RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS printed By amalia_salsabila

Komp Kampus Unand Jalan Universitas Andalas, Limau Manis, Kec. Pauh, Kota Padang,
Sumatera Barat 25176

RINCIAN BIAYA PELAYANAN

No. Registrasi :2310002476 Unit : Poli Urologi Tgl. Masuk: 2023-10-10 10:43:44
No. RM : 00093120 Kamar : Tgl. Pulang: 2023-10-10 12:26:00
Nama Pasien : NOVINDA ARIANI Kelas : Kelas II Penjamin : BPJS KESEHATAN

Tipe : BPJS Dokter P.Jawab: Dr.dr. Etriyel, Sp.U(K)

NoSEP : 0050R0581023V001966

No. Tanggal Deskripsi Qty Tarif Diskon Sub Total

Jenis : Kamar / Akomodasi
Poli Urologi Rp 15,000.00
1 Pendaftaran Rawat Jalan Pasien Baru Non Kelas 1 15000 0 Rp 15,000.00
Sub Total Rp 15,000.00
Jenis : Keperawatan
Poli Urologi Rp 20,000.00
2 Jasa Keperawatan Non Kelas 1 20000 0 Rp 20,000.00
Sub Total Rp 20,000.00
Jenis : Konsultasi
Poli Urologi Rp 50,000.00
3 Pemeriksaan Dokter Spesialis Non Kelas 1 50000 0 Rp 50,000.00
Sub Total Rp 50,000.00
Jenis : Laboratorium
Laboratorium Klinik Rp 45,000.00
4 Urine Rutin Non Kelas 1 45000 0 Rp 45,000.00
Sub Total Rp 45,000.00
Jenis : Obat
Apotik Rawat Jalan Resep No: O/2310/04525 Rp 46,612.00
5 R/1 PARACETAMOL 500 MG 16 205 0 Rp 3,280.00
6 R/3 URISPAS 200 MG 6 7222 0 Rp 43,332.00
Sub Total Rp 46,612.00
Jenis : Obat Kronis
Apotik Rawat Jalan Resep No: O/2310/04525 Rp 32,823.00
7 R/2 TAMSULOSIN 0,4 MG 7 4689 0 Rp 32,823.00
Sub Total Rp 32,823.00
Riwayat Registrasi :
JUMLAH BIAYA : Rp 209,435.00
DEPOSIT-UANG MUKA : Rp 0.00
DISKON UMUM : Rp 0.00
SISA DEPOSIT : Rp 0,00
JUMLAH BELUM BAYAR : Rp 209,435.00
BIAYA NAIK KELAS/JUMLAH BAYAR : Rp 209,435.00
JUMLAH SUDAH BAYAR : Rp NaN
Total Biaya Terbilang : dua ratus sembilan ribu empat ratus tiga puluh lima rupiah

Halaman 1 of 1