Anda di halaman 1dari 1

RSMITRA KELUARGA

#
SURAT' PBNGANTAR PASIEN
(SL}RAT RUJUKAN}

Kepada Yth.
Sejawat Dr. .............
Di ........".....
'Mohon konsul / perawatan i tindakan selanjutnya pasien :

No. Med. Rec : ....".... Unluk dirawat oleh: Dr.

Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang

Diagnosis kerja

DD/.

Terapi

Tindakan

Alasan rujuk

Catatan :

WaktLr kunjLrrrgan dokter yang merawat antara


Pukul : ." sld ."....".....
(Biia riirarvat di RS. Mitra Keluarga Bekasi/Bekasi Timur/DepolvTegaliCikarang/Cibubur)
24.....
Dokter Pengirim,

Anda mungkin juga menyukai