gizi (maksimal 14 poin) =.
Skor Total (Assesment+skrining, maksimal 30 poin) =.
Skor indikator malnutrisi:
24-30 poin : status gizi normal
17-23,5 poin : beresiko malnutrisi
<17 poin :Malnutrisi

Tugas! STUDI KASUS

Kasus 1
Pria berusia 47 tahun dengan riwayat alkholisme berat, masuk kerumah sakit dengan dicurigai
ada kelainan pancreas. Ia menderita pankreatitis 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Kondisinya
baik sebelum masuk rumah sakit. Sejak itu ia menjadi tergantung pada cairan intravena. Ia telah
kehilangan 8% beratbadan biasanya dan terus menerus mengalami penurunan berat badan. Ia pun
diketahui menderita sakit perut dan mual. Pasien ini merasa agak lemah tapi masih mampu berjalan.
Tidak ada demam. Pada pemeriksaan fisik, ia tampak sehat dengan hanya penurunan sedikit lemak
subcutan pada bagian dada. Pada bahunya terdapat seperti memar pada daerah deltoid yang merupakan
tanda penurunan massa otot. Ada edema di daerah sacral dan pergelangan kaki. Tidak ada asites. Kaji
status gizi pasien dengan menggunakan form SGA!

Kasus 2
Pria berusia 52 tahu yang sebelumnya sehat, masuk rumah sakit untuk menjalani operasi colon
karena dicurigai karsinoma. Pasien datang kepelayan kesehatan karena perubahan kebiasaan usus. Ia
menderita diare. Ia telah kehilangan 8% dari berat abdan biasanya (usual) (70 kg) dalam periode 2
bulan sebelum masuk rumah sakit. Bagaimana pun berat badannya stabil dalam 2 bulan terakhir dan
bertaambah 2 kg dalam 2 minggu sebelum masuk rumah sakit setelah suplementasi gizi peroral. Ia
melaoprkan tidak ada gejala-gejala gastrointestinal lain yang signifikan, dan ia telah bekerja dengan
energy seperti biasanya setelah masuk rumah sakit. Walaupun asupan makanannya di bawa normal
pada beberapa bulan sebelumnya, tapi masih normal selama 2 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Untuk pemeriksaan fisik, tidak ada kehilangan jaringan subkutan, penurunan massa otot, edema,atau
asites. Kaji status gizi pasien dengan menggunakan form SGA!

Kasus 3
Pria beusia 52 tahun masuk ke rumah sakit untuk operasi karena dicurigai carcinoma
esophagus. Ia sehat dalam 4 bulan sebelum masuk rumah sakit. ! bulan kemudian dinyatakan
mengalami serangan dysphagia. Dysphagia ini semakin berat sampai ia tidak bisa menelan. Ia telah
kehilangan 12% berat badannya selam 4 bulan terakhir, dan terus menerus mengalami penurunan. Ia
dapat berjalan walaupun lemas namun kemudian tidak dapat lagi meneruskan beberapa aktifitas hariharinya. Tidak ada demam, mual,muntah ataupun diare. Pada pemeriksaan fisik, ia banyak kehilangan
massa otot. Terdapat penurunan massa otot yang nyata padadaerah deltoid dan quadriceps. Ada edema
di pergelangan kaki dan tidak ada asites. Kaji status gizi pasien dengan menggunakan form SGA!

Kasus 4
Seorang balita perempuan berusia 4 tahun, dengan berat badan 11, 2 kg, tinggi badan 80 cm,
berdasarkan BB/TB Growth Chart Standard WHO (2005) termasuk dalam 85 persentil. Masuk rumah
sakit dengan mual, muntah, diare, nafsu makan menurun. Selama 1 hari terakhir asupannya kurang dari
porsi makannya. Lakukan skrining gizi dengan form NRS pada pasien tersebut kemudian simpulkan
kondisinya!