LAMPIRAN PERATURAN BUPATI KABUPATEN BANGKA BARAT

NOMOR : 7 TAHUN 2021

TANGGAL : 25 JANUARI 2021
TENTANG : PERUBAHAN KEDUA ATAS KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR 43 TAHUN 2020 TENTANG PENINJAUAN
TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN BADAN
LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH SEJIRAN SETASON KABUPATEN
BANGKA BARAT

DAFTAR TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD SEJIRAN SETASON KABUPATEN BANGKA BARAT

I. PELAYANAN RAWAT JALAN

NO JENIS PELAYANAN BESARAN BIAYA
1 Registrasi IGD Rp 20.000
2 Registrasi Poliklinik Rp 20.000
3 Konsultasi Poliklinik Spesialis Rp 38.000
4 Konsultasi Antar Spesialis Rp 76.000
5 Konsultasi Klinik Umum Rp 18.000
6 Konsultasi Dokter Jaga IGD Rp 22.000

II. PELAYANAN RAWAT INAP

BESARAN BIAYA
NO JENIS PELAYANAN KELAS
ICU HCU I II III
1 Registrasi Rawat Inap Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 25.000
2 Ruangan/Hari Rp 350.000 Rp 250.000 Rp 150.000 Rp 110.000 Rp 70.000
3 Biaya Makan/Hari Rp 150.000 Rp 130.000 Rp 120.000 Rp 90.000 Rp 60.000
4 Visite Dokter Umum Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 25.000 Rp 20.000 Rp 15.000
5 Visite Dokter Spesialis saat Jam Kerja Rp 35.000 Rp 35.000 Rp 30.000 Rp 25.000 Rp 20.000
6 Visite Dokter Spesialis di Luar Jam Kerja Rp 40.000 Rp 40.000 Rp 35.000 Rp 30.000 Rp 25.000
7 Konsultasi Dokter Spesialis via Telepon/Hari Rp 20.000 Rp 20.000 Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 5.000

III. PELAYANAN ICU

NO JENIS PELAYANAN BESARAN BIAYA
1 Pemasangan CVP (Central Venous Pressure ) Rp 350.000
2 Pengukuran CVP Rp 30.000
3 Pemasangan PICC (Peripherally Inserted Central Catheter ) Rp 350.000
4 Pemakaian Ventilator/Hari Rp 158.000
5 Aff CVP Rp 50.000
6 Test Feeding Rp 18.000
7 Pemasangan T-Piece Rp 62.000
8 Pemberian Nutrisi per Feeding Bag Rp 25.000
9 Suction per ETT Rp 20.000
10 Aff PICC Rp 50.000
11 Pengambilan Darah Melalui CVP Rp 23.000
12 Tracheostomi Rp 139.000

IV. PELAYANAN BEDAH SENTRAL (OK)

NO JENIS PELAYANAN BESARAN BIAYA
1 Operasi Kecil Rp 1.000.000
2 Operasi Sedang Rp 3.000.000
3 Operasi Besar Rp 5.000.000
4 Operasi Khusus Rp 7.000.000
5 Operasi Canggih Rp 15.000.000

V. PELAYANAN PERSALINAN (VK)

NO JENIS PELAYANAN BESARAN BIAYA
1 Persalinan Normal Rp 250.000
2 Persalinan Patologis :
a Ringan (KPD) Rp 300.000
b Sedang (PresBo) Rp 400.000
c Berat (Tindakan) Rp 450.000
3 Tindakan Manual Placenta Rp 220.000
 4 Tindakan Kuretase Rp 300.000
5 Tindakan KBE-KBI Rp 200.000
6 Tindakan Kateter Kondom Rp 20.000

VI. PELAYANAN KEBIDANAN

NO JENIS PELAYANAN BESARAN BIAYA
1 Biopsi Rp 88.000
2 Cabut Implan Rp 51.000
3 Cabut IUD Rp 86.000
4 Imunisasi TT Rp 15.000
5 Inspekulo/VT Rp 30.000
6 Irigasi Vag Rp 23.000
7 Imunisasi HB0 Rp 17.000
8 Pasang Implan Rp 68.000
9 Pasang IUD Rp 108.000
10 Pemeriksaan Kehamilan Rp 12.000
11 Punksi Thorax, Pleura, Asites Rp 92.000
12 Suntik KB Rp 12.000
13 Vaksinasi (Tanpa Obat/Alat) Rp 15.000
14 Vulva Higiens Rp 20.000
15 Pap Smear di Luar Biaya PA Rp 70.000

VII. PELAYANAN MEDIS PENYAKIT DALAM

NO JENIS PELAYANAN BESARAN BIAYA
1 Pemasangan WSD Rp 99.000
2 Inhalasi Terapi Rp 15.000
3 BMP (Bone Marrow Puncture ) Rp 40.000
4 Aspirasi Cairan Pleura/Asirsi Rp 200.000
5 Punksi Asites Rp 92.000

VIII. PELAYANAN MEDIS JANTUNG

NO JENIS PELAYANAN BESARAN BIAYA
1 Cardio Versi Rp 66.000
2 ECHO Rp 240.000
3 Treadmiil Test Rp 210.000
4 Coroangiography (Kateterisasi Jantung) Rp 3.000.000
5 Coronary Intervention (PCI/Pemasangan Ring) Rp 19.000.000

IX. PELAYANAN MEDIS BEDAH

NO JENIS PELAYANAN BESARAN BIAYA
1 Colonoscopi Rp 1.500.000
2 Endoscopi Rp 1.500.000
3 Anoskopi Rp 70.000

X. PELAYANAN KEJIWAAN
NO JENIS PELAYANAN BESARAN BIAYA
1 MMPI Rp 150.000

XI. PELAYANAN MEDIS MATA

NO JENIS PELAYANAN BESARAN BIAYA
1 Auto Refraktometer Rp 5.000
2 Biometri Rp 42.000
3 Fluorecein test Rp 17.000
4 Funducopy indirect Rp 33.000
5 Funduscopy Direct Rp 28.000
6 Irigasi Mata Rp 15.000
7 Pengambilan Benda Asing di Mata Rp 28.000
8 RM (Refraksi) Rp 6.000
9 Schemeer Test Rp 9.000
10 Slit lamp Rp 4.000
11 Tes Buta Warna Rp 7.000
12 Tonometri Rp 18.000
13 USG Mata Rp 45.000
XII. PELAYANAN MEDIS KONSERVASI GIGI
NO JENIS PELAYANAN BESARAN BIAYA
1 Restorasi Glass Lonomer (kecil) Rp 60.000
2 Restorasi Glass Lonomer (sedang) Rp 90.000
3 Restorasi Composite (kecil) Rp 110.000
4 Restorasi Composite (besar) Rp 150.000
5 Pulpcapping Rp 61.000
6 Devitalisasi Rp 58.000
7 Trepanasi Rp 45.000
8 Anastesi Rp 50.000
9 Buka Cavum Rp 50.000
10 Preparasi saluran akar (ERF)/1 SA + medikamen + TS Rp 100.000
Preparasi saluran akar (ERF) untuk SA lebih dr SA +
11 Rp 200.000
medikamen + TS
Preparasi saluran akar (ERF) utk SA buntu (menggunakan
12 Rp 280.000
loop/endo ultrasonic)
13 Ganti Obat dengan TKF/Cresophene Rp 60.000
14 Ganti Obat dengan calxyl Rp 70.000
15 Pengisian pasta amputasi Rp 55.000
16 Pengisian saluran akar tunggal dgn Lateral Kondensasi Rp 140.000
17 Pengisian saluran akar tunggal dgn WVC Rp 150.000
Pengisian saluran akar lebih dr 1 SA dgn Lateral
18 Rp 75.000
Kondensasi/Saluran
19 Pengisian saluran akar lebih dr 1 SA dgn WVC/Saluran Rp 150.000
20 Retreatment/kunjungan/SA/Pembuangan Gutap Rp 195.000
21 Restorasi logam cor* Rp 380.000
22 Inlay/Onlay Composite Rp 250.000
23 Inlay/Onlay PFM Rp 350.000
24 Core build up Rp 200.000
25 Pasak Dowel Rp 240.000
26 Fiber Post Rp 250.000
27 Jacket Crown Acrylic Rp 400.000
28 Jacket Crown PFM Rp 1.000.000
29 Direct Veneer Composite @ 1 Rp 290.000
30 Bleaching Intra koronal/gigi/kunjungan Rp 300.000
31 Bleaching Ekstra Koronal (1 Rahang) Rp 925.000
32 Single Visit Endodontic akar tunggal Rp 310.000
33 Single Visit Endodontic akar jamak Rp 480.000
34 Pencetaakan Alginate Rp 95.000
35 Pencetakan Silicon Rp 110.000
36 Semen Resin Rp 120.000
37 Bedah Endo (Apikoektomi) Rp 480.000
38 Implan Gigi Rp 10.000.000

XIII. PELAYANAN MEDIS GIGI DAN MULUT

NO JENIS PELAYANAN BESARAN BIAYA
1 Koreksi Oklusi Rp 38.000
2 Pencabutan Gigi Susu :
a dengan klor etil Rp 36.000
b dengan suntikan :
# Sitoject Rp 45.000
# Spuit Rp 46.000
3 Pencabutan Gigi Dewasa :
a Tanpa Penyulit Rp 70.000
b Dengan Penyulit Rp 87.000
c Impaksi/Pencabutan M3 Rp 110.000
d Insisi Abses Rp 70.000
e Insisi Gingival Polip Rp 70.000
f Insisi Mucocel Rp 70.000
g Operkulektomy Rp 110.000
h Kuretase per Kuadran Rp 106.000
i Kuretase dengan Socket Rp 106.000
4 Periodonsia :
 a Scaling per Rahang Rp 75.000
b Root Planning Rp 100.000

XIV. PELAYANAN MEDIS BEDAH MULUT

NO JENIS PELAYANAN BESARAN BIAYA
1 Apeks Reseksi 1 Elemen Rp 335.000
2 Apeks Reseksi 2 Elemen Berdampingan Rp 500.000
3 Buka Drain Rp 85.000
4 Buka Fiksasi Rahang Rp 170.000
5 Buka Jahitan Kecil (<5 jahitan) Rp 85.000
6 Buka Jahitan Sedang (5-10 jahitan) Rp 125.000
7 Buka Jahitan Besar (>10 jahitan) Rp 170.000
8 Buka Suspensi Rp 170.000
9 Debridement Ringan Rp 125.000
10 Debridement Sedang Rp 335.000
11 Debridement Berat Rp 420.000
12 Eksplorasi Sinus Maksilaris Odontogen Rp 420.000
13 Enukleasi Kista Kecil Rp 335.000
14 Enukleasi Kista Sedang Rp 420.000
15 Ekstirpasi Mukokel < 1cm Rp 250.000
16 Ekstirpasi Mukokel > 1cm Rp 335.000
17 Fiksasi Fraktur Rahang dengan Komplikasi Ringan Rp 335.000
18 Fiksasi Fraktur Rahang dengan Komplikasi Sedang Rp 500.000
19 Fiksasi Fraktur Rahang dengan Komplikasi Berat Rp 600.000
20 Fiksasi Fraktur Rahang Sederhana Ringan Rp 250.000
21 Fiksasi Fraktur Rahang Sederhana Berat Rp 335.000
22 Frenektomi Rp 500.000
23 Insisi Drainase Abses Ekstra Oral Rp 335.000
24 Insisi Drainase Abses Intra Oral Rp 170.000
25 Odontektomi per Elemen Ringan Rp 420.000
26 Odontektomi per Elemen Sedang Rp 500.000
27 Odontektomi per Elemen Berat Rp 600.000
28 Pencabutan Gigi dengan Komplikasi per Elemen Rp 250.000
29 Reposisi Dislokasi TMJ Rp 250.000
30 Open Window per Gigi Rp 250.000

XV. PELAYANAN TINDAKAN

NO JENIS PELAYANAN BESARAN BIAYA
1 Aff Drain Rp 15.000
2 Aff ETT Rp 15.000
3 Aff Hecting > 11-20 Jahitan Rp 42.000
4 Aff Hecting > 20 Jahitan Rp 56.000
5 Aff Hecting 1-5 cm Rp 14.000
6 Aff Hecting 6-10 5cm Rp 28.000
7 Aff Infus Rp 3.000
8 Aff Kateter Rp 13.000
9 Aff NGT Rp 10.000
10 Aff OPA Rp 10.000
11 Bagging ETT/Periode Rp 50.000
12 Bagging Non ETT/Periode Rp 25.000
13 Bilas Lambung/ 1 Kali Rp 20.000
14 Debridement Local Rp 70.000
15 Defibrilasi/DC Shock Rp 50.000
16 Ektirpasi Kuku Rp 27.000
17 Ektraksi Benda Asing Rp 28.000
18 Eliminasi Fekal Rp 15.000
19 Eliminasi Feses Rp 16.000
20 Eliminasi Urin Rp 15.000
21 Episiotomi Rp 20.000
22 Explorasi Rp 25.000
23 Extirpasi Lipoma Rp 116.000
24 Ganti Verban Besar Rp 25.000
25 Ganti Verban Kecil Rp 18.000
26 Ganti Verban Sedang Rp 21.000
27 Infus Tali Pusat Rp 21.000
28 Injeksi IA Rp 12.000
29 Injeksi IM Rp 6.000
30 Injeksi IV Rp 8.000
31 Injeksi SC Rp 10.000
32 Insisi Abses Rp 70.000
33 Irigasi Telinga Rp 15.000
34 Jahitan > 10 Rp 72.000
35 Jahitan 1-5 Rp 40.000
36 Jahitan 6-10 Rp 54.000
37 Khitanan/Sirkumsisi Rp 125.000
38 Lavemen Rp 16.000
39 Lepas Gips Rp 39.000
40 Lepas Tampon Rp 27.000
41 Nebulizer Anak Rp 28.000
42 Nebulizer Dewasa Rp 21.000
43 Nebulizer Infeksius Rp 48.000
44 Necrotomi Rp 47.000
45 Observasi Khusus/ 6 Jam Rp 20.000
46 Operasi Kecil dengan Anestesi Lokal Rp 160.000
47 Oral Hygiene Rp 6.000
48 Pasang Gips Rp 59.000
49 Pasang Neck Collar Rp 35.000
50 Pasang Spalk Rp 19.000
51 Pasang Tampon Rp 27.000
52 Pemakaian Blood Warmer/1 Kali Rp 7.000
53 Pemakaian Incubator/Hari Rp 100.000
54 Pemasangan Drain Post Insisi Rp 85.000
55 Pemasangan ETT/1 Kali Rp 83.000
56 Pemasangan Infus Rp 14.000
57 Pemasangan Infus Pump/1 Kali Rp 7.000
58 Pemasangan Infus/Transfusi Rp 17.000
59 Pemasangan Kateter Urine Rp 70.000
60 Pemasangan Monitor Rp 55.000
61 Pemasangan NGT / Maag Slang Rp 55.000
62 Pemasangan Orofaringeal (OFA) Rp 30.000
63 Pemasangan Syring Pump/1 Kali Rp 6.000
64 Pemberian Nutrisi per Oral Rp 5.000
65 Pemberian Obat Lewat Mata/Telinga Rp 14.000
66 Pemberian Obat melalui Oral Rp 3.000
67 Pemberian Obat per NGT Rp 7.000
68 Pemberian Terapi melalui Infus Pump/Hari Rp 30.000
69 Pemberian Terapi melalui Syringe Pump/Hari Rp 30.000
70 Pembuangan Aterom Rp 300.000
71 Pengambilan Benda Asing di Hidung/Telinga Rp 28.000
72 Pengambilan Darah Arteri Rp 25.000
73 Pengambilan Darah Vena Rp 10.000
74 Perawatan Luka >10 Jahitan Rp 30.000
75 Perawatan Luka 1-5 Jahitan Rp 20.000
76 Perawatan Luka 6-10 Jahitan Rp 25.000
77 Perawatan Luka Bakar < 10 % Rp 21.000
78 Perawatan Luka Bakar >30 % Rp 46.000
79 Perawatan Luka Bakar 10-30 % Rp 31.000
80 Perawatan Luka Gangren Rp 50.000
81 Perawatan Luka Gigitan Binatang Rp 20.000
82 Perawatan Luka Tanpa Jahitan Besar Rp 25.000
83 Perawatan Luka Tanpa Jahitan Sedang Rp 20.000
84 Perawatan Luka Tanpa Jahitan Kecil Rp 15.000
85 Perawatan Tali Pusat/1 Kali Rp 7.000
86 Perawatan WSD/1 Kali Rp 25.000
87 Personal Higiene/1 Kali Rp 20.000
88 Punksi Kandung Kemih Rp 113.000
 89 Punksi Lumbal Rp 95.000
90 Punksi Sendi Rp 35.000
91 Rectal Touche Rp 5.000
92 Resusitasi RJP dengan ETT Rp 80.000
93 Resusitasi RJP Tanpa ETT Rp 60.000
94 Rumple Leed Test Rp 4.000
95 Saturasi/Hari Rp 30.000
96 Skintest Rp 6.000
97 Sonde Rp 10.000
98 Spooling Rp 13.000
99 Spooling Kateter Rp 13.000
100 Sublingual Rp 12.000
101 Suction per Oral Rp 7.000
102 Suppostoria Rp 20.000
103 Tindik Rp 8.000
104 Vagina Toucher/Pemeriksaan Dalam Rp 15.000
105 Vena section Rp 80.000
106 Cross Insisi Luka Rp 20.000

XVI. PELAYANAN LABORATORIUM

NO JENIS PELAYANAN BESARAN BIAYA
A. PATOLOGI KLINIK
1 Albumin Rp 51.000
2 Alkaline Phosphatase Rp 55.000
3 Analisa Gas Darah Rp 273.000
4 Anti HBC Total Rp 160.000
5 Anti HBST Rp 200.000
6 Asam Urat Otomatis Rp 53.000
7 Asam Urat Stik Rp 23.000
8 ASTO Rp 80.000
9 Bilirubin Direk Rp 50.000
10 Bilirubin Total Rp 50.000
11 Billirubin Indirek Rp 50.000
12 Bleeding time Rp 21.000
13 Chloride Rp 51.000
14 Cholesterol Otomatis Rp 50.000
15 Cholesterol Stik Rp 52.000
16 CK NAC Rp 78.000
17 CKMB Rp 53.000
18 Cloting time Rp 16.000
19 CMV IgG Rp 180.000
20 CMV IgM Rp 250.000
21 Creatinin Rp 45.000
22 CRP Rp 80.000
23 Darah Lengkap Otomatik Rp 101.000
24 Darah Rutin Otomatik Rp 100.000
25 DHF IgG + IgM (stik) Rp 150.000
26 Diff count (manual) Rp 54.000
27 Direk Coomb's test Rp 53.000
28 Elektrolit (Na,K,CL) Rp 235.000
29 Eritrosit Rp 28.000
30 Feces rutin Rp 21.000
31 Ferritin Rp 140.000
32 Fosfat Rp 50.000
33 Gamma GT Rp 56.000
34 Globulin Sclavo Rp 51.000
35 Glukosa Otomatis Rp 50.000
36 Glukosa Stik Rp 27.000
37 Golongan Darah Rp 32.000
38 HbS Ag Rapid Test Rp 73.000
39 HBsAg Ultra Rp 196.000
40 HCV Rp 80.000
41 HDL Chol Rp 85.000
42 Hemoglobin (manual) Rp 31.000
43 Hematokrit (manual) Rp 31.000
44 Indirek Coomb's test Rp 53.000
45 Iron Rp 56.000
46 Kalsium Rp 50.000
47 KOH Rp 30.000
48 LDH Rp 55.000
49 LDL Chol Rp 130.000
50 LED Rp 23.000
51 Lekosit (manual) Rp 28.000
52 Magnesium Rp 50.000
53 Malaria Rp 30.000
54 Morfologi darah tepi Rp 54.000
55 Narkoba Urine Rp 150.000
56 NS1 Rp 175.000
57 Pemeriksaan gram Rp 50.000
58 PP Test (stik) Rp 23.000
59 Protrimbin Plasma Rp 16.000
60 Retikulosit Rp 67.000
61 RF Rp 80.000
62 Rubella IgG Rp 180.000
63 Rubella IgM Rp 180.000
64 SGOT Rp 50.000
65 SGPT Rp 50.000
66 Sputum BTA Rp 53.000
67 T3 Rp 150.000
68 T4 Rp 150.000
69 TIBC Rp 56.000
70 Total Protein Rp 45.000
71 Toxoplasma IgG Rp 180.000
72 Toxoplasma IgM Rp 271.000
73 TPHA Rp 80.000
74 Trigliserida Stik Rp 30.000
75 Trigliseride Rp 58.000
76 Trombosit (manual) Rp 54.000
77 TSH Rp 150.000
78 TSH3 Rp 150.000
79 Tubex Rp 250.000
80 Ureum Rp 50.000
81 Urine Rutin (10 pm) Rp 30.000
82 Urine Rutin + sedimen Rp 40.000
83 Urine+Fases Rp 48.000
84 Widal Rp 50.000
85 PT (Prothombine Time) Rp 38.000
86 APTT (activated Partial Thromboplastin Time) Rp 42.000
87 PT-INR Rp 50.000
88 Filaria Mikroskopis Rp 30.000
89 Analisis sperma Rp 50.000
90 Analisis cairan tubuh (pleura, peritoneal) Rp 100.000
91 HbA1c Rp 170.000
92 Rapid Test HIV Rp 100.000
93 Rapid Test HAV Rp 50.000
Rapid Test Sars CoV-2 ( Registrasi, Konsultasi dokter, Surat
94 Rp 150.000
Keterangan dokter )
95 TCM Sars CoV-2 Rp 1.700.000
Rapid Test Antigen-Swab ( Registrasi, Konsultasi dokter,
96 Rp. 250,000
Surat Keterangan dokter )
Real Time Polymerase Chain Reaction ( Registrasi, Konsultasi
97 Rp. 900.000
dokter, Surat Keterangan dokter )
B. Patologi Anatomi
 Biopsi/Kuret/Jaringan Kecil (Ukuran < 3cm atau Volume <
1 Rp 280.000
20cc)
2 Biopsi khusus (hati, ginjal, sumsum tulang, paru) Rp 500.000
3 Biopsi gaster, esophagus, colon (1-2 tempat sediaan) Rp 500.000
4 Biopsi gaster, esophagus, colon (> 2 tempat sediaan) Rp 600.000
5 FNAB superfisial tanpa guiding Rp 430.000
6 FNAB USG-Guiding (belum termasuk radiologi) Rp 700.000
7 FNAB CT-Guiding (belum termasuk radiologi) Rp 900.000
Immunohistokimia :
1 Antibodi Rp 700.000
2 Antibodi Rp 1.000.000
8 3 Antibodi Rp 1.200.000
4 Antibodi Rp 2.000.000
5 Antibodi Rp 2.500.000
Kasus sukar > 5 antibodi Rp 2.800.000
Immunohistokimia (terima blok untuk prosessing) :
1 Antibodi Rp 350.000
2 Antibodi Rp 500.000
9 3 Antibodi Rp 650.000
4 Antibodi Rp 1.000.000
5 Antibodi Rp 1.250.000
Kasus sukar > 5 antibodi Rp 1.800.000
10 Jaringan Sedang (Ukuran 3-9 cm) Rp 380.000
11 Jaringan Besar (Ukuran ≥ 10cm) Rp 480.000
Jaringan dengan radikalitas (mastektomi, histerektomi, soft
12 tissue tumor, amputasi, konisasi, laryngectomi, bola mata, Rp 580.000
reseksi usus, maxillectomi, mandibulectomi)
13 Papsmear Terima Slide (Rujukan) Rp 130.000
14 Papsmear Terima Pasien Rp 230.000
15 Papsmear Liquid Base Citologi (LBC) terima vial Rp 350.000
16 Papsmear Liquid Base Citologi (LBC) dengan tindakan Rp 450.000
17 Pemeriksaan Histokimia (per jenis pengecetan) Rp 75.000
18 Potong beku (vrozen section) < 5 cm Rp 700.000

19 Potong beku (vrozen section) > 5 cm atau dengan radikalitas

Rp 900.000

20 Sitologi (bilasan bronkus, cairan pleura, ascites, LCS, TTB, dll) Rp 380.000

21 Sitologi dengan tindakan (imprint, scrapping, impresi, dll) Rp 400.000

22 Sitologi + sel blok Rp 500.000
23 Sputum serial 3x Rp 375.000
24 Terima jaringan prosessing histopatologi Rp 50.000

XVII. PELAYANAN UNIT TRANSFUSI DARAH

NO JENIS PELAYANAN BESARAN BIAYA
1 Biaya Pengganti Pengolahan Darah/Kantong Rp 350.000
2 Plebotomi Rp 180.000

XVIII. PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK

NO JENIS PELAYANAN BESARAN BIAYA
A. COLL. VERTEBRAE
1 Cervical AP + Lat Rp 220.000
2 Cervical AP Rp 130.000
3 Cervical Lat Rp 130.000
4 Cervical Oblique Rp 130.000
5 Cervical AP + Obliq (Dex - Sin) Rp 315.000
6 Cervical AP + Lat + Obl (Dex - Sin) Rp 405.000
7 Thoracalis AP + Lat Rp 235.000
8 Thoracalis AP Rp 155.000
9 Thoracalis Lat Rp 155.000
10 Thoracalis AP + Lat (Dex - Sin) Rp 385.000
11 Thoracalis AP + Lat + Obl (Dex - Sin) Rp 505.000
12 Lumbosacral AP + Lat Rp 270.000
13 LumboSacral AP Rp 155.000
14 Lumbosacral Lat Rp 155.000
 15 Lumbosacral Obl Rp 155.000
16 Lumbosacral AP + Lat (Dex - Sin) Rp 385.000
17 Lumbosacral AP + Lat + Obl (Dex - Sin) Rp 505.000
18 Coxygeus AP + Lat Rp 280.000
19 Coxygeus AP Rp 160.000
20 Coxygeus Lat Rp 160.000
B. THORAX
1 Thorax AP/ PA + Lat Rp 280.000
2 Thorax AP/ PA Rp 155.000
3 Thorax AP/ PA + Lat (Dex - Sin) Rp 405.000
C. EXTREMITAS
1 Extremitas Atas Rp 155.000
2 Extremitas Bawah Rp 155.000
D. SKULL ( KEPALA)
1 Cranium AP + Lat Rp 220.000
2 Cranium AP Rp 130.000
3 Cranium Lat Rp 130.000
4 SPN Rp 130.000
5 Mandibula Rp 130.000
6 Mastoid Rp 130.000
7 Oss Nassal Rp 130.000
8 TMJ Rp 130.000
E. ABDOMEN
1 Abdomen AP Rp 155.000
2 Abdomen 2 posisi Rp 235.000
3 Abdomen 3 Posisi Rp 385.000
F. CT Csan
1 CT Scan dengan Kontras/Foto Rp 900.000
2 CT Scan Tanpa Kontras/Foto Rp 700.000
G. PEMERIKSAAN LAINNYA
1 Pelvis Rp 160.000
2 Panoramic/ Chepalo Rp 120.000
3 Dental Periapical Rp 50.000
4 USG Rp 50.000
5 Doppler/Pasien/Hari Rp 45.000
6 EKG Rp 48.000
7 EEG Rp 155.000
8 Colon Inloope Rp 545.000
9 Uretrogram Rp 340.000
10 Cystogram Rp 400.000
11 Choleangiografi T - Tube Rp 450.000
12 RPG/APG Rp 530.000
13 BNO - IVP Rp 700.000
14 Mielografi Rp 560.000

XIX. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

NO JENIS PELAYANAN BESARAN BIAYA
1 Rp 65.000
Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Komprehensif
2 Uji Sensibilitas Rp 37.000
3 Uji Fungsi Kognisi Rp 37.000
4 Uji Fungsi Komunikasi Rp 37.000
5 Uji Fungsi Menelan Rp 37.000
6 Uji Postur Kontrol Rp 37.000
7 Uji Fungsi Eksekusi Gerak Rp 37.000
8 Uji Fungsi Berkemih Ringan Rp 47.000
9 Uji Fungsi Defekasi Rp 47.000
10 Evaluasi Ortosis Rp 37.000
11 Evaluasi Prosthesis Rp 37.000
12 Uji Fungsi Kekuatan Otot Rp 37.000
13 Uji Fleksibilitas dan Lingkup Gerak Sendi Rp 37.000
14 Uji Fungsi Lokomotor Rp 37.000
15 Uji Pola Jalan Rp 37.000
16 Uji Dekondisi Rp 37.000
 17 Uji Kemampuan Fungsional dan Perawatan Rp 34.000
18 Uji Fungsi Kardiorespirasi Ringan (Uji Jalan 6 Menit) Rp 37.000
19 Uji Fungsi Kardiorespirasi Sedang (Sepeda Statik) Rp 37.000
20 Latihan Lingkup Gerak Sendi Rp 57.000
Latihan Penguatan Otot Ringan (isometrik, Open/Close Kinetic
21 Rp 37.000
Chain, Isotonik Tanpa Beban)
Latihan Penguatan Otot Sedang (Back Exercise, Isotonik
22 Rp 47.000
dengan Beban)
23 Latihan Penguatan Otot Berat (NK - Table, Ankle Weight) Rp 57.000
24 Latihan Pernapasan Rp 47.000
25 Latihan Koordinasi dan Keterampilan Motorik Rp 37.000
26 Terapi Latihan Rp 37.000
27 Traksi Rp 37.000
28 Latihan Ambulansi dan Latihan Keseimbangan Rp 37.000
29 Latihan Jalan Menggunakan Prostesi Rp 37.000
30 Tindakan Ultra Sound Rp 37.000
31 Parafin Rp 47.000
32 Infrared Rp 37.000
33 Latihan Ketahanan Kardiopulmonar Rp 65.000
34 Low Laser Terapi Ringan (1-2 Titik) Rp 20.000
35 Low Laser Terapi Sedang (3-5 Titik) Rp 57.000
36 Low Laser Terapi Berat (.5 Titik) Rp 100.000
37 TENS, ES, NMES Rp 37.000
38 Dry Needling Rp 37.000
39 Spray & Strecth Rp 65.000
40 Massage Rp 37.000
41 Terapi Manipulasi Rp 65.000
42 Tatalaksana Gangguan Berbahasa Tidak Spesifik Rp 47.000
43 Tatalaksana Gangguan Berbahasa Rp 57.000
Tatalaksana Gangguan Proses Bicara pada Kelainan Kranio-
44 Rp 57.000
Fasial
45 Tatalaksana Gangguan Fonasi atau Produksi Suara Rp 47.000
46 Tatalaksana Gangguan Artikulasi Rp 47.000
47 Tatalaksana Keterlambatan Bicara Bahasa Rp 65.000
48 Tatalaksana Gangguan Kelancaran Bicara Rp 47.000
49 Tatalaksana Gangguan Menelan Rp 47.000
50 Recreation Therapy Rp 37.000
51 Terapi Edukasi Rp 34.000
52 Adaptasi Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari Rp 34.000
53 Rehabilitasi Prevokasional dan Rehabilitasi Okupasi Rp 34.000
54 Rehabilitasi Paliatif Rp 37.000
55 Evaluasi Alat Bantu Jalan Rp 44.000
56 Postural Drainage Rp 37.000
57 Terapi Dingin Rp 37.000
58 Uji Motorik Halus Rp 37.000
59 Tapping/CM Rp 7.000

XX. PELAYANAN KONSULTASI KHUSUS

NO JENIS PELAYANAN BESARAN BIAYA
1 Konsultasi Gizi Rp 10.000
2 Konsultasi KIA/Kehamilan Rp 15.000
3 Konsultasi Akupuntur Rp 10.000
4 Konsultasi Kesehatan Umum Rp 10.000
5 Konsultasi Pain Clinic Rp 8.000
6 Konsultasi VCT Rp 10.000
7 Konsultasi DOTS TB Rp 10.000
8 Konsultasi Tumbuh Kembang Rp 15.000
9 Konsultasi IPWL Rp 15.000

XXI. PELAYANAN PEMULASARAAN/PRAWATAN JENAZAH

NO JENIS PELAYANAN BESARAN BIAYA
1 Pemulasaraan Jenazah Laki-laki/Orang (Muslim) Rp 348.000
2 Pemulasaraan Jenazah Perempuan/Orang (Muslim) Rp 387.000
3 Pemulasaraan Jenazah Non Muslim Rp 123.000
 4 Pengawetan Jenazah/Orang Rp 85.000
5 Penggunaan Lemari Pendingin/Hari Rp 77.000
6 Penggunaan Kamar Jenazah/hari Rp 40.000
7 Perawatan Jenazah Rp 31.000

XXII. PELAYANAN VISUM ET REPERTUM

NO JENIS PELAYANAN BESARAN BIAYA
1 Visum Luar Jenazah/orang Rp 62.000
2 Visum Orang Hidup/Orang Rp 62.000

XXIII. PELAYANAN PENGUJIAN/PEMERIKSAAN KESEHATAN

NO JENIS PELAYANAN BESARAN BIAYA
1 Surat Keterangan Dokter Rp 15.000
2 Surat Keterangan Kematian/Kelahiran Rp 15.000
3 Surat Keterangan Sehat Rp 15.000
4 Surat Keterangan Sakit Rp 15.000
5 Surat Keterangan Izin Terbang Rp 15.000
6 Surat Keterangan Rawat Inap Rp 15.000
7 Surat Keterangan Klem Asuransi Rp 15.000
8 Surat Keterangan Bebas Narkoba Rp 15.000

XXIV. PELAYANAN KENDARAAN

NO JENIS PELAYANAN BESARAN BIAYA
1 Sewa Ambulance/Mobil Jenazah dengan Fasilitas/Km Rp 7.000
2 Sewa Ambulance/Mobil Jenazah tanpa Fasilitas/Km Rp 4.000

XXV. PELAYANAN INCENERATOR

NO JENIS PELAYANAN BESARAN BIAYA
1 Sampah Medik/ Kg Rp 75.000

XXVI. PELAYANAN OKSIGEN

NO JENIS PELAYANAN BESARAN BIAYA
1 Oksigen/liter Rp 150

XXVII. PELAYANAN HEMODIALISA

NO JENIS PELAYANAN BESARAN BIAYA
1 HEMODIALISA Rp 850.000

XXVIII. PENDIDIKAN DARI LUAR INSTANSI KABUPATEN BANGKA BARAT

NO JENIS PELAYANAN BESARAN BIAYA
1 Praktek Kerja Lapangan SMU-Sederajat/Orang/Hari Rp 10.000
2 Praktek Kerja Lapangan D1-D3/Orang/Hari Rp 20.000
3 Praktek Kerja Lapangan D4-S1/Orang/Hari Rp 30.000
4 Studi Banding/Orang Rp 200.000

XXIX. TIM KESEHATAN LAPANGAN

NO JENIS PELAYANAN BESARAN BIAYA
Tim Kesehatan Lapangan/Hari (Tanpa Ambulan), Tarif
1 Rp 450.000
Ambulan dengan Tarif Tanpa Fasilitas

BUPATI BANGKA BARAT,

MARKUS