PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK

Jln.Adyaksa - KM 3, Waikabubak, Provinsi Nusa Tenggara Timur
Telp./Fax (0387) 21701 email :rsudwkb@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK

NOMOR : RSUD.445/645/YANMED/SK/53.12/1/2018
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM CODE BLUE

PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya memberikan pelayanan medis yang

optimal harus benar-benar memperhatikan mutu dan kualitas
pelayanan yang diberikan serta keamanan dan keselamatan
bagi pasien maupun bagi petugas medisnya;
b. Bahwa perlu dilakukan pembentukan Tim Code Blue Rumah
Sakit yang bertanggung jawab terhadap terlaksananya tata
laksana pemberian pelayanan kegawatdaruratan medis
(airway-cardiac arrest) di Rumah Sakit Umum Daerah
Waikabubak
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf (a) dan (b), perlu dibentuk Tim Code Blue Rumah
Sakit yang ditetapkan dengan Keputusan Direktur;
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Mengingat :
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3637);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3637;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333 /Menkes /SK/XII/1999 Tentang Standar Pelayanan
 Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
69 Tahun 2014 tentang Kewajiban Rumah Sakit dan
Kewajiban Pasien;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55
Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam
Medis;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34
Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM.

DAERAH WAIKABUBAK TENTANG PEMBENTUKAN TIM
CODE BLUE RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK
KESATU : Susunan Tim Code Blue Rumah Sakit Umum Daerah
Waikabubak sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini.
KEDUA : Dengan diberlakukannya ketentuan pada diktum pertama,
maka yang bersangkutan mempunyai tugas dan tanggung
jawab untuk melaksanakan tugas Tim Code Blue Rumah
Sakit serta memberikan hasil laporannya langsung ke
Komite Medis Rumah Sakit Umum Daerah Waikabubak
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya keputusan
ini dibebankan pada dana BLUD Rumah Sakit Umum
Daerah Waikabubak.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Waikabubak
Pada tanggal : 16 Januari 2018
DIREKTUR RSUD WAIKABUBAK

dr. BARINGIN PASARIBU

PEMBINA TK. I - IV/b
NIP: 19770502 200501 1 015
LAMPIRAN I KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD WAIKABUBAK
NOMOR : RSUD.445/ /YANMED/SK/53.12/1/2018
TANGGAL : 16 JANUARI 2018
TENTANG : SUSUNAN TIM CODE BLUE DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH WAIKABUBAK

SUSUNAN TIM CODE BLUE RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH WAIKABUBAK

Penanggung Jawab Tim Code Blue : dr. Ida Bagus Pt Okta, Sp. An
Sekretaris Tim Code blue : dr. Timothy Osho
Ketua Tim Code blue : Dokter Umum

Tim Code Blue : Perawat IGD

Perawat ICU
Perawat Ruangan

Ditetapkan di : Waikabubak
Pada tanggal : 16 Januari 2018
DIREKTUR RSUD WAIKABUBAK

dr. BARINGIN PASARIBU

PEMBINA TK. I - IV/b
NIP: 19770502 200501 1 015
LAMPIRAN II KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD WAIKABUBAK
NOMOR : RSUD.445/ /YANMED/SK/53.12/1/2018
TANGGAL : 16 JANUARI 2018
TENTANG : URAIAN TUGAS TIM CODE BLUE DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH WAIKABUBAK

URAIAN TUGAS TIM CODE BLUE

1. Penanggung Jawab Tim Code blue

a. Mengkoordinir segenap anggota Tim Code blue
b. Bekerja sama dengan diklat membuat pelatihan kegawatdaruratan
yang dibutuhkan oleh anggota.
c. Bersama dengan sekretaris Tim Code blue membuat regulasi yang
dibutuhkan oleh Tim Code blue

2. Sekretaris Tim Code blue

a. Membantu mengkoordinir segenap anggota Tim Code blue
b. Membuat regulasi yang dibutuhkan oleh Tim Code blue
c. Membuat jadwal code blue setiap bulannya

3. Ketua Tim Code blue

a. Menjadi ketua tim saat resusitasi berlangsung dan mengkoordinir
Tim Code Blue
b. Memberikan instruksi kepada Tim Code Blue
c. Memantau kerja Tim Code Blue
d. Membantu kerja Tim Code Blue
e. Apabila diperlukan ketua Tim Code blue melakukan intubasi, dan
defibrillation.

4. Tim Code Blue

a. Perawat IGD berjumlah 1 (satu) orang membawa Trolly emergency
yang berada di IGD / VIP ke tempat yang mengaktifkan Code Blue.
Perawat IGD bertanggung jawab di obat-obatan, peralatan intubasi
, pemasangan jalur Intravena (IV) dan pencatatan obat-obatan dan
kondisi pasien.
b. Perawat ICU berjumlah 1 (satu) orang membawa
Defibrillator/Monitor yang berada di ICU ke tempat yang
mengaktifkan Code Blue. Perawat ICU bertanggung jawab di jalur
airway, pemasangan elektroda, dan defibrillator.
c. Perawat Ruangan yang mengaktifkan Code blue berjumlah 2 (dua)
orang melakukan pemeriksaan kesadaran, lalu mengaktikan
system code blue dengan menelepon ke 123, kemudian
 memberikan Bantuan Hidup Dasar (BHD) kepada pasien, sambil
menunggu tim Code Blue datang. Saat Tim Code Blue sudah
lengkap, maka 2 perawat ruangan akan bertugas di bagian pompa
jantung secara bergantian.
d. Tugas-tugas Tim Code Blue yang disebutkan di atas bersifat
fleksibel sesuai dengan kondisi di lapangan, dan saling melengkapi.

Ditetapkan di : Waikabubak
Pada tanggal : 16 Januari 2018
DIREKTUR RSUD WAIKABUBAK

dr. BARINGIN PASARIBU

PEMBINA TK. I - IV/b
NIP: 19770502 200501 1 015