:fv--ii RUMAH SAKIT UMUM

WIJAYAKUSUMA KWITANSI
iil([D )i) Jl. Gelatik No. I Kebumen 543 l2 PERBANDINGAN
\ r i r-.a:// Jawa Tengah Telp./Fax (0287) 381954
No.RM OO7725

Telah Terima dari PT Admedika - BRILIFE

Nama Penderita RAFFASYA AZXA MARTHATAMA, AN
Umur 3 Tahun 9 Bulan L
Alamat 02/04 Bumirejo, Kebumen
Rt
PERHITUNGAN SINGKAT Jumlah tersebut di bawah ini :
Jml rekening RS 1. Ruangrawattgl 19170122 sldtgl 27/10/22 Kts.r Rp 750,000.00
Jml uang muka Ruang rawat tgl _s/d tgl Rp 0.00
Kurang / lebih Ruan8 rawat ttl s/d tgl Rp 0.00
2. Visite Dokter Novita Donnawati Damanik, Sp.A Rp 100,000.00
Visite Dokter Umum Rp 75,000.00
CATATAN: 3 Jasa Konsultasi UGD Rp 50,000.00
4 Jasa Konsultasi dr. Umum Rp 50,000.00
5 . Jasa Konsultasi dr. Jaga (Pengawasan) Rp 75,000.00
6 Jasa Asuhan Keperawatan Rp 540,000.00
7 . Konsultasi Dokter Novita Donnawati Damanik, Sp.A Rp 0.00
8 Tindakan Paramedis Rp 0.00
lnfus, lnjeksi Rp 116,500.00
Nebulisasi + Fisioterapi Rp 117,500.00
Klisma Rp 37,500.00
Oles Salp Rp 0.00
9. Pemakaian Alat Habis Pakai Rp 365,500.00
10. Pemakaian 02 (zat asam) Rp 0.00
11. Laboratorium : Hematologi Rp 185,000.00
12. lnstalasi Radiologi Thorax AP Rp 98,000.00
13. lnstalasi Farmasi Rp 1,145,600.00
14. Administrasi Rp 100,000.00
15. Jasa Pelayanan Rumah Sakit Rp 330,000.00
16. Ambulance Rp 0.00
17. Konsultasi Gizi Rp 2s,000.00
18. Lain - Lain Rp_
Rp
Rp

JUMLAH Rp. 4,160,600.00

TERBILANG

Kebumen, 2L Oktober 2022

Bagian Ad tnl 5l

SqtriEno- A.Md.Akun.