RSKB DIPONEGORO DUA SATU KLATEN

Jl. Diponegoro No. 21 Klaten 57438

Telp. (0272) 325127 Fax . (0272) 322273
Nama : DEMAS NUR CANDRA, Tn Umur : 32 TAHUN
: KAUMAN, RT. 01 RW. 04
Alamat JURANGJERO, KARANGANOM, KLATEN
No. CM : 115108
Kamar : CANDI PRAMBANAN Kelas : BPJS

1 Administrasi Rp 42,500
2 Rawat Inap : 6 Hari (12/08/21 sd 17/8/21) Rp 1,650,000
3 HCU Rp -
4 Jasa Operasi Rp 3,600,000
5 Jasa Anesthesi Rp 1,800,000
6 Rehabilitasi Rp 360,000
7 Sewa Kamar Operasi Rp 1,200,000
8 Sewa Kamar Pulih Rp 360,000
9 Obat - obat kamar operasi Rp 1,938,566
10 Obat - obat Kamar Pulih Rp 75,000
11 Obat - obat bangsal Rp -
12 Laboratorium Rp 399,667
13 EKG Rp -
14 Rontgen Rp -
15 Poliklinik Rp 60,000
16 Asuhan Keperawatan Rp 508,000
17 Visite Rp 525,000
18 Konsultasi dr. Nurcahya Setyawan, Sp.B-KBD Rp 500,000
19 Konsultasi dr. Juni Kurniawati , Sp.An-KAKV Rp 50,000
20 Konsultasi Rp -
21 Konsultasi Rp -
22 Konsultasi Rp -
23 Konsultasi Rp -
24 Cucian dan Sterilisasi Rp 175,000
25 Bimbingan Rohani Rp 20,000
26 Tindakan Lavement Rp 20,000
27 Kateterisasi + NGT Rp 47,000
28 Cytoscopy Rp -
29 Observasi Rp -
30 Hemodialisa Rp -
31 Fisioterapi Rp 20,000
32 Sewa Alat Animex Rp -
33 Bed Side Monitor Rp -
34 Syringe Pump Rp -
35 Patologi Anatomi Rp 250,250
 36 Transfusi darah Rp -
37 Resep Rp 1,016,467
38 Jasa Sarana Rumah Sakit Rp 1,700,000
Jumlah Rp 16,317,450
Klaim BPJS Rp 7,311,600
Selisih dibayar Rp 9,005,850
: Enam juta tiga ratus tujuh belas ribu empat ratus
lima puluh rupiah

NOTTE : Klaten, 17 Agustus 2021

Klaim III ### Petugas
Klaim III ###
###
Diah Listyorini
(+)

(-)
 RSKB DIPONEGORO DUA SATU KLATEN
JL. Diponegoro No. 21 Klaten 57438
Telp. (0272) 325127 Fax (0272) 322273
Nama : DEMAS NUR CANDRA, Tn Umur : 32 TAHUN
: KAUMAN, RT. 01 RW. 04
Alamat JURANGJERO, KARANGANOM, KLATEN
No. CM : 115108
Kamar : CANDI PRAMBANAN Kelas : BPJS
Rincian selisih biaya rawat inap
1 Administrasi Rp -
2 Rawat Inap : 6 Hari (12/08/21 sd 17/8/21) Rp 300,000
3 HCU Rp -
4 Jasa Operasi Rp 2,760,000
5 Jasa Anesthesi Rp 1,380,000
6 Rehabilitasi Rp 276,000
7 Sewa kamar Operasi Rp 920,000
8 Sewa Kamar Pulih Rp 276,000
9 Obat - obat Kamar Operasi Rp 1,938,566
10 Obat - obat Kamar Pulih Rp -
11 Obat - obat Bangsal Rp -
12 Laboratorium Rp -
13 EKG Rp -
14 Rontgent Rp -
15 Poliklinik Rp -
16 Asuhan Keperawatan Rp -
17 Visite Rp -
18 Konsultasi Rp -
19 Konsultasi Rp -
20 Konsultasi Rp -
21 Konsultasi Rp -
22 Konsultasi Rp -
23 Konsultasi Rp -
24 Konsultasi Rp -
25 Cucian dan Sterilisasi Rp -
26 Bimbingan Rohani Rp -
27 Tindakan Lavement Rp -
28 Kateterisasi Rp -
29 Citoscopy Rp -
30 Observasi Rp -
31 Hemodialisa Rp -
32 Fisioterapi Rp -
33 Sewa Alat Animex Rp -
34 Syringe Pump Rp -
35 Bed Side Monitor Rp -
36 Patologi Anatomi Rp 250,250
37 Transfusi darah Rp -
38 Resep Rp 905,034
 39 Jasa Sarana Rumah Sakit Rp -
Jumlah Rp 9,005,850

Sembilan juta lima ribu delapan ratus lima puluh rupiah

Klaten , 25 Agustus 2021

Petugas

(…………….)