Panduan Rujukan

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG

Jl. Kolonel Sugiono No.13 Taman Pemalang 52361
Telp (0284) 325318, (0284)322379
Email: rsi_al.ikhlaspemalang@yahoo.co.id
PERATURAN DIREKTUR
NOMOR : PER-DIR/RSI-AI/PML/XX/2022
TENTANG
PANDUAN RUJUKAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
DENGAN RAHMAT ALLAH SWT

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

pasien di Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang
khususnya untuk mendapatkan perawatan dan
pengobatan lebih lanjut ke sarana pelayanan yang
lebih lengkap, atau untuk memperoleh pelayanan
penunjang diagnostik yang lebih tepat, maka
dibutuhkan adanya panduan rujukan pasien di
Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang;
b. Sehubungan dengan poin, maka perlu ditetapkan
Peraturan Direktur tentang Panduan Rujukan
Pasien di Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009, tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Permenkes 290/2008, tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM AL-

IKHLAS PEMALANG TENTANG PANDUAN RUJUKAN
Telp (0284) 325318, (0284)322379
PASIEN DI RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS

PEMALANG;
KESATU : Memberlakukan panduan Rujukan pasien di Rumah
Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang;
KEDUA : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila terdapat kekeliruan dalam Peraturan ini akan
diadakan pembetulan seperlunya;
Ditetapkan di : Pemalang
pada tanggal :
Direktur Rumah Sakit Islam
Al-Ikhlas Pemalang,
dr. Kharisma Bimo Cahya Nugroho

Telp (0284) 325318, (0284)322379
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR TENTANG
PANDUAN RUJUKAN PASIEN DI
RUMAH SAKIT ISLAM AL IKHLAS
PEMALANG

DI RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Rumah sakit merupakan salah satu dari sarana kesehatan yang
menjadi rujukan pelayanan kesehatan dengan fungsi utama
menyelenggarakan upaya kesehatan yang bersifat penyembuhan dan
pemulihan bagi pasien serta sarana pendidikan dan penelitian bagi tenaga
kesehatan. Upaya kesehatan diselenggarakan dengan pendekatan
pemeliharaan, peningkatan kesehatan (promotif), pencegahan penyakit
(preventif) penyembuhan penyakit (kuratif), dan pemulihan kesehatan
(rehabilitatif), yang dilaksanakan secara menyeluruh, terpadu dan
berkesinambungan (Siregar dan Amalia, 2004).
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 72 Tahun 2016,
Rumah Sakit adalah institusi kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat, sedangkan menurut Undang-
undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009, Rumah Sakit adalah
institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan karakteristik
tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan
kesehatan, kemajuan teknologi, dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat
yang harus tetap mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan
terjangkau oleh masyarakat agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-
tingginya.
Sekarang ini rumah sakit adalah suatu lembaga komunitas yang
merupakan instrument masyarakat yang merupakan titik fokus untuk
mengkoordinasi dan menghantarkan pelayanan pasien pada
Telp (0284) 325318, (0284)322379
komunitasnya. Atas dasar tersebut maka rumah sakit dapat dipandang

sebagai suatu struktur terorganisasi yang menggabungkan bersama-sama
semua profesi kesehatan, Fasilitas diagnostik dan terapi, alat dan
perbekalan serta fasilitas fisik ke dalam suatu sistemterkoordinasi untuk
penghantaran pelayanan kesehatan bagi masyarakat (Siregar dan Amalia,
2004)
Telp (0284) 325318, (0284)322379
BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang merupakan rumah sakit tipe

D. Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang terletak di Jl. Kolonel Sugiono
No. 13 Kecamatan Taman Kabupaten Pemalang milik gagasan tokoh
masyarakat, alim ulama Kabupaten Pemalang (Dana bazis Pemalang) yang
didirikan oleh Bupati Pemalang yaitu Drs.H.Soewartono pada tahun 1995.
Berdiri pada tanggal 1 Januari 1996.
Berikut adalah pendiri Rumah Sakit Al – Ikhlas Pemalang :
1. Drs.H.Soewartono (Bupati Pemalang)
2. Drs.H.Laswadi (Ketua DPRD Pemalang)
3. H.Achmad Thosir (Wakil Ketua Bazis)
4. KH.Mudhofar (Wakil Ketua Bazis)
Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, Rumah Sakit Islam Al-
Ikhlas Pemalang memberikan Pelayanan:
1. Layanan Rawat Jalan;
2. Pelayanan Gawat Darurat;
3. Pelayanan Intensive Care
4. Pelayanan Rawat Inap terdiri VIP, kelas I, II dan III;
5. Pelayanan Penunjang Medis (Laboratorium, Radiologi, Instalasi
Farmasi, Instalasi Gizi);
6. Pelayanan Kesehatan Khusus (Pelayanan Hemodialisa);
7. Pelayanan Bedah.
Telp (0284) 325318, (0284)322379
BAB III
VISI, MISI, TUJUAN RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
Visi dan Misi Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang

1) Visi
Terwujudnya pelayanan kesehatan yang paripurna dan islam.
2) Misi
a. Mengembangkan pelayanan rumah sakit dengan menyediakan sarana
prasarana yang sesuai standar rumah sakit
b. Meningkatkan kualitas mutu pelayanan rumah sakit dengan
mengedepankan patient safety
c. Memberikan pelayanan yang ramah, nyaman dan islami
d. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia yang profesional di
bidangnya
e. Mengembangkan dan menyempurnakan sistem manajemen rumah sakit
sesuai dengan peraturan perundangan-undnagan yang berlaku
3) Tujuan
Untuk mewujudkan amanat umat Islam dalam menyantuni, membantu
dan meringankan beban penderitaan fakir miskin dalam bentuk
memberikan pelayanan dan perawatan kesehatan dengan penuh rasa
kasih dan sayang.
4) Nilai
Pelayanan kesehatan yang Profesional
5) Moto
a. Melayani & merawat dengan semangat islami.
b. Masyarakat puas kami bangga.
Telp (0284) 325318, (0284)322379
BAB IV
TATA LAKSANA
A. Definisi
Rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab atas masalah
kesehatan masyarakat dan kasus-kasus penyakit yang dilakukan secara timbal
balik secara vertikal maupun horizontal meliputi sarana, rujukan teknologi,
rujukan tenaga ahli, rujukan operasional, rujukan kasus, rujukan ilmu
pengetahuan dan rujukan bahan pemeriksaan laboratorium (Permenkes
922/2008).
Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan
pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggungjawab
pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal.
Pelimpahan wewenang dalam sistem rujukan dibagi menjadi:
1. Interval referral, pelimpahan wewenang dan tanggung jawab penderita
sepenuhnya kepada dokter konsultan untuk jangka waktu tertentu, dan
selama jangka waktu tersebut dokter tsb tidak ikut menanganinya
2. Collateral referral, menyerahkan wewenang dan tanggungjawab
penanganan penderita hanya untuk satu masalah kedokteran khusus saja
3. Cross referral, menyerahkan wewenang dan tanggungjawab penanganan
penderita sepenuhnya kepada dokter lain untuk selamanya
4. Split referral, menyerahkan wewenang dan tanggungjawab penanganan
penderita sepenuhnya kepada beberapa dokter konsultan, dan selama
jangka waktu pelimpahan wewenang dan tanggungjawab tersebut dokter
pemberi rujukan tidak ikut campur.
B. Sistem Informasi Rujukan

Informasi kegiatan rujukan pasien dibuat oleh petugas kesehatan pengirim
dan dicatat dalam surat rujukan pasien yang dikirimkan kedokter tujuan
rujukan, yang berisikan antara lain : nomor surat, tanggal dan jam pengiriman,
status pasien BPJS, umum tujuan rujukan penerima,nama dan identitas pasien,
resume hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosis, tindakan dan obat yang
telah diberikan, termasuk pemeriksaan penunjang, kemajuan pengobatan dan
keterangan tambahan yang dipandang perlu.
Telp (0284) 325318, (0284)322379
Informasi balasan rujukan dibuat oleh dokter yang telah menerima pasien
rujukan dan setelah selesai merawat pasien tersebut mencatat informasi balasan
rujukan di surat balasan rujukan yang dikirimkan kepada pengirim pasien
rujukan, yang berisikan antara lain: nomor surat, tanggal, status pasien BPJS,
umum, tujuan rujukan penerima, nama dan identitas pasien,hasil diagnosa
setelah dirawat, kondisi pasien saat keluar dari perawatandan follow up yang
dianjurkan kepada pihak pengirim pasien.
Informasi pengiriman spesimen dibuat oleh pihak pengirim dengan mengisi
Surat Rujukan Spesimen, yang berisikan antara lain : nomor surat, tanggal,
status pasien BPJS, umum, tujuan rujukan penerima, jenis/ bahan spesimen
dan nomor spesimen yang dikirim, tanggal pengambilan spesimen, jenis
pemeriksaan yang diminta, nama dan identitas pasien asal spesimen dan
diagnosis klinis.
Informasi balasan hasil pemeriksaan bahan / spesimen yang dirujuk dibuat
oleh pihak laboratorium penerima dan segera disampaikan pada pihak pengirim
dengan menggunakan format yang berlaku di laboratorium yang bersangkutan.
C. Ruang Lingkup
1. Kegiatan Yang Tercakup Dalam Sistem Rujukan
a. Pengiriman pasien
Pengiriman pasien rujukan harus dilaksanakan sedini mungkin untuk
perawatan dan pengobatan lebih lanjut ke sarana pelayanan yang lebih
lengkap.Unit pelayanan kesehatan yang menerima rujukan harus merujuk
kembali pasien ke sarana kesehatan yang mengirim, untuk mendapatkan
pengawasan pengobatan dan perawatan termasuk rehabilitasi selanjutnya.
b. Pengiriman spesimen atau penunjang diagnostik lainnya
1) Pemeriksaan
Bahan Spesimen atau penunjang diagnostik lainnya yang
dirujuk,dikirimkan ke laboratorium atau fasilitas penunjang diagnostic
rujukan guna mendapat pemeriksaan laboratorium atau fasilitas
penunjang diagnostik yang tepat
2) Pemeriksaan Konfirmasi
Sebagian Spesimen yang telah di periksa di laboratorium
Puskesmas,Rumah Sakit atau laboratorium lainnya boleh dikonfirmasi
ke laboratorium yang lebih mampu untuk divalidasi hasil pemeriksaan
pertama.
Telp (0284) 325318, (0284)322379
2. Jenis-jenis rujukan (menurut lingkup pelayanan)

a. Rujukan Medik
adalah rujukan pelayanan yang terutama meliputi upaya penyembuhan
(kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif). Misalnya, merujuk pasien
puskesmas dengan penyakit kronis (jantung koroner, hipertensi,
diabetes mellitus) ke rumah sakit umum daerah.
b. Transfer Of Patient
Penatalaksanaan pasien dari strata pelayanan kesehatan yang kurang
mampu ke strata pelayanan kesehatan yang lebih sempurna atau
sebaliknya untuk pelayanan tindak lanjut
c. Transfer Of Specimen
Pengiriman bahan pemeriksaan bahan laboratorium dari strata
pelayanan kesehatan yang kurang mampu ke strata yang lebih mampu
atau sebaliknya, untuk tindak lanjut.
d. Transfer Of Knowledge/ personel
Pengiriman dokter/ tenaga kesehatan yang lebih ahli dari strata
pelayanan kesehatan yang lebih mampu ke strata pelayanan kesehatan
yang kurang mampu untuk bimbingan dan diskusi atau sebaliknya,
untuk mengikuti pendidikan dan pelatihan.
3. Rujukan Kesehatan
Adalah rujukan pelayanan yang umumnya berkaitan dengan upaya
peningkatan promosi kesehatan (promotif) dan pencegahan (preventif).
Contohnya, Survey epidemiologi dan pemberantasan penyakit atas kejadian
luar biasa atau berjangkitnya penyakit menular, pemberian pangan atas
terjadinya kelaparan di suatu wilayah, pemberian makanan, tempat tinggal
dan obat-obatan untuk pengungsi atas terjadinya bencana alam.
Rujukan dapat dilakukan secara vertikal dan horizontal. Rujukan
vertikal merupakan rujukan antar pelayanan kesehatan yang berbeda
tingkatan. Rujukan horizontal rujukan antar pelayanan kesehatan dalam
satu tingkatan. Rujukan vertikal dapat dilakukan dari tingkatan pelayanan
yang lebih rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih tinggi atau
sebaliknya. Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih tinggi ke
tingkatan pelayanan yang lebih rendah dilakukan apabila:
Telp (0284) 325318, (0284)322379
a. Permasalahan kesehatan pasien dapat ditangani oleh

tingkatanPelayanan kesehatan yang lebih rendah sesuai dengan
kompetensi dankewenangannya;
b. Kompetensi dan kewenangan pelayanan tingkat pertama atau kedualebih
baik dalam menangani pasien tersebut;
c. Pasien membutuhkan pelayanan lanjutan yang dapat ditangani
olehtingkatan pelayanan kesehatan yang lebih rendah dan untuk alasan
kemudahan, efisiensi dan pelayanan jangka panjang; dan/atau
d. Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan
kebutuhan pasien karena keterbatasan sarana, prasarana,
peralatandan/atau ketenagaan.
Rujukan horizontal dilakukan apabila perujuk tidak dapat

memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena
keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan yang sifatnya
sementara atau menetap. Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang
lebih rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih tinggi dilakukan apabila:
a. Pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau
subspesialistik;
b. Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai
dengankebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan
dan/atau ketenagaan.
4. Persiapan sebelum rujukan

Persiapan yang harus dilakukan sebelum merujuk adalah :
a. Melakukan pertolongan pertama dan atau tindakan stabilitas kondisi
pasien sesuai indikasi medis serta sesuai dengan kemampuan untuk
tujuan keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan
b. Persiapan tenaga kesehatan, pastikanpasien dan keluarga didampingi
oleh minimal dua tenaga kesehatan (dokter dan atau perawat) yang
berkompeten
c. Persiapan keluarga, beritahu keluarga pasien tentang konidis terkahir
pasien, serta alas an mengapaa perlu dirujuk. Anggota keluarga yang
lain harus ikut mengantar pasien ke tempat rujukan.
Telp (0284) 325318, (0284)322379
d. Persiapan surat, beri surat pengantar ke tempat rujukan, berisi identitas

pasien, alas an rujukan, tindakan dan obat-obatan yang telah diberikan
pada pasien.
e. Persiapan alat, bawa perlengkapan alat dan bahan yang diperlukan.
f. Persiapan obat, membawa obat-obatan esensial yang diperlukan selama
perjalanan merujuk.
g. Persiapan kendaraan, persiapan kendaraan yang cukup baik, yang
memungkinkan pasien berada dalam konidis yang nyaman dan dapat
mencapai tempat rujukan secepatnya. Kelengkapan ambulance, alat dan
bahan yang diperlukan.
h. Persiapan biaya, ingatkan keluarga untuk membawa uang dalam jumlah
cukup untuk membeli obat-obatan dan bahan kesehatan yang
diperlukan ditempat rujukan
i. Persiapan donor darah, siapkan kantung darah sesuai golongan darah
pasien atau calon pendonor darah dari keluarga yang berjaga-jaga dari
kemungkinan kasus yang memerlukan donor darah.
4. Surat pengantar rujukan sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaanpenunjang) yang telah dilakukan;
c. Diagnosis kerja;
d. Terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
e. Tujuan rujukan; dan
f. Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan.
5. Kewajiban Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pengirim Rujukan:

a. Memberi penjelasan kepada pasien atau keluarganya bahwa karena
alasan medis pasien harus dirujuk, atau karena ketiadaan tempat tidur
pasien harus dirujuk;
b. Melaksanakan konfirmasi dan memastikan kesiapan fasilitas pelayanan
kesehatan yang dituju sebelum merujuk;
c. Membuat surat rujukan dengan melampirkan hasil diagnosis pasien dan
resume catatan medis;
d. Mencatat pada register dan membuat laporan rujukan
Telp (0284) 325318, (0284)322379
e. Sebelum dikirim, keadaan umum pasien sudah distabilkan lebih dahulu

dan stabilitas pasiendipertahankan selama dalam perjalanan;
f. Pasien harus didampingi oleh tenaga kesehatan yang mengetahui
keadaan umum pasien dan mampu menjaga stabilitas pasiensampai
pasien tiba di tempat rujukan;
g. Tenaga Kesehatan yang mendampingi pasien menyerahkan surat
rujukan kepada pihak yang berwenang di fasilitas pelayanan kesehatan
(PPK 2 dan PPK 3) tempat rujukan.
h. Surat rujukan pertama harus dari fasilitas pelayanan kesehatan dasar
(PPK 1) kecuali dalam keadaan darurat;
i. Ketentuan-ketentuan yang ada pada BPJS tetap berlaku
6. Kewajiban Sarana Pelayanan Kesehatan Yang Menerima Rujukan :

a. Menerima surat rujukan danmembuat tanda terima pasien;
b. Mencatat kasus rujukan dan membuat laporan penerimaan rujukan
c. Membuat diagnosis dan melaksanakan tindakan medis yang diperlukan,
serta melaksanakan perawatan;
d. Melaksanakan catatan medik sesuai dengan ketentuan;
e. Memberikan informasi medis kepada sarana pelayanan pengirim
rujukan;
f. Membuat surat rujukan ke sarana pelayanan kesehatan yang lebih
tinggi, apabila kondisi pasien tidak dapat diatasi, dan mengirim
tembusannya kepada sarana pelayanan kesehatan pengirim pertama;
g. Membuat rujukan balik ke PPK 2 atau PPK 1 untuk menindaklanjuti
perawatan selanjutnya yang tidak memerlukan pelayanan medis
spesialistik atau subspesialistik setelah kondisi pasien stabil.
Telp (0284) 325318, (0284)322379
BAB V
TATA LAKSANA
A. Merujuk dan Menerima Rujukan Pasien

Pasien yang akan dirujuk harus sudah diperiksa dan layak untuk
dirujuk. Adapun kriteria pasien yang dirujuk adalah bila memenuhi salah
satu dari:
1. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi.
2. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis
ternyatatidak mampu diatasi.
3. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap,
tetapipemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan.
4. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan
pemeriksaan,pengobatan dan perawatan di sarana kesehatan yang lebih
mampu.
Dalam prosedur merujuk dan menerima rujukan pasien ada dua
pihakyang terlibat yaitu pihak yang merujuk dan pihak yang menerima
rujukandengan rincian beberapa prosedur sebagai berikut :
1. Prosedur Standar Merujuk Pasien
1) Prosedur Klinis:
1) Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang medik untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa
banding.
2) Memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus berdasarkan
Standar Prosedur Operasional (SPO).
3) Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan.
4) Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas Medis
/Paramedis yang kompeten dibidangnya dan mengetahui
kondisipasien.
5) Apabila pasien diantar dengan kendaraan Puskesmas keliling
atauambulans, agar petugas dan kendaraan tetap menunggu
pasiendi IGD tujuan sampai ada kepastian pasien tersebut mendapat
pelayanan dan kesimpulan dirawat inap atau rawat jalan.
2) Prosedur Administratif:
Telp (0284) 325318, (0284)322379
1) Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.

2) Membuat catatan rekam medis pasien.
3) Memberikan Informed Consernt (persetujuan/penolakan rujukan)
4) Membuat surat rujukan pasien rangkap 2. Lembar pertama dikirim
ke tempat rujukan bersama pasien yangbersakutan. Lembar kedua
disimpan sebagai arsip.
5) Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien.
6) Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin
komunikasi dengan tempat tujuan rujukan.
7) Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan
administrasi yang bersangkutan.
3) Pendampingan Pasien Selama Transfer/rujukan
Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu
dimonitor,adapun proses tersebut adalah :
1. Pasien dengan sakit berat/kritis harus didampingi oleh minimal 2
orang tenaga medis.
2. Kebutuhan akan jumlah tenaga medis/petugas yang mendampingi
pasien bergantung pada kondisi / situasi klinis dari tiap kasus
(tingkat / derajat beratnya penyakit / kondisi pasien).
3. Sebelum melakukan transfer, petugas yang mendampingi harus
paham dan mengerti akan kondisi pasien dan aspek-aspek lainnya
yang berkaitan dengan proses transfer.
4. Berikut ini adalah pasien-pasien yang tidak memerlukan dampingan
dari ruangan selama proses transfer/rujukan antar-rumah sakit
berlangsung.
a) Pasien yang dapat mempertahankan patensi jalan napasnya
dengan baik dan tidak membutuhkan bantuan ventilator /
oksigenasi
b) Pasien dengan perintah ‘Do Not Resuscitate’ (DNR)
5. perlu atau tidaknya dilakukan transfer berdasarkan tingkat / derajat
kebutuhan perawatan pasien kritis. (keputusan harus dibuat oleh
dokter ruangan)
a) Derajat 0: Pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan
ruang rawat biasa di unit/ rumah sakit yang dituju; biasanya
Telp (0284) 325318, (0284)322379
tidak perlu didampingi oleh dokter, perawat, atau paramedis

(selama transfer).
b) Derajat 1: Pasien dengan risiko perburukan kondisi, atau pasien
yang sebelumnya menjalani perawatan di Intensif Care Unit (ICU);
di mana membutuhkan perawatan di ruang rawat biasa dengan
saran dan dukungan tambahan dari tim perawatan kritis; dapat
didampingi oleh perawat, petugas ambulan, dan atau dokter
(selama transfer).
c) Derajat 2: Pasien yang membutuhkan observasi / intervensi lebih
ketat, termasuk penanganan kegagalan satu sistem organ atau
perawatan pasca-operasi, dan pasien yang sebelumnya dirawat di
HCU; harus didampingi oleh petugas yang kompeten, terlatih, dan
berpengalaman (biasanya dokter dan perawat / paramedis
lainnya).
d) Derajat 3: 6 Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan
lanjut (advanced respiratory support) atau bantuan pernapasan
dasar (basic respiratory support) dengan dukungan / bantuan
pada minimal 2 sistem organ, termasuk pasien-pasien yang
membutuhkan penanganan kegagalan multi-organ; harus
didampingi oleh petugas yang kompeten, terlatih, dan
berpengalaman (biasanya dokter anestesi dan perawat ruang
intensif / UGD atau paramedis lainnya).
6. Petugas yang mendampingi pada saat transfer/merujuk adalah
petugas yang berjaga saat itu.
7. Petugas yang mendampingi harus membawa telepon genggam
selama transfer berlangsung yang berisi nomor telphon Rumah
Sakit Islam Al Ikhlas Pemalang dan rumah sakit tujuan.
8. Keselamatan adalah parameter yang penting selama proses transfer
a. Pemantauan obat-obatan dan peralatan selama transfer pasien
kritis Pasien dengan kebutuhan perawatan kritis memerlukan
pemantauan selama proses transfer.
b. Standar pelayanan dan pemantauan pasien selama transfer
setidaknya harus sebaik pelayanan di Rumah Sakit Islam Al
Ikhlas Pemalang / RS tujuan.
Telp (0284) 325318, (0284)322379
9. Peralatan pemantauan harus tersedia dan berfungsi dengan baik

sebelum transfer dilakukan. Standar minimal untuk transfer pasien
antara lain:
a. Kehadiran petugas yang kompeten secara kontinu selama

transfer
b. Pemantauan tekanan darah
c. Saturasi oksigen (oksimetri)
d. Terpasangnya jalur intravena
e. Mempertahankan dan mengamankan jalan napas
f. Tabung oksigen
10. Pemantauan temperatur pasien secara terus-menerus (untuk

mencegah terjadinya hipotermia atau hipertermia)
11. dealnya, semua pasien derajat 3 harus dipantau pengukuran

tekanan darah secara invasif selama transfer (wajib pada pasien
dengan cedera otak akut; pasien dengan tekanan darah tidak
stabil atau berpotensi menjadi tidak stabil).
AKP 5.5.1
12. Perawat/bidan mentantransfer yang terlibat harus memastikan

pasein diterima di RS Rujukan dapat memenuhi kebutuhan
pasein dan memastikan ketersediaan obat-obatan yang
diperlukan dan sesuai kebutuhan.
13. Hindari penggunaan tiang dengan selang infus yang terlalu

banyak agar akses terhadap pasien tidak terhalang dan stabilitas
brankar terjaga dengan baik.
14. Penggunaan tabung oksigen tambahan harus aman dan

terpasang dengan baik.
15. Monitor yang portabel harus mempunyai layar yang jernih dan
terang dan dapat memperlihatkan elektrokardiogram (EKG).
Telp (0284) 325318, (0284)322379
16. Semua peralatan harus terstandarisasi sehingga terwujudnya

suatu proses transfer yang lancar dan tidak adanya penundaan
dalam pemberian terapi / obat-obatan.
17. Pasien harus dipantau secara terus-menerus selama transfer dan

dicatat di lembar monitoring pasien dalam ambulan.
2. Prosedur Standar Menerima Rujukan Pasien.
a. Prosedur Klinis:
1) Segera menerima dan melakukan stabilisasi pasien rujukan
sesuaiStandar Prosedur Operasional (SPO).
2) Setelah stabil, meneruskan pasien ke ruang perawatan elektif untuk
perawatan selanjutnya atau meneruskan ke sarana kesehatan
yanglebih mampu untuk dirujuk lanjut.
3) Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien.
b. Prosedur Administratif:
1) Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasienyang
telah diterima untuk ditempelkan di kartu status pasien.
2) Apabila pasien tersebut dapat diterima kemudian membuat
tandaterima pasien sesuai aturan masing-masing sarana.
3) Mengisi hasil pemeriksaan dan pengobatan serta perawatan pada
kartu catatan medis dan diteruskan ke tempat perawatan
selanjutnya sesuai kondisi pasien.
4) Membuat informed consent (persetujuan tindakan, persetujuanrawat
inap atau pulang paksa).
5) Segera memberikan informasi tentang keputusan
tindakan/perawatan yang akan dilakukan kepada petugas/keluarga
pasienyang mengantar.
6) Apabila tidak sanggup menangani (sesuai perlengkapan
Puskesmas/Rumah sakit yang bersangkutan), maka harus merujuk
ke Rumah sakit yang lebihmampu dengan membuat surat rujukan
pasien rangkap 2 kemudian surat rujukan yang asli dibawa bersama
pasien, prosedur selanjutnya sama seperti merujuk pasien.
7) Mencatat identitas pasien di buku register yg ditentukan.
Telp (0284) 325318, (0284)322379
3. Prosedur Standar Membalas Rujukan Pasien

a. Prosedur Klinis:
1) Rumah Sakit atau Puskesmas yang menerima rujukan pasien wajib
mengembalikan pasien ke Rumah
Sakit/Puskesmas/Polindes/Poskesdes pengirim setelah dilakukan
proses antara lain:
a) Sesudah pemeriksaan medis, diobati dan dirawat tetapi
penyembuhan selanjutnya perlu di follow up oleh Rumah
Sakit/Puskesmas/Polindes/Poskesdes pengirim.
b) Sesudah pemeriksaan medis, diselesaikan tindakan kegawatan
klinis, tetapi pengobatan dan perawatan selanjutnya dapat
dilakukandi Rumah Sakit/Puskesmas/Polindes/Poskesdes
pengirim.
2) Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosa bahwa kondisi
pasien sudah memungkinkan untuk keluar dari perawatan Rumah
Sakit/Puskesmas tersebut dalam keadaan:
a) Sehat atau Sembuh.
b) Sudah ada kemajuan klinis dan boleh rawat jalan.
c) Belum ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ke tempat lain.
d) Pasien sudah meninggal.
3) Rumah Sakit/Puskesmas yang menerima rujukan pasien harus
memberikan laporan/informasi medis/balasan rujukan kepada
Rumah Sakit/Puskesmas/Polindes/Poskesdes pengirim pasien
mengenai kondisi klinis terahir pasien apabila pasien keluar dari
Rumah Sakit/Puskesmas.
1) Rumah Sakit/Puskesmas yang merawat pasien berkewajiban
memberi surat balasan rujukan untuk setiap pasien rujukan yang
pernah diterimanya kepada Rumah
Sakit/Puskesmas/Polindes/Poskesdes yang mengirim pasien yang
bersangkutan.
2) Surat balasan rujukan boleh dititip melalui keluarga pasien yang
bersangkutan dan untuk memastikan informasi balik
tersebutditerima petugas kesehatan yang dituju, dianjurkan
Telp (0284) 325318, (0284)322379
berkabar lagi melalui sarana komunikasi yang memungkinkan

seperti telepon,handphone, faksimili dan sebagainya.
4.Prosedur Standar Menerima Balasan Rujukan Pasien

a. Prosedur Klinis:
1) Melakukan kunjungan rumah pasien dan melakukan
pemeriksaanfisik.
2) Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh
RumahSakit/Puskesmas yang terakhir merawat pasien tersebut.
3) Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakatdan
memantau (follow up) kondisi klinis pasien sampai sembuh.
1) Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebutdi
buku register pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam
medis pasien yang bersangkutan dan memberi tandatanggal/jam
telah ditindaklanjuti.
2) Segera memberi kabar kepada dokter pengirim bahwa surat balasan
rujukan telah diterima.
5. Merujuk dan Menerima Rujukan Specimen dan Penunjang Diagnostik

Lainnya
Pemeriksaan Spesimen dan Penunjang Diagnostik lainnya dapat
dirujukapabila pemeriksaannya memerlukan peralatan medik/tehnik
pemeriksaan laboratorium dan penunjang diagnostik yang lebih
lengkap.Spesimendapat dikirim dan diperiksa tanpa disertai pasien yang
bersangkutan.Rumah sakit atau unit kesehatan yang menerima rujukan
specimen tersebut harus mengirimkan laporan hasil pemeriksaan
spesimen yang telah diperiksanya.
6. Prosedur Standar Pengiriman Rujukan Spesimen dan

PenunjangDiagnostik Lainnya
a. Prosedur Klinis:
1) Menyiapkan pasien/spesimen untuk pemeriksaan lanjutan.
2) Untuk spesimen, perlu dikemas sesuai dengan kondisi bahan
yangakan dikirim dengan memperhatikan aspek sterilitas,
Telp (0284) 325318, (0284)322379
kontaminasipenularan penyakit, keselamatan pasien dan orang lain

sertakelayakan untuk jenis pemeriksaan yang diinginkan.
3) Memastikan bahwa pasien/spesimen yang dikirim tersebut
sudahsesuai dengan kondisi yang diinginkan dan identitas yang jelas.
1) Mengisi format dan surat rujukan spesimen/penunjang diagnostic
lainnya secara cermat dan jelastermasuk nomor surat dan status
BPJS, informasi jenis spesimen/penunjang diagnostic lainnya
pemeriksaan yang diinginkan, identitas pasien dandiagnosa
sementara serta identitas pengirim.
2) Mencacat informasi yang diperlukan di buku register yang
telahditentukan masing-masing intansinya.
3) Mengirim surat rujukan spesimen/penunjang diagnostik lainya
kealamat tujuan dan lembar kedua disimpan sebagai arsip.
4) Mencari informasi perkiraan balasan hasil rujukan
spesimen/penunjang diagnostik lainnya tersebut.
7. Prosedur Standar Menerima Rujukan Spesimen dan Penunjang

Diagnostik Lainnya
a. Prosedur Klinis
1) Menerima dan memeriksa spesimen/penunjang diagnostic lainnya
sesuai dengan kondisi pasien/bahan yang diterimadengan
memperhatikan aspek : sterilisasi, kontaminasi penularanpenyakit,
keselamatan pasien, orang lain dan kelayakan untukpemeriksaan.
2) Memastikan bahwa spesimen yang diterima tersebut layak
untukdiperiksa sesuai dengan permintaan yang diinginkan
3) Mengerjakan pemeriksaan laboratoris atau patologis danpenunjang
diagnostik lainnya dengan mutu standar dan sesuaidengan jenis dan
cara pemeriksaan yang diminta oleh pengirim.
b. Prosedur Administratif
1) Meneliti isi surat rujukan spesimen dan penunjang diagnostic lainnya
yang diterima secara cermat dan jelas termasuk nomor surat dan
status BPJS, informasi pemeriksaan yang diinginkan, identitas
pasien dandiagnosa sementara serta identitas pengirim.
Telp (0284) 325318, (0284)322379
2) Mencacat informasi yang diperlukan di buku register/arsip yang

telah ditentukan masing-masing instansinya.
3) Memastikan kerahasiaan pasien terjamin.
4) Mengirimkan hasil pemeriksaan tersebut secara tertulis
denganformat standar masing-masing sarana kepada pimpinan
institusi pengirim.
8. Prosedur Standar Mengirim Balasan Rujukan Hasil Pemeriksaan

Spesimen Dan Penunjang Diagnostik Lainnya.
a. Prosedur Klinis:
1) Memastikan bahwa permintaan pemeriksaan yang tertera di surat
rujukan specimen/ Penunjang diagnostik lainnya yang diterima,
telah dilakukan sesuai dengan mutu standar dan lengkap
2) Memastikan bahwa hasil pemeriksaan bisa dipertanggung jawabkan.
3) Melakukan pengecekan kembali (double check) bahwa tidak ada
tertukar dan keraguan diantara beberapa spesimen.
1) Mencatat di buku register hasil pemeriksaan untuk arsip.
2) Mengisi format laporan hasil pemeriksaan sesuai ketentuan masing
masing instansi.
3) Memastikan bahwa hasil pemeriksaan tersebut terjaga
kerahasiaannya dan sampai kepada yang berhak untuk
membacanya.
4) Mengirimkan segera laporan hasil pemeriksaan kepada alamat
pengirim, dan memastikan laporan tersebut diterima pihak pengirim
dengan konfirmasi melalui sarana komunikasi yang memungkinkan.
Telp (0284) 325318, (0284)322379
BAB VI
DOKUMENTASI
1. SPO Rujukan rujukan pasien

2. Form rujukan pasien
3. Form Persetujuan rujuk ke fasilitas kesehatan lain
4. Form monitoring pasien dalam ambulan
Telp (0284) 325318, (0284)322379
BAB V
PENUTUP
Demikian panduan ini disusun agar digunakan sebagai panduan dalam

menjalankan dan mengimplementasikan proses sistem rujukan pasien dengan
tujuan meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien Rumah Sakit
Islam Al-Ikhlas Pemalang.
Ditetapkan di : Pemalang
pada tanggal :
Direktur Rumah Sakit Islam
Al-Ikhlas Pemalang,
Telp (0284) 325318, (0284)322379
dr. Kharisma Bimo Cahya Nugroho

Panduan Rujukan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Rujukan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG

RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG

DENGAN RAHMAT ALLAH SWT

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009, tentang

MENETAPKAN : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM AL-

PASIEN DI RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS

dr. Kharisma Bimo Cahya Nugroho

PANDUAN RUJUKAN PASIEN

komunitasnya. Atas dasar tersebut maka rumah sakit dapat dipandang

Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang merupakan rumah sakit tipe

Visi dan Misi Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang

B. Sistem Informasi Rujukan

2. Jenis-jenis rujukan (menurut lingkup pelayanan)

a. Permasalahan kesehatan pasien dapat ditangani oleh

Rujukan horizontal dilakukan apabila perujuk tidak dapat

4. Persiapan sebelum rujukan

d. Persiapan surat, beri surat pengantar ke tempat rujukan, berisi identitas

5. Kewajiban Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pengirim Rujukan:

e. Sebelum dikirim, keadaan umum pasien sudah distabilkan lebih dahulu

6. Kewajiban Sarana Pelayanan Kesehatan Yang Menerima Rujukan :

A. Merujuk dan Menerima Rujukan Pasien

1) Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.

tidak perlu didampingi oleh dokter, perawat, atau paramedis

9. Peralatan pemantauan harus tersedia dan berfungsi dengan baik

a. Kehadiran petugas yang kompeten secara kontinu selama

b. Pemantauan tekanan darah

c. Saturasi oksigen (oksimetri)

d. Terpasangnya jalur intravena

e. Mempertahankan dan mengamankan jalan napas

10. Pemantauan temperatur pasien secara terus-menerus (untuk

11. dealnya, semua pasien derajat 3 harus dipantau pengukuran

12. Perawat/bidan mentantransfer yang terlibat harus memastikan

13. Hindari penggunaan tiang dengan selang infus yang terlalu

14. Penggunaan tabung oksigen tambahan harus aman dan

16. Semua peralatan harus terstandarisasi sehingga terwujudnya

17. Pasien harus dipantau secara terus-menerus selama transfer dan

3. Prosedur Standar Membalas Rujukan Pasien

berkabar lagi melalui sarana komunikasi yang memungkinkan

4.Prosedur Standar Menerima Balasan Rujukan Pasien

5. Merujuk dan Menerima Rujukan Specimen dan Penunjang Diagnostik

6. Prosedur Standar Pengiriman Rujukan Spesimen dan

kontaminasipenularan penyakit, keselamatan pasien dan orang lain

7. Prosedur Standar Menerima Rujukan Spesimen dan Penunjang

2) Mencacat informasi yang diperlukan di buku register/arsip yang

8. Prosedur Standar Mengirim Balasan Rujukan Hasil Pemeriksaan

1. SPO Rujukan rujukan pasien

Demikian panduan ini disusun agar digunakan sebagai panduan dalam

dr. Kharisma Bimo Cahya Nugroho

Anda mungkin juga menyukai