nW Mitra 420000

,r Kelunargm
-..*s-.d"
i"

TARI F KAMAR PE RA\IIIATAN

KELAS PERAWATAN HARGA KAMAR / HARI JUMLAH BED
SVIP Rp. 875.000,-
VIP Rp. 580.000,-
Kelas Utama B i?p. 460 "000,-
Kelas Utama A Rp.440.000,-
Kelas I Rp. 265.000,-
Kelas ll Rp. 140.000,-
Kelas lll Rp. 110.000,-
RUANG KHUSUS
ICU/ICCU Rp. 650.000,-
lntermediate Rp. 585.000,-
ICU Bayi PICU i NICU Rp. 585.000,-
lsolasi Rp. 275.000,-

SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah inisaya :

Nama L/ P.)
Alamat

Telepon No.
No. KTP/SIMiPASSPORT-) :

Sebagai orang tua/anal</suam urstri/saudara/lain nya *) dari pasien :

Nama ..1/ P.)

No. Dok. Med :

Memilih kelas :

Dengan pertanggungan biaya selama perawatan secara :

L Tunai
I Jaminan Perusahaan
I Asuransi
Saya menyatakan bahwa saya telah membaca, mengerti dan mengisi data diatas dengan lengkap dan benar, serta
telah membaca dan menyetujuitata laksana Perawatan Penderita Rawat lnap.
Dengan ini saya akan bertanggung jawab dan sanggup membayar seluruh/ selisih biaya perawatan, obat-obatan,
penunlhng medis, jasa dokter dan tindakan medis lainnya, termasuk apabila biaya tersebut tidak ditanggung /
dihentikan pertanggungannya oleh PihakAsuransi/ Perusahaan karena sebab apapun.

Jika saya tanggungan pribadi, saya bersedia membayar uang muka sebagaijaminannya dengan sistem pembayaran
Tunai
CreditCard :E Rp.
Demikianlah, SURAT PERNYATAAN ini Saya buat secara sadar dan penuh tanggung jawab untuk selanjutnya dapat
dipergunakan sebagai Surat Tagihan terhadap Saya, pada saat pasien tersebut di atas akan lepas rawat.
Tegal, 20.....
Petugas Counter Yang membuat pernyataan

()
Catatan :
- .) Coret yang tidak perlu
-Z beritanda