#
SURAT' PBNGANTAR PASIEN
(SL}RAT RUJUKAN}
Kepada Yth.
Sejawat Dr. .............
Di ........".....
'Mohon konsul / perawatan i tindakan selanjutnya pasien :
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang
Diagnosis kerja
DD/.
Terapi
Tindakan
Alasan rujuk
Catatan :