DRAFT LAMPIRAN FINAL Pelayanan REV 1

TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI RSUD dr.
SAYIDIMAN
KABUPATEN MAGETAN
PEMERIKSAAN DAN
A. PELAYANAN KONSULTASI
TARIF BARU
No Jenis dan Klasifikasi Pelayanan
Jasa Pelayanan Jasa Sarana
1 Pemeriksaan Kesehatan Umum

a. Oleh Dokter Umum Rp 17,000 Rp 3,000
b. Oleh Dokter Spesialis Rp 27,000 Rp 3,000
2 TELEMEDICIN
a. Dokter Umum Rp 60,000 Rp 20,000
b. Dokter Spesialis Rp 80,000 Rp 20,000
3 PELAYANAN GAWAT DARURAT

GREEN ZONE (Zona Hijau)
a) Asuhan Keperawatan Rp 12,000 Rp 3,000
b) Pemeriksaan Dokter GP Rp 20,000 Rp 5,000
YELLOW ZONE (Zona Kuning)

RED ZONE (Zona Merah)

4 PELAYANAN DOKTER SPESIALIS DI IGD

a) Pemeriksaan Dokter SP Rp 80,000 Rp 20,000
b) Konsul dr.Spesialis on Call Rp 40,000 Rp 10,000
5 Pelayanan Observasi IGD/PONEK

a. Pelayanan Observasi <12 jam Rp 28,000 Rp 42,000
b. Pelayanan Observasi >12 jam Rp 56,000 Rp 84,000
6 Pelayanan Surat Keterangan Sehat Rp 12,500 Rp 7,500
7 Pelayanan Medico legal Jasa Pelayanan Jasa Sarana

a. Visum Et Repertum Hidup Rp 40,000 Rp 40,000
Pemeriksaan luar Rp 40,000 Rp 140,000
Pemeriksaan dalam Rp 40,000 Rp 40,000
b. Visum et Repertum Mati Rp 40,000 Rp 40,000
PELAYANAN VISITE DAN

B. PELAYANAN KONSULTASI
TARIF BARU
1 Visite Dokter Umum
a. Pasien Kelas III Rp 25,000 Rp 5,000
b. Pasien Rawat NICU / PICU
/ICCU/ICU Rp 65,000 Rp 5,000
c. Visite Emergency Rp 55,000 Rp 5,000
d. Konsultasi di luar jam kerja (On call) Rp 25,000 Rp 5,000
e. Pasien rawat
HCU/Perinatologi/Rawat Bersalin/
Intermediate Care/PACU Rp 40,000 Rp 5,000
f.visite Pasien Rawat Isolasi Tekanan
Negatif Rp 40,000 Rp 5,000
g. visite Pasien Rawat Isolasi Non
Tekanan Negatif Rp 40,000 Rp 5,000
2 Visite Dokter Spesialis

a. Pasien Kelas III Rp 45,000 Rp 5,000
b. Pasien Rawat NICU / PICU
/ICCU/ICU Rp 95,000 Rp 5,000
c. Visite Emergency Rp 95,000 Rp 5,000
d. Konsultasi di luar jam kerja (On call) Rp 50,000 Rp 10,000
e. Pasien rawat
HCU/Perinatologi/Rawat Bersalin/
Intermediate Care/PACU Rp 60,000 Rp 5,000
f.visite Pasien Rawat Isolasi Tekanan
Negatif Rp 60,000 Rp 5,000
g. visite Pasien Rawat Isolasi Non
Tekanan Negatif Rp 50,000 Rp 5,000
3 Asuhan Keperawatan
a. Ruang Rawat Kelas III Rp 20,000
b. Ruang Rawat Non Kelas/ non
ICU
1. Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin Rp 30,000
2. Asuhan keperawatan Ruang isolasi
Tekan negatif Rp 40,000
3. Asuhan keperawatan Ruang isolasi
Non Tekanan negatif Rp 32,000
4. Asuhan Keperawatan
HCU/Perinatologi/Intermediate
Care/PACU Rp 40,000
c. Ruang Rawat Intensif
1. Asuhan Keperawatan
ICU/ICCU/NICU/PICU Rp 80,000
PELAYANAN TINDAKAN MEDIS

C. OPERATIF
TAR
No Jenis dan Klasifikasi Pelayanan JASA DOKTER

JASA PENATA
ANESTESI
C1 TINDAKAN MEDIS OPERATIF

KECIL Rp 68,421 Rp 25,658
Rp 73,684 Rp 27,632
1 Operasi Lipoma Kecil dengan (LA)
2 Sirkumsisi dengan (LA)
Reposisi Fraktur tulang pendek/kecil
3 dengan (LA)
Penjahitan luka sedang dengan (LA) 7-
4 15 cm
5 Biopsy nasopharing
6 Biopsy Cayum Nasi
7 Biopsy Tonsil
8 Biopsy Eksisi Tumor Jinak
9 Kraonomi Unilateral
10 Bilateral
11 Ridektomi
12 Eksterpasi Polyp Serviks
13 Masupialisasi / Abses Vulva
14 Cross Insisi pada Hymen Inferpotata
Reposisi Fraktur Tulang panjang
15 dengan (LA)
16 Operasi lipoma dengan GA
Debridement Vulnus Apertum luas
17 dengan (LA)
18 Eksterpasi Polyp Serviks tertutup
19 Parasintesis
20 Ekstraksi
PerawatanPolyp
luka (M>A>E)
Bakar > 50% dengan
21 LA
22 Operasi Gigi dan mulut kecil 2
23 Eksterpasi Myoma Geburt
24 Hecting luka pada Vulva > 3 jahitan
26 Nail growing/
Eksterpasi ekstraksi
soft dengan
tissue tumor LA
dengan
27 LA
28 Circumsisi dengan LA
29 Excisi dengan LA
30 Incisi dengan LA
TINDAKAN MEDIS PARU OPERATIF KECIL

31 Biopsi Pleura Rp 65,263 Rp 24,474
32 FNAB Rp 65,263 Rp 24,474
33 Biopsi Skarlen Rp 65,263 Rp 24,474
34 Biopsi KGB Rp 65,263 Rp 24,474

SEDANG Rp 200,000 Rp 75,000
Rp 201,053 Rp 75,395
1 Sirkumsisi dengan GA
2 Operasi Lipoma besar dengan (GA)
Reposisi Fraktur Tulang panjang
3 dengan (GA)
4 Tarsonomi (bilateral)
5 Simbleparoktomi
6 Irigasi Sinus Maxillaris
7 COR
8 Operasi Gigi dan Mulut Sedang I
9 pengangkatan tumor jinak pada vulva
10 Eksterpasi Kel Bartholini Besar
11 Re-hecting Loparatomi
12 Hecting pada Kolpaphoreksi
13 kurtetase pada Abortus
Appendestomy Incompletus
pada appendicitis
14 acuta
15 Herniotomy Hernioraphy inguinalis
16 Vesicolithotomy / Cystostomy
17 Hydrocelectomy
18 toilet luka Tembus Kornea
19 Ekstrasi Tumor jinak (mata)
20 Laparatomi Percobaan
Porineurhapie (Operasi Perineum
21 Kolporhapie)
22 Tubektomi (MOW)
23 Kuretase Missed Abortion
24 Kuretase Molahidatidosa
25 Kuretase Retensio Plasenta
26 Safingo Ophorektomi
27 Granulasi telinga dengan GA
28 Ekstirpasi Fristel Pre Aurikuler
29 Nail growning/
Eksterpasi soft ekstraksi dengan
tissue tumor GA
dengan
30 GA
Eksterpasi soft tissue tumor dengan
31 SAB
32 Circumsisi dengan GA
33 Excisi dengan GA
34 Excisi dengan SAB
35 Incisi dengan GA
36 Incisi dengan SAB
37 Herniotomi dengan GA
38 Herniotomi dengan SAB
39 Hidrocelectomi dengan GA
40 Hidrocelectomi dengan SAB
41 Fibro Adenoma Mamae
42 Perawatan Luka Bakar
43 Vena Sectie
44 Reheating
45 Polip Rectii
46 Hecting luka pada vulva
47 Eksterpasi Kelenjar Bartholini
48 Kuretase pada abortus incompletus
49 Kuretase DUB
50 Kuretasi Mola hidatidosa
51 Kuretase Retensio Plasenta
52 Perineuraphie
53 Tubektomi (MOW) dengan GA
54 Tubektomi (MOW) dengan SAB
55 Eksterpasi Mioma Geburt
56 Eksterpasi cyste Bartholini
57 Bronchoscopy dengan GA
58 Pemasangan WSD dengan GA
TINDAKAN MEDIS PARU OPERATIF SEDANG

59 Pungsi Pleura Rp 124,211 Rp 46,579
60 Irigasi Pleura Rp 124,211 Rp 46,579
61 Pleurodesis Rp 124,211 Rp 46,579
62 Pasang WSD dengan LA Rp 189,474 Rp 71,053

63 FOB (Bronchoscopy) LA Rp 189,474 Rp 71,053
64 Laringoscopy Rp 189,474 Rp 71,053
65 Fluoroscopy Rp 189,474 Rp 71,053
TINDAKAN MEDIS SARAF OPERATIF SEDANG

Pungsi cairan otak per paket
66 pengobatan Rp 187,789 Rp 70,421
67 biopsi saraf kutaneus/ otot Rp 125,211 Rp 46,954
68 blok saraf perifer Rp 208,684 Rp 78,257
TINDAKAN MEDIS GIGI OPERATIF SEDANG

Bedah Endodontik (apeks reseksi dan
69 kuretase apikal) Rp 400,000 Rp 600,000

BESAR Rp 484,211 Rp 181,579
Rp 484,211 Rp 181,579
1 Appendictomy pada PAL
Debridement, reposisi dan
2 pemasangan fixasi
3 Luar tulang panjang
4 Subcutrancua Mastectomy
5 Rekontruksi palpebra (berat)
6 Eksterpansi tumor palpebra
7 Ekstraksi katarak
8 Trabekulektomi
9 Eviserasi
10 Enukleasi
11 Rekonstruksi Soket
Adenotonsilektomi Eksterpasi fristel
12 pre aurikuler
operasi pada hernia incarserata tanpa
13 penyulit
14 Operasi pada Criptochysmus
15 Cisternomi Simpel
16 Myomektomi
17 Reposisi tuba
18 Reposisi
19 Laparatomi Ket
20 Laparaskopi
Laparatomy pada peritonitis uppendic
21 perforasi
22 Splenocomy
23 Cholycysicctomy
24 Simple mastectomy
25 Operasi pada tumor parotis
26 Operasi sumbing bibir
27 Transplantasi kornea
28 Ekstraksi katarak + Implant
29 Cystektomi dengan penyulit
30 Tha Bso
31 Ruptura uteri
32 Seksio Histerektomi
33 Reposisi Sendi dengan GA
34 Reposisi Sendi dengan SAB
35 ROI Wire dengan GA
36 ROI Wire dengan SAB
37 Debridemen dengan GA
38 Debridemen dengan SAB
39 Repair tendon dengan GA
40 Repair tendon dengan SAB
41 Aff Plate dengan GA
42 Aff Plate dengan SAB
43 Aff Plate tulang panjang dengan SAB
44 Ruptur Tendon Multiple Dengan GA
45 Ruptur Tendon Multiple Dengan SAB
46 Eksterpasi pterigium + Graft
47 Eksterpasi kista tumor konjungtiva
48 Ekstraksi Polyp Nasi
49 Flap Konjungtiva
50 Koreksi Ekstropion (Uni/ Bilateral)
51 Elefaroplasti/ rekonstruksi ringan
52 Reposisi Fraktur Nasal
53 Tonsilektomi
Pengangkatan Batu Buli-buli dengan
54 GA
Pengangkatan Batu Buli-buli dengan
55 SAB
56 Cystotomi dengan SAB
57 Cystotomi dengan GA
58 Appendectomi akut dengan GA
59 Appendectomi akut dengan SAB
Vesicolytotomi (pengangkatan batu
60 empedu)
61 Ginekomasti
62 Eksterpasi Mama Aberan
63 Haemorhoidektomi dengan GA
64 Vistelektomi dengan GA
65 Cystektomi dengan GA
66 Cystektomi dengan SAB
67 Laparotomi KET dengan GA
68 Laparotomi KET dengan SAB
69 Myomektomi dengan GA
70 Myomektomi dengan SAB
71 Sectio caesaria dengan GA
72 Sectio caesaria SC
Pendampingan dengan
OlehSAB
Dokter
73 Spesialis
74 Asisten Dokter Pendamping SC
TINDAKAN MEDIS SARAF OPERATIF BESAR

OPERASI ENVASKULAR
Diagnostik
75 a. angiografi celebral Rp 281,684 Rp 105,632
76 b. angiografi spinal Rp 292,105 Rp 109,539
77 c. Baloon occlusion Test Rp 292,105 Rp 109,539
78 d. WADA test Rp 292,105 Rp 109,539
Terapi
a. Aneurysma
79 *Coilling < 4coil Rp 406,895 Rp 152,586
80 *Coilling > 4coil Rp 459,053 Rp 172,145
b. embolisasi AVM
81 *Simple Rp 406,895 Rp 152,586
82 *compleks Rp 459,053 Rp 172,145
83 c. embolisasi dural arteri vena fistula Rp 417,316 Rp 156,493
84 d. Oklusi Carotid cavernous fistula Rp 406,895 Rp 152,586
85 e. intra arterial trombolisis Rp 386,000 Rp 144,750
86 f. intra arterial trombektomi Rp 406,895 Rp 152,586
KARNIPLASTI
87 a. lama operasi lebih dari 4 jam Rp 427,737 Rp 160,401
88 b. lama operasi kurang dari 4 jam Rp 344,316 Rp 129,118
KOREKSI IMPRESI FRAKTUR
KOMPLIKATA DISERTAILASERASI
CEREBRI
89 a. lama operasi kurang dari 4 jam Rp 469,474 Rp 176,053
REKONSTRUKSI
MENINGOENSEFALOKEL
90 a. kranial anterior/ posterior Rp 386,000 Rp 144,750
91 b. spinal (spina bifida) Rp 406,895 Rp 152,586
92 percutaneous vertebroplasty Rp 375,579 Rp 140,842
93 biopsi vertebra Rp 427,737 Rp 160,401
NEUROPLASTI/ ANASTOMOSIS &
EKSPLORASI
94 Bedah mikro saraf perifer Rp 388,895 Rp 145,836
95 Bedah mikro konvensional Rp 292,105 Rp 109,539
ANASTOMOSIS/ PEMASANGAN
PINTASAN
96 Ventriculoatrium (VA-Shunt) Rp 459,053 Rp 172,145
97 Ventriculoperitonium (VP-Shunt) Rp 344,316 Rp 129,118
SEDERHANA
PEMUTUSAN DAN EKSISI SARAF
100 neurectomie/ neurolise Rp 459,053 Rp 172,145
101 dekompresi saraf perifer Rp 302,579 Rp 113,467
102 reseksi ligamentum Rp 302,579 Rp 113,467
SIMPLE FUNCTIONAL
NEUROSURGERY
103 percutaneous Rhizotomy (PRGR) Rp 344,316 Rp 129,118
104 percutaneous facet denervasi Rp 323,421 Rp 121,283
EKSTIRPASI TUMOR
105 Ekstirpasi kista jinak kranium Rp 292,105 Rp 109,539
106 ekstirpasi eksostose tulang Rp 292,105 Rp 109,539
VENTRIKULOSTOMI
107 Continuous ventricular drainage Rp 292,105 Rp 109,539
108 pemasanga traksi servical Rp 229,526 Rp 86,072
TINDAKAN MEDIS OPERATIF

C4 KHUSUS Rp 789,474 Rp 296,053
Rp 800,000 Rp 300,000
1 Open Prostatectomy 21.05% 7.89%
2 Operasi pada struma Rp 789,474 Rp 296,053
3 Loid wiring mandibula Rp 800,000 Rp 300,000
4 Radikal mastectomy
5 Nefrectomy
6 Pasang platetulang panjang
7 Hemicolectomy
Eksplorasi Laparatomy pada trauma
8 abdomen
9 Operasi sumbing langit langit
10 Koreksi strabismus
11 Operasi retina
12 Shunting pada cysta pankreas
13 Radikal Histerektomi (When Haem)
14 Secsio Cesaria + tubektomi (MOW)
15 Artrotomi
16 ORIF Pinning dengan GA
17 ORIF Pinning dengan SAB
18 Tenotomi
19 Aff Plate Femur dengan GA
20 Aff Plate Femur dengan SAB
21 Amputasi tulang panjang dengan GA
22 Amputasi tulang panjang dengan SAB
23 Amputasi digiti dengan GA
24 Amputasi digiti dengan SAB
25 ORIF Femur medial dengan GA
26 ORIF Femur distal/
ORIF Femur medialproksimal
dengan SAB
dengan
27 GA
ORIF Femur distal/ proksimal dengan
28 SAB
29 ORIF Tulang panjang dengan GA
30 ORIF Tulang panjang dengan SAB
31 ORIF Patela dengan GA
32 ORIF Patela dengan SAB
ORIF Tulang panjang distal/ proksimal
33 dengan GA
ORIF Tulang panjang distal/
34 proksimaldengan SAB
35 AMP dengan GA
36 AMP dengan SAB
37 Repair arteri dengan GA
38 Repair arteri dengan SAB
39 Fraktur
Fraktur Komunitif
Komunitif // Multiple
Multiple dengan
dengan GA
40 SAB
41 Iridektomi dengan GA
42 Hernia duplex dengan SAB
43 Hernia duplex dengan GA
44 Prostatektomi dengan SAB
45 Prostatektomi dengan GA
46 Appendectomy Infiltrat dengan GA
47 Appendectomy Infiltrat dengan SAB
48 Laparotomi explorasi
49 Laparotomi dengan reseksi
50 Laparotomi dengan colostomi
51 Mastektomi
52 Mastektomi dengan skin graft
53 Excisi dengan skin graft
54 Strumektomy
55 Histerektomy dengan GA
56 Histerektomy dengan SAB
57 Operasi Toracotomy Emergency
58 Transplantasi jaringan / Organ
Eksplorasi dan repair pada cidera
59 vasculer besar
TINDAKAN MEDIS SARAF
OPERATIF KHUSUS
KRANIOTOMI / TREPANASI
KONVENSIONAL
Neoplasma / proses desak ruang
60 a. lama operasi lebih dari 4 jam Rp 1,043,263 Rp 391,224
62 koreksi likworhoe Rp 573,789 Rp 215,171
63 penyakit vaskuler Rp 1,064,105 Rp 399,039
64 epidural/ subdural hematoma Rp 552,947 Rp 207,355
KRANIOTOMI / TREPANASI BEDAH

MIKRO
Neoplasma basis kranium
65 a. lama aoperasi lebih dari 4 jam Rp 1,418,842 Rp 532,066
66 b. lama operasi kurang dari 4 jam Rp 1,251,895 Rp 469,461
AVM / Neurisma
67 a. lama aoperasi lebih dari 4 jam Rp 1,335,368 Rp 500,763
68 b. lama operasi kurang dari 4 jam Rp 1,251,895 Rp 469,461
69 transphenoidal approach Rp 688,579 Rp 258,217
OPERASI ENDOSKOPI
70 a. lama aoperasi lebih dari 4 jam Rp 959,789 Rp 359,921
KOMPLIKATA DISERTAILASERASI
CEREBRI
PEMBEDAHAN TULANG BELAKANG

Fusi korpus vertebra
a. Approach anterior
*anterior cervical corpectomy+ fusion
73 (ACCF) Rp 855,474 Rp 320,803
*anterior cervical discectomy+ fusion
74 (ACDF) Rp 855,474 Rp 320,803
75 *Total disc replacement(multilevel) Rp 855,474 Rp 320,803
*anterior Lumbar interbodyFusion
76 (ALIF) Rp 667,684 Rp 250,382
b. Approach Posterior
*posterior Lumbar Interbody fusion
77 (PLIF)+Posterior stabilisation Rp 855,474 Rp 320,803
laminectomi
78 a.Laminectomy kompleks
79 *fusy posterior servical Rp 855,474 Rp 320,803
* laminectomy dekompresikasus
80 spondilolistesis dan stabilisasi Rp 855,474 Rp 320,803
* posterior lumbar interbody fusion
81 (FLIF)+ stabilisasi posterior Rp 855,474 Rp 320,803
82 *diskektomi terbuka Rp 855,474 Rp 320,803
83 *diskektomi parendoskopi Rp 855,474 Rp 320,803
84 *diskektomi mikroskopik Rp 855,474 Rp 320,803
85 *diskektomi terbuka multilevel Rp 855,474 Rp 320,803
b. laminectomi sederhana
*laminectomy (1 level) pada simple
86 spine stenosis Rp 855,474 Rp 320,803
*laminectomy decompresi HNP with
87 stabilization Rp 855,474 Rp 320,803
Tumor Spinal
88 a. daerah kraniocervical Rp 959,789 Rp 359,921
89 b. daerah cervical Rp 959,789 Rp 359,921
90 c. daerah toracolumbal Rp 688,579 Rp 258,217
Deformitas spinal
91 Deformitas atlanto-axial Rp 772,000 Rp 289,500
anterior dan posterior surgery in spinal

92 disease with stabilization/instrumen Rp 1,231,053 Rp 461,645
anterior dan posterior surgery in
93 deformity with stabilization/instrumen Rp 1,231,053 Rp 461,645
skoliosis kurva kurang dari 70
94 corrective surgery Rp 1,231,053 Rp 461,645
spinal osteotomy for ankylossing
95 spondylitis Rp 1,231,053 Rp 461,645
skoliosis kurva lebih dari 70 corrective
96 surgery Rp 1,418,842 Rp 532,066
spinal osteotomy for ankylossing
spondylitis dengan forward gaze
97 kurang dari prosedur lain Rp 1,418,842 Rp 532,066
mayor desloughing wound
98 debridement of the spine Rp 855,474 Rp 320,803
debridement of anterior fusion in tb
99 spin Rp 855,474 Rp 320,803
100 discograph (1 level)
101 discograph multilevel
102 posterolateral fusion Rp 855,474 Rp 320,803
103 alar transverse fusion Rp 855,474 Rp 320,803
open reduction and stabilisation of
104 spinal fracture Rp 855,474 Rp 320,803
105 removal of implants (plate, nail, screw)

NEUROPLASTI/ ANASTOMOSIS &
EKSPLORASI
a. bedah mikro
106 *pleksus brachialis Rp 636,421 Rp 238,658
COMPLICATED FUNCTIONAL
NEUROSURGERY
107 operasi stereotaktik Rp 657,263 Rp 246,474
108 perkutaneous pravertebral/ viseral blok Rp 594,684 Rp 223,007

109 perkutaneous kordotomi Rp 594,684 Rp 223,007
SEDERHANA
110 pemasangan viksasi interna Rp 594,684 Rp 223,007
PELAYANAN TINDAKAN MEDIS
NON OPERATIF (Pelayanan
D Rawat Jalan, Rawat Inap, Rawat
darurat)
TARIF BARU
No Jenis dan Klasifikasi Pelayanan Jasa Pelayanan Jasa Sarana
D1 SEDERHANA I Rp 8,000 Rp 12,000

Sonde max 3x/hari (perinatologi max
1 6x/hari) Rp 8,000 Rp 12,000
2 Pasang Tensocrep Rp 8,000 Rp 12,000
3 Pasang Mitela Rp 8,000 Rp 12,000
4 Anel Test Rp 8,000 Rp 12,000
5 Tonometri Rp 8,000 Rp 12,000
6 Aff Heating <5 Rp 8,000 Rp 12,000
7 Lepas tube/catheter/infus Rp 8,000 Rp 12,000
8 Pasang Oksigen nasal Rp 8,000 Rp 12,000
9 Perawatan tali pusat Rp 8,000 Rp 12,000
10 Skeren/ cukur rambut Rp 8,000 Rp 12,000
11 oral hygiene Rp 8,000 Rp 12,000
12 Imunisasi Polio Oral Rp 8,000 Rp 12,000
13 Pasang pulse oksimetri Rp 8,000 Rp 12,000
14 Ekstraksi Serumen Rp 8,000 Rp 12,000
15 cukur bulu mata Rp 8,000 Rp 12,000
16 Lepas Tampon Hidung Rp 8,000 Rp 12,000
17 Irigasi mata, telinga dan yang setara Rp 8,000 Rp 12,000
18 Antenatal care Rp 8,000 Rp 12,000
19 Memandikan bayi Rp 8,000 Rp 12,000
20 Pengukuran antopometri Rp 8,000 Rp 12,000
21 Setting inkubator Rp 8,000 Rp 12,000
22 Sibin/memandikan pasien Rp 8,000 Rp 12,000
23 Pemberian obat suppositoria Rp 8,000 Rp 12,000
24 Test buta warna/ Garpu tala Rp 8,000 Rp 12,000
25 Visus Rp 8,000 Rp 12,000
26 Pasang spalk kecil Rp 8,000 Rp 12,000
PELAYANAN PSIKOLOGI SEDERHANA I

Pemeriksaan psikologi layanan bidang
klinis
27 Tes klinis BDI Rp 9,000 Rp 6,000
28 Tes klinis TMAS Rp 9,000 Rp 6,000
29
Konsultasi/ konseling psikologi per jam Rp 11,400 Rp 7,600
30 Psikoedukasi per jam Rp 11,400 Rp 7,600
Tes Bakat Minat Rp - Rp -
31 - Kuder Rp 9,900 Rp 6,600
32 - PTP Rp 7,200 Rp 4,800
Tes Sikap Kerja Rp - Rp -
33 - Kreaplin Rp 11,400 Rp 7,600
34 - Pauli Rp 11,400 Rp 7,600
35 Konseling Kerja Rp 11,400 Rp 7,600
36 Wawancara per jam Rp 11,400 Rp 7,600
D2 SEDERHANA II Rp 12,000 Rp 18,000

1 Pasang Infus/venflon dewasa Rp 12,000 Rp 18,000
Pasang Catheter/catheter melalui
2 cistotomy/ Kondom Catheter Rp 12,000 Rp 18,000
3 Aneltes + Sondase (saluran air mata) Rp 12,000 Rp 18,000
4 Pasang Ransel Verband Rp 12,000 Rp 18,000
5 Tindik Rp 12,000 Rp 18,000
6 Glycerin spuit Rp 12,000 Rp 18,000
7 Injeksi Keloid Rp 12,000 Rp 18,000
8 Amatio tanpa penyulit Rp 12,000 Rp 18,000
9 Darmbuis/ Rectal tube Rp 12,000 Rp 18,000
10 Rectal Thoucher Rp 12,000 Rp 18,000
11 Vagina Toucher (max 3x/hari) Rp 12,000 Rp 18,000
12 Fundoskopi + Mediatrik Rp 12,000 Rp 18,000
13 Rawat WSD/hari Rp 12,000 Rp 18,000
14 Injeksi (max 3 x/hari) Rp 12,000 Rp 18,000
15 Epilasi lithiasis Rp 12,000 Rp 18,000
16 Epilasi silia Rp 12,000 Rp 18,000
17 Lepas gips tulang pendek Rp 12,000 Rp 18,000
18 Autorefraktometer Rp 12,000 Rp 18,000
19 Anoskopi Rp 12,000 Rp 18,000
20 Biometri Rp 12,000 Rp 18,000
Transfer pasien menggunakan
21 incubator transport Rp 12,000 Rp 18,000
22 Inspekulo Rp 12,000 Rp 18,000
23 Setting kasur decubitus Rp 12,000 Rp 18,000
24 Slit lamp Rp 12,000 Rp 18,000
25 Perawatan Metode Kanguru/hari Rp 12,000 Rp 18,000
26 IMD(Inisiasi Menyusui Dini) Rp 12,000 Rp 18,000
27 Pasang oksigen headbox Rp 12,000 Rp 18,000
Pasang Oksigen masker(simple
28 Mask/RM/NRM) Rp 12,000 Rp 18,000
29 skin tes Rp 12,000 Rp 18,000
30 Pemeriksaan Lampu Wood Rp 12,000 Rp 18,000
31 Irigasi Telinga Rp 12,000 Rp 18,000
32 Suction (max 3x/hari) Rp 12,000 Rp 18,000
33 Aff Hecting 5-10 Rp 12,000 Rp 18,000
34 Incisi <5cm Rp 12,000 Rp 18,000
35 konseling laktasi Rp 12,000 Rp 18,000
PELAYANAN PSIKOLOGI SEDERHANA II

Tes Kepribadian Rp - Rp -
36 - SSCT Rp 15,300 Rp 10,200
37 - Grafis Rp 18,000 Rp 12,000
38 - Wartegg Rp 13,500 Rp 9,000
39 - EPPS Rp 13,500 Rp 9,000
40 - 16 PF Rp 13,500 Rp 9,000
41 - VSMS Rp 13,500 Rp 9,000
42 Tes Bakat Minat RMIB Rp 13,500 Rp 9,000
D3 KECIL I Rp 16,000 Rp 24,000

1 Gastric Cooling (max 3x/hari) Rp 16,000 Rp 24,000
2 Pasang Tampon Epistaksis/hidung Rp 16,000 Rp 24,000
Observasi Dopamin/ vascon/
3 dobutamin/ obat emergency Rp 16,000 Rp 24,000
4 Induksi Persalinan Rp 16,000 Rp 24,000
5 Pasang / Lepas Pesarium Rp 16,000 Rp 24,000
6 Vulva/perineal Hygiene Rp 16,000 Rp 24,000
7 Injeksi Mata Rp 16,000 Rp 24,000
8 Funduskopi direct + mediatric Rp 16,000 Rp 24,000
9 Funduskopi langsung Rp 16,000 Rp 24,000
10 Couterisasi mata Rp 16,000 Rp 24,000
11 Pap Smear Rp 16,000 Rp 24,000
12 Tranfusi darah/produk darah Rp 16,000 Rp 24,000
13 Amatio Sulit / Resiko Rp 16,000 Rp 24,000
14 Ekstraksi Corpus
Serumen Dengan
alienum Penyulit
Dengan Rp 16,000 Rp 24,000
15 Penyulit Rp 16,000 Rp 24,000
16 Pasang catheter bayi/anak Rp 16,000 Rp 24,000
17 Businasi Rp 16,000 Rp 24,000
18 Dilatasi
Ekstraksifimosis/anal
corpus allienum cornea / Rp 16,000 Rp 24,000
hidung / telinga (serumen) tanpa
19 penyulit Rp 16,000 Rp 24,000
20 Ekstraksi kuku Rp 16,000 Rp 24,000
21 Fiksasi thorax Rp 16,000 Rp 24,000
22 FNAB Rp 16,000 Rp 24,000
23 Refraksi/koreksi Rp 16,000 Rp 24,000
24 Imunisasi Rp 16,000 Rp 24,000
25 Insulinisasi Paket Rp 16,000 Rp 24,000
26 Heacting <5 Rp 16,000 Rp 24,000
27 Keratometri Rp 16,000 Rp 24,000
28 Lensometer Rp 16,000 Rp 24,000
29 Lepas tampon vagina Rp 16,000 Rp 24,000
30 Retinometri Rp 16,000 Rp 24,000
Spooling irigasi kateter perhari melalui
31 Spooling/irigasi
infus/ hari kateter manual (max Rp 16,000 Rp 24,000
32 3x/hari)
33 tranfusi darah neonatal Rp 16,000 Rp 24,000
34 Visante glaucoma/1 mata Rp 16,000 Rp 24,000
35 Visante refractive/ 1 mata Rp 16,000 Rp 24,000
36 Tes asam asetat/ Amin/ ph vagina Rp 16,000 Rp 24,000
37 Reposisi
Pemeriksaanuterus
IVA (Inspeksi Visual Rp 16,000 Rp 24,000
38 Asetat) Rp 16,000 Rp 24,000
39 Pasang spalk sedang Rp 16,000 Rp 24,000
Pasang Tube dewasa (NGT, OGT,
40 OPA, NPA dan yang setara) Rp 16,000 Rp 24,000
41 Nekrotomi Rp 16,000 Rp 24,000
42 Aff hecting >10 Rp 16,000 Rp 24,000
43 Pijat Bayi Rp 16,000 Rp 24,000
44 Pengambilan swab vagina Rp 16,000 Rp 24,000
PELAYANAN PSIKOLOGI KECIL I
45 Tes Kepribadian PAPI COSTIC TEST Rp 22,500 Rp 15,000
D4 KECIL II Rp 20,000 Rp 30,000

1 ECG / Rekam EKG Rp 20,000 Rp 30,000
2 Lavement/Huknah Rp 20,000 Rp 30,000
3 Pneumo Suction Rp 20,000 Rp 30,000
4 Pasang Skin Traksi Rp 20,000 Rp 30,000
5 Perawatan Combustio < 50%/ sedang Rp 20,000 Rp 30,000
6 Hecting 5-10 Rp 20,000 Rp 30,000
7 Pasang infus/venflon anak/bayi Rp 20,000 Rp 30,000
8 Pemakaian Infuse Pump/hari Rp 20,000 Rp 30,000
9 Pemakaian Syringe Pump/hari Rp 20,000 Rp 30,000
10 Pemakaian bedside monitor/hari Rp 20,000 Rp 30,000
11 Persiapan operasi Rp 20,000 Rp 30,000
12 Suntik KB Rp 20,000 Rp 30,000
13 Pasang NGT/OGT bayi/anak Rp 20,000 Rp 30,000
14 Traksi dunlop Rp 20,000 Rp 30,000
15 Angkat skin traksi Rp 20,000 Rp 30,000
16 Aplikasi xylocaine
Injeksi obat khususspray
(anticoagulan, Rp 20,000 Rp 30,000
fibrinolitik, stem cell, IVIg, dan yang
17 setara)
observasi pemberian obat konsentrasi Rp 20,000 Rp 30,000
18 tinggi Rp 20,000 Rp 30,000
19 Irigasi vaginal/sperma toilet Rp 20,000 Rp 30,000
20 Pasang lumbal atau skeletal traksi/hari Rp 20,000 Rp 30,000
21 Pasang neck colar Rp 20,000 Rp 30,000
22 Pasang tampon vagina Rp 20,000 Rp 30,000
23 Perawatan gangren grade I Rp 20,000 Rp 30,000
24 Regulasi cepat gula darah Rp 20,000 Rp 30,000
25 Regulasi cepat tekanan darah Rp 20,000 Rp 30,000
26 Funduskopi indirect Rp 20,000 Rp 30,000
27 Rawat Portio
observasi pemberian obat konsentrasi Rp 20,000 Rp 30,000
28 tinggi Rp 20,000 Rp 30,000
29 Pasang Pesarium Rp 20,000 Rp 30,000
Skrining Denver /KPSP (Kuesioner Pra
30 Skrining Perkembangan) Rp 20,000 Rp 30,000
31 Asuhan Nutrisi oleh dr Sp Anak Rp 20,000 Rp 30,000
TINDAKAN OPERATIF GIGI KECIL II

32 Pencabutan Gigi dg Topical Anastesi Rp 20,000 Rp 30,000
TINDAKAN SPESIALIS KONSERVASI GIGI KECIL II

33 Oklusal Grinding Rp 20,000 Rp 30,000
PELAYANAN GIGI NON OPERATIF KECIL II

34 Rawat Luka Rp 20,000 Rp 30,000
35 Curretage gigi Rp 20,000 Rp 30,000
36 Open Bor dengan pengobatan Rp 20,000 Rp 30,000
37 Grinding Rp 20,000 Rp 30,000
Bongkar /cabut protesa (tanpa
38 anestesi) Rp 20,000 Rp 30,000
PELAYANAN PSIKOLOGI KECIL II

39 Tes Kepribadian TAT-CAT Rp 27,000 Rp 18,000
D5 SEDANG I Rp 24,000 Rp 36,000
1 Fisioterapy Rp 24,000 Rp 36,000
2 Doppler Rp 24,000 Rp 36,000
3 Memasang Uterus Tampon Rp 24,000 Rp 36,000
4 Pasang Roll Tampon Rp 24,000 Rp 36,000
5 pasang tampon hidung Rp 24,000 Rp 36,000
6 Perawatan Combustio 50-75% Rp 24,000 Rp 36,000
7 Heacting >10 Rp 24,000 Rp 36,000
8 Episiotomi Rp 24,000 Rp 36,000
9 rehidrasi Rp 24,000 Rp 36,000
10 Pasang Spalk besar Rp 24,000 Rp 36,000
11 Atropinisasi Rp 24,000 Rp 36,000
12 perawatan
Rawat vital gangren grade
pulpektomy dan2 endo Rp 24,000 Rp 36,000
13 intrakanal Rp 24,000 Rp 36,000
14 Nebulizer Rp 24,000 Rp 36,000
15 Caustik Concha Rp 24,000 Rp 36,000
16 Pemeriksaan Gram Rp 24,000 Rp 36,000
17 Injeksi akne (<5lesi) Rp 24,000 Rp 36,000
18 Injeksi keloid I Rp 24,000 Rp 36,000
19 Enukleasi / ekstraksi I Rp 24,000 Rp 36,000
20 Pasang uterus Tampon Rp 24,000 Rp 36,000
21 Lepas Tampon Uterus Rp 24,000 Rp 36,000
TINDAKAN SPESIALIS KONSERVASI GIGI SEDANG I

22 Trepanasi Rp 24,000 Rp 36,000
23 Tumpatan sementara Rp 24,000 Rp 36,000
PELAYANAN PSIKOLOGI SEDANG I

24 Penunjang diagnosis pemeriksaan
psikologi (Observasi) Rp 33,600 Rp 26,400
D6 SEDANG II Rp 36,000 Rp 54,000

1 Foto Terapy Rp 36,000 Rp 54,000
2 Pemeriksaan NST (Non Stres Tes) Rp 36,000 Rp 54,000
3 Infant Warmer Rp 36,000 Rp 54,000
4 Perawatan Preeklampsi berat Rp 36,000 Rp 54,000
5 Perdarahan post partum Rp 36,000 Rp 54,000
6 Lepas WSD Rp 36,000 Rp 54,000
7 Pasang implan Rp 36,000 Rp 54,000
8 Perawatan Luka Kecil Rp 36,000 Rp 54,000
9 pengambilan swab cervik Rp 36,000 Rp 54,000
10 Ambil sediaan
Eksplorasi spesimen
vagina kultur THT
non narcouse/ tanpa Rp 36,000 Rp 54,000
11 bius Rp 36,000 Rp 54,000
12 Lepas ETT Rp 36,000 Rp 54,000
13 Pasang CVP Anak/ Dewasa Rp 36,000 Rp 54,000
14 Pasang kateter dengan mandrain Rp 36,000 Rp 54,000
15 Perawatan gangren grade 3 Rp 36,000 Rp 54,000
16 Setting skeletal traksi Rp 36,000 Rp 54,000
17 Wount toilet THT Rp 36,000 Rp 54,000
18 Weaning ventilator Rp 36,000 Rp 54,000
TINDAKAN SPESIALIS KONSERVASI GIGI SEDANG II

19 Devitalisasi Pulpa Rp 28,000 Rp 42,000
20 Open acces / Orifice finding Rp 32,000 Rp 48,000
PELAYANAN GIGI NON OPERATIF SEDANG II

21 Tumpatan GIC kecil Rp 28,000 Rp 42,000
22 Tumpatan GIC Besar Rp 36,000 Rp 54,000
23 Perawatan saluran akar/Mumifikasi Rp 30,000 Rp 45,000
24 Irigasi Gigi dan Mulut Rp 30,000 Rp 45,000
25 Scalling per Rahang Rp 32,000 Rp 48,000
PELAYANAN PSIKOLOGI SEDANG II
PSIKOLOGI LAYANAN BIDANG
PENDIDIKAN
26 a) Persiapan masuk sekolah Rp 54,000 Rp 36,000
27 b) Gangguan Kesulitan belajar Rp 49,500 Rp 33,000
PERKEMBANGAN Rp - Rp -
28 a) Tumbuh Kembang Anak Rp 49,500 Rp 33,000
29 b) Tumbuh Kembang Remaja Rp 49,500 Rp 33,000
30 TES MASUK SLB/YPAC Rp 49,500 Rp 33,000
D7 BESAR I Rp 48,000 Rp 72,000

1 Exchange transfusion Rp 48,000 Rp 72,000
2 Lepas Implan Rp 48,000 Rp 72,000
3 Pengambilan spesimen Biopsi Rp 48,000 Rp 72,000
4 phlebotomi Rp 48,000 Rp 72,000
5 Rawat luka colostomy/hari Rp 48,000 Rp 72,000
Ekstraksi korpus alienum THT dengan
6 penyulit Rp 48,000 Rp 72,000
7 Lithiasis Rp 48,000 Rp 72,000
Pengangkatan silicone plug pada
8 punctum lacrimal Rp 48,000 Rp 72,000
10 Pemakaian HFNC/hari Rp 48,000 Rp 72,000
11 Incisi Rp 48,000 Rp 72,000
12 Injeksi akne II (5-10 lesi) Rp 48,000 Rp 72,000
13 Injeksi keloid II Rp 48,000 Rp 72,000
14 Enukleasi / ekstraksi Rp 48,000 Rp 72,000
PELAYANAN GIGI NON OPERATIF BESAR I

15 Tumpatan Composite Kecil Rp 48,000 Rp 72,000
16 Tumpatan Composite Besar Rp 60,000 Rp 90,000
17 Pengisian saluran akar Rp 40,000 Rp 60,000
18 Pencabutan Wire Splinting per Rahang Rp 40,000 Rp 60,000

19 Reposisi / Dislokasi Rahang Rp 42,000 Rp 63,000
TINDAKAN OPERATIF GIGI BESAR I

Pencabutan Gigi tanpa komplikasi
20 dengan anestesi injeksi Rp 40,000 Rp 60,000
21 Incisi Abses Intra Oral Rp 40,000 Rp 60,000
Bongkar/ cabut protesa dengan
22 anestesi Rp 40,000 Rp 60,000
TINDAKAN SPESIALIS KONSERVASI GIGI BESAR I

23 Bongkar Tumpatan Rp 40,000 Rp 60,000
24 Fissure sealant Rp 48,000 Rp 72,000
25 Apeksifikasi dengan CaOH2 Rp 48,000 Rp 72,000
26 Dressing Rp 40,000 Rp 60,000
27 Tumpatan GIC Kecil Rp 48,000 Rp 72,000
PELAYANAN PSIKOLOGI BESAR I

Pelayanan bidang perkemabngan:
28 seleksi dan penempatan karyawan Rp 72,000 Rp 48,000
PELAYANAN KLINIK
JIWA/PSIKIATRI BESAR I
29 Pemeriksaan Psikiatri dan Psikodiagnos Rp 60,000 Rp 40,000
30 Psikoterapi Dinamik Singkat Rp 60,000 Rp 40,000
31 Psikoterapi Suportif Rp 60,000 Rp 40,000
32 Assesment Psikologi Sederhana Rp 60,000 Rp 40,000
33 Evaluasi Psikologi/Seleksi ke Rehabilit Rp 60,000 Rp 40,000
34 Evaluasi Psikologi Sederhana Rp 60,000 Rp 40,000
D8 BESAR II Rp 64,000 Rp 96,000

1 Resusitasi Cardiopulmonal Rp 64,000 Rp 96,000
2 Perawatan Combustion >75% Rp 64,000 Rp 96,000
3 Pasang Gyps (KALCI SHOT ) Rp 64,000 Rp 96,000
5 Pembuatan Feding Obturator Rp 64,000 Rp 96,000
6 Perawatan Luka Sedang/luka operasi Rp 64,000 Rp 96,000
7 Pemasangan HFNC Rp 64,000 Rp 96,000
8 Pemakaian NIV <12 Jam Rp 64,000 Rp 96,000
9 Aspirasi cairan sendi/ hemarthrosis Rp 64,000 Rp 96,000
10 Pasang laminaria Rp 64,000 Rp 96,000
11 Rinolaringoskopi Rp 64,000 Rp 96,000
12 Sinuskopi Rp 64,000 Rp 96,000
13 Timpano high frekuensi Rp 64,000 Rp 96,000
14 Timpanometri Rp 64,000 Rp 96,000
15 Pasang Neopuff bayi Rp 64,000 Rp 96,000
16 Pasang jackson reese Rp 64,000 Rp 96,000
17 Proof Punctie Rp 64,000 Rp 96,000
18 Punctie Acites Rp 64,000 Rp 96,000
19 Perawatan Tracheostomy Rp 64,000 Rp 96,000
20 Aspirasi Untuk PA Rp 64,000 Rp 96,000
21 Injeksi akne III (>10 lesi) Rp 64,000 Rp 96,000
22 Injeksi keloid III Rp 64,000 Rp 96,000
23 Enukleasi III Rp 64,000 Rp 96,000
24 Ambil duh tubuh Rp 64,000 Rp 96,000
25 Uji temple / uji tusuk Rp 64,000 Rp 96,000
26 Insisi (diameter <5cm) Rp 64,000 Rp 96,000
27 Aplikasi TCA I (diameter<3cm) Rp 64,000 Rp 96,000
28 Elektrokauter I (<5 lesi) Rp 64,000 Rp 96,000
29 Lepas Gips tulang panjang Rp 64,000 Rp 96,000
30 Lepas Wire Rp 64,000 Rp 96,000
31 Pasang BackHol Rp 64,000 Rp 96,000
32 Lepas IUD tanpa penyulit Rp 64,000 Rp 96,000
TINDAKAN SPESIALIS KONSERVASI GIGI BESAR II

33 Tumpatan GIC Besar Rp 64,000 Rp 96,000
34 Tumpatan GIC Sedang Rp 56,000 Rp 84,000
35 Pulp Caping Indirek Rp 60,000 Rp 90,000
36 Pulp Caping Direk Rp 52,000 Rp 78,000
37 Aplikai Flour Rp 52,000 Rp 78,000
TINDAKAN OPERATIF GIGI BESAR II

Pencabutan Gigi tanpa Komplikasi
38 dengan Citoject Rp 50,000 Rp 75,000
39 Pencabutan Gigi dengan Komplikasi Rp 50,000 Rp 75,000
Pencabutan Gigi dengan Komplikasi
40 dengan anestesi citoject Rp 60,000 Rp 90,000
PELAYANAN PSIKOLOGI BESAR II

PENDIDIKAN
a. Melanjutkan Pendidikan
41 profesi/spesialisasi Rp 90,000 Rp 60,000
42 Mengetahui Minat Bakat Rp 76,200 Rp 50,800
PROMOSI JABATAN
43 a. Koordinator Rp 90,000 Rp 60,000
44 b. Pelaksana Rp 76,200 Rp 50,800
KARIR
45 a. Memilih jenis pekerjaan Rp 90,000 Rp 60,000
46 b. Mengetahui Kemampuan Kerja Rp 90,000 Rp 60,000
47 Tes Proyeksi Kepribadian Rp 90,000 Rp 60,000
48 Pemeriksaan Tes IQ Rp 90,000 Rp 60,000
49 Evaluasi Psikologi Sedang Rp 75,000 Rp 50,000
50 Evaluasi Psikologi Berat Rp 90,000 Rp 60,000
D9 KHUSUS I Rp 100,000 Rp 80,000

1 Insisi II (diameter>5cm Rp 100,000 Rp 80,000
2 Aplikasi TCA II (diameter>3cm) Rp 100,000 Rp 80,000
3 Digital Toucher Rp 100,000 Rp 80,000
4 Dc Syok/Cardioversi
Pemberian Obat Sitostatika/ Rp 100,000 Rp 80,000
5 kemoterapi Rp 100,000 Rp 80,000
6 Pemasangan NIV Rp 100,000 Rp 80,000
7 Pemakaian ventilator ≤ 12 jam/hari Rp 100,000 Rp 80,000
8 Pemakaian NIV 24 Jam Rp 100,000 Rp 80,000
9 Resusitasi bayi baru lahir Rp 100,000 Rp 80,000
10 Spirometri Rp 100,000 Rp 80,000
11 Pemakaian Oksigen Consentrator/hari Rp 100,000 Rp 80,000
12 Perawatan Luka Besar/luka operasi Rp 100,000 Rp 80,000
13 Blast punctie
Incisi Abses Peritonsiler/ fistel pre Rp 100,000 Rp 80,000
14 auricula Rp 100,000 Rp 80,000
15 Incisi Othematoma Rp 100,000 Rp 80,000
16 Elektrokauter II (5-10 lesi) Rp 100,000 Rp 80,000
17 Aplikasi TCA I dengan penyulit Rp 100,000 Rp 80,000
18 Pasang Implant Rp 100,000 Rp 80,000
19 Lepas Implant Rp 100,000 Rp 80,000
20 Pasang Gips tulang pendek Rp 100,000 Rp 80,000
21 Lepas IUD dengan penyulit Rp 100,000 Rp 80,000
TINDAKAN SPESIALIS KONSERVASI GIGI KHUSUS I

Tumpatan Komposit klas 1,3 dan 5
22 kecil Rp 72,000 Rp 108,000
23 Melepas splinting Rp 72,000 Rp 108,000
24 Bongkar Crown Rp 72,000 Rp 108,000
25 Rewalling Composite Rp 72,000 Rp 108,000
PELAYANAN PSIKOLOGI KHUSUS I

Psikologi Layanan Bidang Promosi
26 Jabatan Manager Rp 112,500 Rp 75,000
27 Fit dan Proper Test Rp 126,000 Rp 84,000
D10 KHUSUS II Rp 132,000 Rp 100,000

1 Cryo Terapi Rp 132,000 Rp 100,000
2 Punctie sendi Rp 132,000 Rp 100,000
3 Tonografi Rp 132,000 Rp 100,000
Exterpasi Pterigium dan yang setara
4 tanpa penyulit Rp 132,000 Rp 100,000
5 Pemasangan dan setting ventilator Rp 132,000 Rp 100,000
Kontraventil/Needle
6 thoracosintesis/crycotiroedektomi
USG sebagai guiding terapi dan Rp 132,000 Rp 100,000
7 diagnosis Rp 132,000 Rp 100,000
8 Cauterisasi Pendarahan Rp 132,000 Rp 100,000
9 colonoscopy Rp 132,000 Rp 100,000
10 Extirpasi fistel pre auricula Rp 132,000 Rp 100,000
11 Chemical peeling Rp 132,000 Rp 100,000
12 Elektrokauter III (>10 lesi) Rp 132,000 Rp 100,000
13 Facial / skin care Rp 132,000 Rp 100,000
14 Biopsi / eksisi Rp 132,000 Rp 100,000
15 Aplikasi TCA II dengan penyulit Rp 132,000 Rp 100,000
16 Tampon Anterior Rp 132,000 Rp 100,000
17 Pasang Gips tulang panjang Rp 132,000 Rp 100,000
18 Infus umbilikalis Rp 132,000 Rp 100,000
19 Pasang IUD Rp 132,000 Rp 100,000
20 Elektrokauter I dengan penyulit Rp 132,000 Rp 100,000
21 Punctie Ascites Rp 132,000 Rp 100,000
22 echo Tread mill Rp 132,000 Rp 100,000
TINDAKAN SPESIALIS KONSERVASI GIGI KHUSUS II
23 Tumpatan Komposit klas 2 dan 4 kecil Rp 92,000 Rp 138,000

Tumpatan Komposit klas 1,3 dan 5
24 besar Rp 80,000 Rp 120,000
Perawatan saluran akar konvensional
25 tunggal Rp 80,000 Rp 120,000
Perawatan saluran akar konvensional
26 ganda Rp 92,000 Rp 138,000
27 Obturasi saluran Akar Tunggal Rp 88,000 Rp 132,000
28 Obturasi saluran Akar ganda Rp 100,000 Rp 150,000
29 Retreatment saluran akar tunggal Rp 88,000 Rp 132,000
PELAYANAN KLINIK
JIWA/PSIKIATRI KHUSUS II
30 Psikoterapi Analisis Rp 120,000 Rp 80,000
31 Psikoterapi Keluarga Rp 120,000 Rp 80,000
D11 KHUSUS III Rp 180,000 Rp 120,000

1 Elektrokauter II dengan penyulit Rp 180,000 Rp 120,000
2 EEG Rp 180,000 Rp 120,000
3 EMG Rp 180,000 Rp 120,000
4 Brain Mapping Rp 180,000 Rp 120,000
5 Pemakaian ventilator > 12 jam per hari Rp 180,000 Rp 120,000
6 echocardiografi Rp 180,000 Rp 120,000
7 Biopsi THT Rp 180,000 Rp 120,000
8 Irigasi Sinus Maxilaris Rp 180,000 Rp 120,000
9 Reposisi Fraktur os nasal Rp 180,000 Rp 120,000
10Elektrokauter III dengan penyulit Rp 180,000 Rp 120,000
Eksterpasi pterigium dan yang setara
11 dengan penyulit Rp 180,000 Rp 120,000
TINDAKAN SPESIALIS KONSERVASI GIGI KHUSUS III

12 Splinting dengan komposit Rp 120,000 Rp 180,000
Tumpatan Komposit klas 2 dan 4
13 besar Rp 112,000 Rp 168,000
Tumpatan Resin komposit pasca PSA
14 klas 1 Rp 100,000 Rp 150,000
Tumpatan Resin komposit pasca PSA
15 klas 2 Rp 112,000 Rp 168,000
16 Retreatment saluran akar ganda Rp 100,000 Rp 150,000
TINDAKAN OPERATIF GIGI KHUSUS III

17 Alveolectomy Rp 100,000 Rp 150,000
18 Odontectomy kecil Rp 100,000 Rp 150,000
19 Incisi Abses Extra Oral Rp 100,000 Rp 150,000
20 Operasi Epolis Kecil Rp 100,000 Rp 150,000
21 Cauterisasi perdarahan Rp 100,000 Rp 150,000
22 Gingivectomi Rp 100,000 Rp 150,000
23 Operasi Mucosel Kecil Rp 100,000 Rp 150,000
24 Operculectomy Rp 150,000 Rp 100,000
PELAYANAN KLINIK
JIWA/PSIKIATRI KHUSUS III
25 Pemeriksaan NAPZA dan psikodiagnos Rp 100,000 Rp 150,000
D12 KHUSUS IV Rp 250,000 Rp 150,000

1 Pemasangan
Vena Sectie CVC (Catheter Vena Rp 250,000 Rp 150,000
2 Central) Rp 250,000 Rp 150,000
Pemasangan CDL (Catheter Double
3 Lumen)
Pemasangan ETT/ Intubasi Rp 250,000 Rp 150,000
4 emergency Rp 250,000 Rp 150,000
5 Lumbal Punctie Rp 250,000 Rp 150,000
6 Punctie Ascites Rp 250,000 Rp 150,000
7 Pungsi Pleura Rp 250,000 Rp 150,000
PELAYANAN SISTEM PAKET

KHUSUS IV
Tindakan TMS (Transcranial Magnetic
Stimulation)
8 a. Neuro Fisiology Therapy
1 paket 5 kali tindakan Rp 160,000 Rp 240,000
9 b. Stimulation Multi Physical Laser
1 paket 5 kali tindakan Rp 160,000 Rp 240,000
TINDAKAN OPERATIF GIGI KHUSUS IV

10 Splinting per Rahang dengan Wire Rp 140,000 Rp 210,000
11 Odontectomy besar Rp 140,000 Rp 210,000
12 Operasi Epolis Besar Rp 140,000 Rp 210,000
13 Operasi Mucosel Besar Rp 140,000 Rp 210,000
PELAYANAN KLINIK
JIWA/PSIKIATRI KHUSUS IV
14 ECT Non Premedikasi Rp 210,000 Rp 140,000
15 Pemeriksaan MMPI Rp 190,000 Rp 140,000
D13 KHUSUS V
TINDAKAN SPESIALIS KONSERVASI GIGI KHUSUS V
1 Lining Rp 200,000 Rp 300,000
2 Bedah Crown Leghtening Rp 200,000 Rp 300,000
3 Resorbsi Internal Rp 240,000 Rp 360,000
4 Apeksifikasi dengan MTA Rp 300,000 Rp 450,000
TINDAKAN OPERATIF GIGI KHUSUS V

5 Splinting per Rahang dengan arcbar Rp 200,000 Rp 300,000
PELAYANAN KLINIK
JIWA/PSIKIATRI KHUSUS V
6 Visum et Repertum Psyciatricum (AV Los
Rp 450,000 Rp 300,000
7 ECT Premedikasi Rp 600,000 Rp 400,000
PAKET HEMODIALISA
8 Tindakan HD Rutin Rp 405,000 Rp 722,000
9 Tindakan HD Cito Rp 405,000 Rp 722,000
PELAYANAN PERSALINAN
(Dilakukan di Rawat Inap dan di
E IGD/Ponek)
TARIF BARU
No Jenis dan Klasifikasi Pelayanan Jasa Pelayanan Jasa Sarana
E1 PERSALINAN NORMAL
Persalinan Normal Oleh Dokter
1 Spesialis Rp 280,000 Rp 420,000
Persalinan Normal Oleh Dokter Umum
2 / Asisten Rp 240,000 Rp 360,000
3 Persalinan Normal Oleh Bidan Rp 200,000 Rp 300,000
Persalinan Normal dengan induksi
4 Oleh Dokter Spesialis Rp 400,000 Rp 600,000
Persalinan Normal dengan induksi
5 Oleh Dokter Umum / Asisten Rp 340,000 Rp 510,000
Persalinan Normal dengan induksiOleh
6 Bidan Rp 300,000 Rp 450,000
7 Hecting perineum <5 Rp 38,000 Rp 57,000
8 Hecting perineum (5-10) Rp 120,000 Rp 180,000
9 Hecting perineum >10 Rp 240,000 Rp 360,000
PERSALINAN DENGAN TINDAKAN

E2 PERVAGINAM
1 Vakum Ekstraksi Oleh Dokter Spesialis Rp 600,000 Rp 900,000

Vakum Ekstraksi Oleh Dokter Umum /
2 Asisten Rp 500,000 Rp 750,000
3 Vakum Ekstraksi Oleh Bidan Rp 400,000 Rp 600,000
4 Versi Luar Oleh Dokter Spesialis Rp 600,000 Rp 900,000
Versi Luar Oleh Dokter Umum /
5 Asisten Rp 500,000 Rp 750,000
6 Versi Luar Oleh Bidan Rp 400,000 Rp 600,000
7 Letsu Oleh Dokter Spesialis Rp 600,000 Rp 900,000
8 Letsu Oleh Dokter Umum / Asisten Rp 500,000 Rp 750,000
9 Letsu Oleh Bidan Rp 400,000 Rp 600,000
10 Gemeli Oleh Dokter Spesialis Rp 600,000 Rp 900,000
11 Gemeli Oleh Dokter Umum / Asisten Rp 500,000 Rp 750,000

12 Gemeli Oleh Bidan Rp 400,000 Rp 600,000
13 Manual placenta Rp 160,000 Rp 240,000
14 Tampon uterus/kondom kateter Rp 280,000 Rp 420,000
H PELAYANAN TRANSPORTASI PASIEN
TARIF BARU
JASA PELAYANA
BBM/ E-TOLL
SOPIR
H1 AMBULAN RUJUKAN DISERTAI KRU TENAGA MEDIS DAN /ATAU KEPERAWATAN

1 Luar Kota
a. 10 m pertama sesuai harga Rp 40,000
b. per Km selanjutnya sesuai harga Rp 1,000
2 Dalam Kota (s/d 10 KM) sesuai harga Rp 40,000
H2 AMBULANCE PELAYANAN KEGAWAT DARURATAN

1 Luar Kota
a. 10 Km pertama sesuai harga Rp 40,000
b. Per Km selanjutnya sesuai harga Rp 1,000
2 Dalam Kota sesuai harga Rp 40,000
catatan: Tarif Ambulance belum termasuk BBM dengan perhitungan setiap 5Km sebesar 1
H3 PELAYANAN TRANSPORTASI JENAZAH

TARIF BARU
NO KOMPONEN LAYANAN JASA PELAYANAN
BBM/ E-TOLL
SOPIR
Disertai Pendamping
1 Luar Kota
a. 10 Km pertama sesuai harga Rp 40,000
b. Per Km selanjutnya sesuai harga Rp 1,000
2 Dalam Kota sesuai harga Rp 40,000
CATATAN :BBM P Tarif ambulance jenazah belum termasuk BBM dengan perhitungan seti
TARIF
Rp 20,000
Rp 30,000
Rp 80,000
Rp 100,000
Rp 15,000
Rp 25,000
Rp 30,000
Rp 40,000
Rp 70,000
Rp 75,000
Rp 100,000
Rp 50,000
Rp 70,000
Rp 140,000
Rp 20,000
Rekam Medis Total

Rp 20,000 Rp 100,000
Rp 20,000 Rp 200,000
Rp 20,000 Rp 100,000
Rp 20,000 Rp 100,000
TARIF
Rp 30,000
Rp 70,000
Rp 60,000
Rp 30,000
Rp 45,000
Rp 45,000
Rp 45,000
Rp 50,000
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 60,000
Rp 65,000
Rp 65,000
Rp 55,000
Rp 20,000
Rp 30,000
Rp 40,000
Rp 32,000
Rp 40,000
Rp 80,000
TARIF BARU
JASA OPERATOR JASA ASISTEN JASA SARANA TARIF
Rp 171,052.63 Rp 59,868 Rp 325,000 Rp 650,000

Rp 184,210.53 Rp 64,474 Rp 350,000 Rp 700,000
Rp 163,157.89 Rp 57,105 Rp 310,000 Rp 620,000
Rp 201,500.00 Rp 108,500 Rp 310,000 Rp 620,000
Rp 163,157.89 Rp 57,105 Rp 310,000 Rp 620,000
Rp 201,500.00 Rp 108,500 Rp 310,000 Rp 620,000
Rp 163,157.89 Rp 57,105 Rp 310,000 Rp 620,000
Rp 201,500.00 Rp 108,500 Rp 310,000 Rp 620,000
Rp 163,157.89 Rp 57,105 Rp 310,000 Rp 620,000
Rp 201,500.00 Rp 108,500 Rp 310,000 Rp 620,000
Rp 500,000.00 Rp 175,000 Rp 950,000 Rp 1,900,000

Rp 502,631.58 Rp 175,921 Rp 955,000 Rp 1,910,000
Rp 310,526.32 Rp 108,684 Rp 590,000 Rp 1,180,000
Rp 383,500.00 Rp 206,500 Rp 590,000 Rp 1,180,000
Rp 310,526.32 Rp 108,684 Rp 590,000 Rp 1,180,000
Rp 383,500.00 Rp 206,500 Rp 590,000 Rp 1,180,000
Rp 310,526.32 Rp 108,684 Rp 590,000 Rp 1,180,000
Rp 383,500.00 Rp 206,500 Rp 590,000 Rp 1,180,000
Rp 473,684.21 Rp 165,789 Rp 900,000 Rp 1,800,000
Rp 473,684.21 Rp 165,789 Rp 900,000 Rp 1,800,000
Rp 473,684.21 Rp 165,789 Rp 900,000 Rp 1,800,000
Rp 473,684.21 Rp 165,789 Rp 900,000 Rp 1,800,000
Rp 469,473.68 Rp 164,316 Rp 892,000 Rp 1,784,000
Rp 313,026.32 Rp 109,559 Rp 594,750 Rp 1,189,500
Rp 521,710.53 Rp 182,599 Rp 991,250 Rp 1,982,500
Total
Rp 1,000,000
Rp 1,210,526.32 Rp 423,684 Rp 2,300,000 Rp 4,600,000

Rp 1,210,526.32 Rp 423,684 Rp 2,300,000 Rp 4,600,000
Rp 704,210.53 Rp 246,474 Rp 1,338,000 Rp 2,676,000
Rp 730,263.16 Rp 255,592 Rp 1,387,500 Rp 2,775,000
Rp 730,263.16 Rp 255,592 Rp 1,387,500 Rp 2,775,000
Rp 730,263.16 Rp 255,592 Rp 1,387,500 Rp 2,775,000
Rp 1,017,236.84 Rp 356,033 Rp 1,932,750 Rp 3,865,500

Rp 1,147,631.58 Rp 401,671 Rp 2,180,500 Rp 4,361,000
Rp 1,017,236.84 Rp 356,033 Rp 1,932,750 Rp 3,865,500

Rp 1,147,631.58 Rp 401,671 Rp 2,180,500 Rp 4,361,000
Rp 1,043,289.47 Rp 365,151 Rp 1,982,250 Rp 3,964,500
Rp 1,017,236.84 Rp 356,033 Rp 1,932,750 Rp 3,865,500
Rp 965,000.00 Rp 337,750 Rp 1,833,500 Rp 3,667,000
Rp 1,017,236.84 Rp 356,033 Rp 1,932,750 Rp 3,865,500
Rp 1,069,342.11 Rp 374,270 Rp 2,031,750 Rp 4,063,500

Rp 860,789.47 Rp 301,276 Rp 1,635,500 Rp 3,271,000
Rp 1,173,684.21 Rp 410,789 Rp 2,230,000 Rp 4,460,000
Rp 965,000.00 Rp 337,750 Rp 1,833,500 Rp 3,667,000

Rp 1,017,236.84 Rp 356,033 Rp 1,932,750 Rp 3,865,500
Rp 938,947.37 Rp 328,632 Rp 1,784,000 Rp 3,568,000
Rp 1,069,342.11 Rp 374,270 Rp 2,031,750 Rp 4,063,500
Rp 972,236.84 Rp 340,283 Rp 1,847,250 Rp 3,694,500

Rp 730,263.16 Rp 255,592 Rp 1,387,500 Rp 2,775,000
Rp 1,147,631.58 Rp 401,671 Rp 2,180,500 Rp 4,361,000

Rp 860,789.47 Rp 301,276 Rp 1,635,500 Rp 3,271,000
Rp 1,147,631.58 Rp 401,671 Rp 2,180,500 Rp 4,361,000

Rp 1,095,394.74 Rp 383,388 Rp 2,081,250 Rp 4,162,500
Rp 1,147,631.58 Rp 401,671 Rp 2,180,500 Rp 4,361,000

Rp 756,447.37 Rp 264,757 Rp 1,437,250 Rp 2,874,500
Rp 756,447.37 Rp 264,757 Rp 1,437,250 Rp 2,874,500
Rp 860,789.47 Rp 301,276 Rp 1,635,500 Rp 3,271,000

Rp 808,552.63 Rp 282,993 Rp 1,536,250 Rp 3,072,500
Rp 730,263.16 Rp 255,592 Rp 1,387,500 Rp 2,775,000

Rp 730,263.16 Rp 255,592 Rp 1,387,500 Rp 2,775,000
Rp 730,263.16 Rp 255,592 Rp 1,387,500 Rp 2,775,000

Rp 573,815.79 Rp 200,836 Rp 1,090,250 Rp 2,180,500
Rp 1,973,684.21 Rp 690,789 Rp 3,750,000 Rp 7,500,000

Rp 2,000,000.00 Rp 700,000 Rp 3,800,000 Rp 7,600,000
Rp 0.53 18.42%
Rp 1,973,684.21 Rp 690,789
Rp - Rp -
Rp 2,608,157.89 Rp 912,855 Rp 4,955,500 Rp 9,911,000
Rp 2,190,789.47 Rp 766,776 Rp 4,162,500 Rp 8,325,000
Rp 1,434,473.68 Rp 502,066 Rp 2,725,500 Rp 5,451,000
Rp 2,660,263.16 Rp 931,092 Rp 5,054,500 Rp 10,109,000
Rp 1,382,368.42 Rp 483,829 Rp 2,626,500 Rp 5,253,000
Rp 3,547,105.26 Rp 1,241,487 Rp 6,739,500 Rp 13,479,000

Rp 3,129,736.84 Rp 1,095,408 Rp 5,946,500 Rp 11,893,000
Rp 3,338,421.05 Rp 1,168,447 Rp 6,343,000 Rp 12,686,000

Rp 3,129,736.84 Rp 1,095,408 Rp 5,946,500 Rp 11,893,000
Rp 1,721,447.37 Rp 602,507 Rp 3,270,750 Rp 6,541,500
Rp 2,399,473.68 Rp 839,816 Rp 4,559,000 Rp 9,118,000

Rp 2,190,789.47 Rp 766,776 Rp 4,162,500 Rp 8,325,000
Rp 1,460,526.32 Rp 511,184 Rp 2,775,000 Rp 5,550,000
Rp 2,138,684.21 Rp 748,539 Rp 4,063,500 Rp 8,127,000
Rp 2,138,684.21 Rp 748,539 Rp 4,063,500 Rp 8,127,000

Rp 2,138,684.21 Rp 748,539 Rp 4,063,500 Rp 8,127,000
Rp 1,669,210.53 Rp 584,224 Rp 3,171,500 Rp 6,343,000
Rp 2,138,684.21 Rp 748,539 Rp 4,063,500 Rp 8,127,000
Rp 2,138,684.21 Rp 748,539 Rp 4,063,500 Rp 8,127,000
Rp 2,138,684.21 Rp 748,539 Rp 4,063,500 Rp 8,127,000
Rp 2,138,684.21 Rp 748,539 Rp 4,063,500 Rp 8,127,000

Rp 2,138,684.21 Rp 748,539 Rp 4,063,500 Rp 8,127,000
Rp 2,138,684.21 Rp 748,539 Rp 4,063,500 Rp 8,127,000
Rp 2,138,684.21 Rp 748,539 Rp 4,063,500 Rp 8,127,000
Rp 2,138,684.21 Rp 748,539 Rp 4,063,500 Rp 8,127,000
Rp 2,138,684.21 Rp 748,539 Rp 4,063,500 Rp 8,127,000
Rp 2,138,684.21 Rp 748,539 Rp 4,063,500 Rp 8,127,000
Rp 2,399,473.68 Rp 839,816 Rp 4,559,000 Rp 9,118,000

Rp 2,399,473.68 Rp 839,816 Rp 4,559,000 Rp 9,118,000
Rp 1,721,447.37 Rp 602,507 Rp 3,270,750 Rp 6,541,500
Rp 1,930,000.00 Rp 675,500 Rp 3,667,000 Rp 7,334,000
Rp 3,077,631.58 Rp 1,077,171 Rp 5,847,500 Rp 11,695,000

Rp 3,077,631.58 Rp 1,077,171 Rp 5,847,500 Rp 11,695,000
Rp 3,077,631.58 Rp 1,077,171 Rp 5,847,500 Rp 11,695,000
Rp 3,077,631.58 Rp 1,077,171 Rp 5,847,500 Rp 11,695,000
Rp 3,547,105.26 Rp 1,241,487 Rp 6,739,500 Rp 13,479,000
Rp 3,547,105.26 Rp 1,241,487 Rp 6,739,500 Rp 13,479,000
Rp 2,138,684.21 Rp 748,539 Rp 4,063,500 Rp 8,127,000
Rp 2,138,684.21 Rp 748,539 Rp 4,063,500 Rp 8,127,000

Rp 6,145,000
Rp 6,541,500
Rp 2,138,684.21 Rp 748,539 Rp 4,063,500 Rp 8,127,000
Rp 2,138,684.21 Rp 748,539 Rp 4,063,500 Rp 8,127,000
Rp 2,138,684.21 Rp 748,539 Rp 4,063,500 Rp 8,127,000
Rp 6,541,500
Rp 1,591,052.63 Rp 556,868 Rp 3,023,000 Rp 6,046,000
Rp 1,643,157.89 Rp 575,105 Rp 3,122,000 Rp 6,244,000
Rp 1,486,710.53 Rp 520,349 Rp 2,824,750 Rp 5,649,500

Rp 1,486,710.53 Rp 520,349 Rp 2,824,750 Rp 5,649,500
Rp 1,486,710.53 Rp 520,349 Rp 2,824,750 Rp 5,649,500
TARIF
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 19,000
Rp 19,000
Rp 16,500
Rp 12,000
Rp 19,000
Rp 19,000
Rp 19,000
Rp 19,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 25,500
Rp 30,000
Rp 22,500
Rp 22,500
Rp 22,500
Rp 22,500
Rp 22,500
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 37,500
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 45,000
Rp 60,000
Rp 60,000
Rp 60,000
Rp 60,000
Rp 60,000
Rp 60,000
Rp 60,000
Rp 60,000
Rp 60,000
Rp 60,000
Rp 60,000
Rp 60,000
Rp 60,000
Rp 60,000
Rp 60,000
Rp 60,000
Rp 60,000
Rp 60,000
Rp 60,000
Rp 60,000
Rp 60,000
Rp 60,000
Rp 60,000
Rp 60,000
Rp 60,000
Rp 90,000
Rp 90,000
Rp 90,000
Rp 90,000
Rp 90,000
Rp 90,000
Rp 90,000
Rp 90,000
Rp 90,000
Rp 90,000
Rp 90,000
Rp 90,000
Rp 90,000
Rp 90,000
Rp 90,000
Rp 90,000
Rp 90,000
Rp 90,000
Rp 90,000
Rp 70,000
Rp 80,000
Rp 70,000
Rp 90,000
Rp 75,000
Rp 75,000
Rp 80,000
Rp 90,000
Rp 82,500
Rp 82,500
Rp 82,500
Rp 82,500
Rp 120,000
Rp 120,000
Rp 120,000
Rp 120,000
Rp 120,000
Rp 120,000
Rp 120,000
Rp 120,000
Rp 120,000
Rp 120,000
Rp 120,000
Rp 120,000
Rp 120,000
Rp 120,000
Rp 120,000
Rp 120,000
Rp 150,000
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 105,000
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 120,000
Rp 120,000
Rp 100,000
Rp 120,000
Rp 120,000
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 160,000
Rp 160,000
Rp 160,000
Rp 160,000
Rp 160,000
Rp 160,000
Rp 160,000
Rp 160,000
Rp 160,000
Rp 160,000
Rp 160,000
Rp 160,000
Rp 160,000
Rp 160,000
Rp 160,000
Rp 160,000
Rp 160,000
Rp 160,000
Rp 160,000
Rp 160,000
Rp 160,000
Rp 160,000
Rp 160,000
Rp 160,000
Rp 160,000
Rp 160,000
Rp 160,000
Rp 160,000
Rp 160,000
Rp 160,000
Rp 160,000
Rp 160,000
Rp 160,000
Rp 160,000
Rp 140,000
Rp 150,000
Rp 130,000
Rp 130,000
Rp 125,000
Rp 125,000
Rp 150,000
Rp 150,000
Rp 127,000
Rp 150,000
Rp 127,000
Rp 150,000
Rp 150,000
Rp 150,000
Rp 150,000
Rp 125,000
Rp 150,000
Rp 180,000
Rp 180,000
Rp 180,000
Rp 180,000
Rp 180,000
Rp 180,000
Rp 180,000
Rp 180,000
Rp 180,000
Rp 180,000
Rp 180,000
Rp 180,000
Rp 180,000
Rp 180,000
Rp 180,000
Rp 180,000
Rp 180,000
Rp 180,000
Rp 180,000
Rp 180,000
Rp 180,000
Rp 180,000
Rp 180,000
Rp 180,000
Rp 180,000
Rp 180,000
Rp 187,500
Rp 210,000
Rp 232,000
Rp 232,000
Rp 232,000
Rp 232,000
Rp 232,000
Rp 232,000
Rp 232,000
Rp 232,000
Rp 232,000
Rp 232,000
Rp 232,000
Rp 232,000
Rp 232,000
Rp 232,000
Rp 232,000
Rp 232,000
Rp 232,000
Rp 232,000
Rp 232,000
Rp 232,000
Rp 232,000
Rp 232,000
Rp 232,000
Rp 230,000
Rp 200,000
Rp 200,000
Rp 230,000
Rp 220,000
Rp 250,000
Rp 220,000
Rp 200,000
Rp 200,000
Rp 300,000
Rp 300,000
Rp 300,000
Rp 300,000
Rp 300,000
Rp 300,000
Rp 300,000
Rp 300,000
Rp 300,000
Rp 300,000
Rp 300,000
Rp 300,000
Rp 300,000
Rp 280,000
Rp 250,000
Rp 280,000
Rp 250,000
Rp 250,000
Rp 250,000
Rp 250,000
Rp 250,000
Rp 250,000
Rp 250,000
Rp 250,000
Rp 250,000
Rp 250,000
Rp 400,000
Rp 400,000
Rp 400,000
Rp 400,000
Rp 400,000
Rp 400,000
Rp 400,000
Rp 400,000
Rp 400,000
Rp 400,000
Rp 350,000
Rp 350,000
Rp 350,000
Rp 350,000
Rp 350,000
Rp 350,000
Rp 500,000
Rp 300,000
Rp 600,000
Rp 750,000
Rp 500,000
Rp 750,000
Rp 1,000,000
Rp 1,070,000
Rp 1,127,000
TARIF
Rp 700,000
Rp 600,000
Rp 500,000
Rp 1,000,000
Rp 850,000
Rp 750,000
Rp 95,000
Rp 300,000
Rp 600,000
Rp 1,500,000
Rp 1,250,000
Rp 1,000,000
Rp 1,500,000
Rp 1,250,000
Rp 1,000,000
Rp 1,500,000
Rp 1,250,000
Rp 1,000,000
Rp 1,500,000
Rp 1,250,000
Rp 1,000,000
Rp 400,000
Rp 700,000
TARIF BARU
JASA PELAYANAN
KRU PER ORANG JASA SARANA
MEDIS PARAMEDIS
N /ATAU KEPERAWATAN
Rp 100,000 Rp 50,000 Rp 50,000

Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 6,000
Rp 100,000 Rp 50,000 Rp 50,000
Rp 100,000 Rp 50,000 Rp 50,000

Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 6,000
Rp 100,000 Rp 50,000 Rp 50,000
ngan setiap 5Km sebesar 1 liter( sudah termasuk BBM pulang)
TARIF BARU
JASA PELAYANAN
JASA SARANA
PENDAMPING
Rp 50,000 Rp 50,000
Rp 1,000 Rp 6,000
Rp 50,000 Rp 50,000
BM dengan perhitungan setiap 5 Km sebesar 1 liter (sudah termasuk BBM Pulang)

Rp 585,000.00
TARIP RS SEKITAR
RS
SOGAT
RSUD RSUD
EN
SOGATEN KOTA SOEROTO
KOTA
MADIUN 2017 2020
MADIUN
2022
Rp 104,000 Rp 208,000
Rp 225,000 Rp 450,000
Rp 2,081,500
Rp 1,189,500
Rp 2,775,000
Rp 991,500
Rp 991,500
Rp 2,081,500
Rp 122,000
Rp 122,000
Rp 424,000 Rp 848,000
Rp 930,000 Rp 1,860,000
Rp 2,775,000
Rp 991,500
Rp 892,000
Rp 892,000
Rp 892,000
Rp 2,676,000
Rp 991,500
Rp 892,000
Rp 991,500
Rp 170,500
Rp 438,500
Rp 315,000 Rp 900,000 Rp 1,800,000 Rp 292,500
Rp 244,000
Rp 1,268,000 Rp 2,536,000
Rp 1,860,000 Rp 3,720,000
Rp 3,766,500
Rp 3,271,000
Rp 2,874,500
Rp 4,361,000
Rp 4,361,000
Rp 4,361,000
Rp 2,975,500
Rp28,874,500
Rp 4,228,000 Rp 8,456,000
Rp 2,478,000
Rp 170,500
KET
KECIL 1
KECIL 2
SEDANG 1
SEDANG 2
BESAR 1
BESAR 2
NO JENIS PELAYANAN KELAS II
PELAYANAN VISITE DAN KONSULTASI
1 Visite Dokter Umum Rp 30,000
2 Visite Dokter Spesialis Rp 50,000
3 Asuhan Keperawatan Rp 20,000
PELAYANAN TINDAKAN MEDIS OPERATIF

C1 TINDAKAN MEDIS OPERATIF KECIL Rp 700,000
C2 TINDAKAN MEDIS OPERATIF SEDANG Rp 1,910,000
C3 TINDAKAN MEDIS OPERATIF BESAR Rp 4,600,000
C4 TINDAKAN MEDIS OPERATIF KHUSUS Rp 7,600,000
PELAYANAN TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF

D1 SEDERHANA I Rp 20,000
1 Sonde max 3x/hari (perinatologi max 6x/hari) Rp 20,000
2 Pasang Tensocrep Rp 20,000
3 Pasang Mitela Rp 20,000
4 Anel Test Rp 20,000
5 Tonometri Rp 20,000
6 Aff Heating <5 Rp 20,000
7 Lepas tube/catheter/infus Rp 20,000
8 Pasang Oksigen nasal Rp 20,000
9 Perawatan tali pusat Rp 20,000
10 Skeren/ cukur rambut Rp 20,000
11 oral hygiene Rp 20,000
12 Imunisasi Polio Oral Rp 20,000
13 Pasang pulse oksimetri Rp 20,000
14 Ekstraksi Serumen Rp 20,000
15 cukur bulu mata Rp 20,000
16 Lepas Tampon Hidung Rp 20,000
17 Irigasi mata, telinga dan yang setara Rp 20,000
18 Antenatal care Rp 20,000
19 Memandikan bayi Rp 20,000
20 Pengukuran antopometri Rp 20,000
21 Setting inkubator Rp 20,000
22 Sibin/memandikan pasien Rp 20,000
23 Pemberian obat suppositoria Rp 20,000
24 Test buta warna/ Garpu tala Rp 20,000
25 Visus Rp 20,000
26 Pasang spalk kecil Rp 20,000
PELAYANAN PSIKOLOGI SEDERHANA I
Pemeriksaan psikologi layanan bidang klinis
27 Tes klinis BDI Rp 15,000
28 Tes klinis TMAS Rp 15,000
29 Konsultasi/ konseling psikologi per jam Rp 19,000
30 Psikoedukasi per jam Rp 19,000
Tes Bakat Minat
31 - Kuder Rp 16,500
32 - PTP Rp 12,000
Tes Sikap Kerja
33 - Kreaplin Rp 19,000
34 - Pauli Rp 19,000
35 Konseling Kerja Rp 19,000
36 Wawancara per jam Rp 19,000
D2 SEDERHANA II Rp 30,000
1 Pasang Infus/venflon dewasa Rp 30,000
Pasang Catheter/catheter melalui cistotomy/
2 Kondom Catheter Rp 30,000
3 Aneltes + Sondase (saluran air mata) Rp 30,000
4 Pasang Ransel Verband Rp 30,000
5 Tindik Rp 30,000
6 Glycerin spuit Rp 30,000
7 Injeksi Keloid Rp 30,000
8 Amatio tanpa penyulit Rp 30,000
9 Darmbuis/ Rectal tube Rp 30,000
10 Rectal Thoucher Rp 30,000
11 Vagina Toucher (max 3x/hari) Rp 30,000
12 Fundoskopi + Mediatrik Rp 30,000
13 Rawat WSD/hari Rp 30,000
14 Injeksi (max 3 x/hari) Rp 30,000
15 Epilasi lithiasis Rp 30,000
16 Epilasi silia Rp 30,000
17 Lepas gips tulang pendek Rp 30,000
18 Autorefraktometer Rp 30,000
19 Anoskopi Rp 30,000
20 Biometri Rp 30,000
21 Transfer pasien menggunakan incubator transport Rp 30,000

22 Inspekulo Rp 30,000
23 Setting kasur decubitus Rp 30,000
24 Slit lamp Rp 30,000
25 Perawatan Metode Kanguru/hari Rp 30,000
26 IMD(Inisiasi Menyusui Dini) Rp 30,000
27 Pasang oksigen headbox Rp 30,000
28 Pasang Oksigen masker(simple Mask/RM/NRM) Rp 30,000
29 skin tes Rp 30,000
30 Pemeriksaan Lampu Wood Rp 30,000
31 Irigasi Telinga Rp 30,000
32 Suction (max 3x/hari) Rp 30,000
33 Aff Hecting 5-10 Rp 30,000
34 Incisi <5cm Rp 30,000
35 konseling laktasi Rp 30,000
PELAYANAN PSIKOLOGI SEDERHANA II

Tes Kepribadian
36 - SSCT Rp 25,500
37 - Grafis Rp 30,000
38 - Wartegg Rp 22,500
39 - EPPS Rp 22,500
40 - 16 PF Rp 22,500
41 - VSMS Rp 22,500
42 Tes Bakat Minat RMIB Rp 22,500
D3 KECIL I Rp 40,000
1 Gastric Cooling (max 3x/hari) Rp 40,000
2 Pasang Tampon Epistaksis/hidung Rp 40,000
Observasi Dopamin/ vascon/ dobutamin/ obat
3 emergency Rp 40,000
4 Induksi Persalinan Rp 40,000
5 Pasang / Lepas Pesarium Rp 40,000
6 Vulva/perineal Hygiene Rp 40,000
7 Injeksi Mata Rp 40,000
8 Funduskopi direct + mediatric Rp 40,000
9 Funduskopi langsung Rp 40,000
10 Couterisasi mata Rp 40,000
11 Pap Smear Rp 40,000
12 Tranfusi darah/produk darah Rp 40,000
13 Amatio Sulit / Resiko Rp 40,000
14 Ekstraksi Serumen Dengan Penyulit Rp 40,000
15 Ekstraksi Corpus alienum Dengan Penyulit Rp 40,000
16 Pasang catheter bayi/anak Rp 40,000
17 Businasi Rp 40,000
18 Dilatasi fimosis/anal Rp 40,000
Ekstraksi corpus allienum cornea / hidung / telinga
19 (serumen) tanpa penyulit Rp 40,000
20 Ekstraksi kuku Rp 40,000
21 Fiksasi thorax Rp 40,000
22 FNAB Rp 40,000
23 Refraksi/koreksi Rp 40,000
24 Imunisasi Rp 40,000
25 Insulinisasi Paket Rp 40,000
26 Heacting <5 Rp 40,000
27 Keratometri Rp 40,000
28 Lensometer Rp 40,000
29 Lepas tampon vagina Rp 40,000
30 Retinometri Rp 40,000
31 Spooling irigasi kateter perhari melalui infus/ hari Rp 40,000
32 Spooling/irigasi kateter manual (max 3x/hari) Rp 40,000
33 tranfusi darah neonatal Rp 40,000
34 Visante glaucoma/1 mata Rp 40,000
35 Visante refractive/ 1 mata Rp 40,000
36 Tes asam asetat/ Amin/ ph vagina Rp 40,000
37 Reposisi uterus Rp 40,000
38 Pemeriksaan IVA (Inspeksi Visual Asetat) Rp 40,000
39 Pasang spalk sedang Rp 40,000
Pasang Tube dewasa (NGT, OGT, OPA, NPA dan
40 yang setara) Rp 40,000
41 Nekrotomi Rp 40,000
42 Aff hecting >10 Rp 40,000
43 Pijat Bayi Rp 40,000
44 Pengambilan swab vagina Rp 40,000
PELAYANAN PSIKOLOGI KECIL I

45 Tes Kepribadian PAPI COSTIC TEST Rp 37,500
D4 KECIL II Rp 50,000
1 ECG / Rekam EKG Rp 50,000
2 Lavement/Huknah Rp 50,000
3 Pneumo Suction Rp 50,000
4 Pasang Skin Traksi Rp 50,000
5 Perawatan Combustio < 50%/ sedang Rp 50,000
6 Hecting 5-10 Rp 50,000
7 Pasang infus/venflon anak/bayi Rp 50,000
8 Pemakaian Infuse Pump/hari Rp 50,000
9 Pemakaian Syringe Pump/hari Rp 50,000
10 Pemakaian bedside monitor/hari Rp 50,000
11 Persiapan operasi Rp 50,000
12 Suntik KB Rp 50,000
13 Pasang NGT/OGT bayi/anak Rp 50,000
14 Traksi dunlop Rp 50,000
15 Angkat skin traksi Rp 50,000
16 Aplikasi xylocaine spray Rp 50,000
Injeksi obat khusus (anticoagulan, fibrinolitik, stem
17 cell, IVIg, dan yang setara) Rp 50,000
18 observasi pemberian obat konsentrasi tinggi Rp 50,000
19 Irigasi vaginal/sperma toilet Rp 50,000
20 Pasang lumbal atau skeletal traksi/hari Rp 50,000
21 Pasang neck colar Rp 50,000
22 Pasang tampon vagina Rp 50,000
23 Perawatan gangren grade I Rp 50,000
24 Regulasi cepat gula darah Rp 50,000
25 Regulasi cepat tekanan darah Rp 50,000
26 Funduskopi indirect Rp 50,000
27 Rawat Portio Rp 50,000
28 observasi pemberian obat konsentrasi tinggi Rp 50,000
29 Pasang Pesarium Rp 50,000
Skrining Denver /KPSP (Kuesioner Pra Skrining
30 Perkembangan) Rp 50,000
31 Asuhan Nutrisi oleh dr Sp Anak Rp 50,000
TINDAKAN OPERATIF GIGI KECIL II

32 Pencabutan Gigi dg Topical Anastesi Rp 50,000
TINDAKAN SPESIALIS KONSERVASI GIGI KECIL II

33 Oklusal Grinding Rp 50,000
PELAYANAN GIGI NON OPERATIF KECIL II

34 Rawat Luka Rp 50,000
35 Curretage gigi Rp 50,000
36 Open Bor dengan pengobatan Rp 50,000
37 Grinding Rp 50,000
38 Bongkar /cabut protesa (tanpa anestesi) Rp 50,000
PELAYANAN PSIKOLOGI KECIL II

39 Tes Kepribadian TAT-CAT Rp 45,000
D5 SEDANG I Rp 60,000
1 Fisioterapy Rp 60,000
2 Doppler Rp 60,000
3 Memasang Uterus Tampon Rp 60,000
4 Pasang Roll Tampon Rp 60,000
5 pasang tampon hidung Rp 60,000
6 Perawatan Combustio 50-75% Rp 60,000
7 Heacting >10 Rp 60,000
8 Episiotomi Rp 60,000
9 rehidrasi Rp 60,000
10 Pasang Spalk besar Rp 60,000
11 Atropinisasi Rp 60,000
12 perawatan gangren grade 2 Rp 60,000
13 Rawat vital pulpektomy dan endo intrakanal Rp 60,000
14 Nebulizer Rp 60,000
15 Caustik Concha Rp 60,000
16 Pemeriksaan Gram Rp 60,000
17 Injeksi akne (<5lesi) Rp 60,000
18 Injeksi keloid I Rp 60,000
19 Enukleasi / ekstraksi I Rp 60,000
20 Pasang uterus Tampon Rp 60,000
21 Lepas Tampon Uterus Rp 60,000
TINDAKAN SPESIALIS KONSERVASI GIGI SEDANG I

22 Trepanasi Rp 60,000
23 Tumpatan sementara Rp 60,000
PELAYANAN PSIKOLOGI SEDANG I

Penunjang diagnosis pemeriksaan psikologi
24 (Observasi) Rp 60,000
D6 SEDANG II Rp 90,000
1 Foto Terapy Rp 90,000
2 Pemeriksaan NST (Non Stres Tes) Rp 90,000
3 Infant Warmer Rp 90,000
4 Perawatan Preeklampsi berat Rp 90,000
5 Perdarahan post partum Rp 90,000
6 Lepas WSD Rp 90,000
7 Pasang implan Rp 90,000
8 Perawatan Luka Kecil Rp 90,000
9 pengambilan swab cervik Rp 90,000
10 Ambil sediaan spesimen kultur THT Rp 90,000
11 Eksplorasi vagina non narcouse/ tanpa bius Rp 90,000
12 Lepas ETT Rp 90,000
13 Pasang CVP Anak/ Dewasa Rp 90,000
14 Pasang kateter dengan mandrain Rp 90,000
15 Perawatan gangren grade 3 Rp 90,000
16 Setting skeletal traksi Rp 90,000
17 Wount toilet THT Rp 90,000
18 Weaning ventilator Rp 90,000
TINDAKAN SPESIALIS KONSERVASI GIGI SEDANG II

19 Devitalisasi Pulpa Rp 70,000
20 Open acces / Orifice finding Rp 80,000
PELAYANAN GIGI NON OPERATIF SEDANG II

21 Tumpatan GIC kecil Rp 70,000
22 Tumpatan GIC Besar Rp 90,000
23 Perawatan saluran akar/Mumifikasi Rp 75,000
24 Irigasi Gigi dan Mulut Rp 75,000
25 Scalling per Rahang Rp 80,000
PELAYANAN PSIKOLOGI SEDANG II

PSIKOLOGI LAYANAN BIDANG PENDIDIKAN
26 a) Persiapan masuk sekolah Rp 90,000
27 b) Gangguan Kesulitan belajar Rp 82,500
PERKEMBANGAN
28 a) Tumbuh Kembang Anak Rp 82,500
29 b) Tumbuh Kembang Remaja Rp 82,500
30 TES MASUK SLB/YPAC Rp 82,500
D7 BESAR I Rp 120,000
1 Exchange transfusion Rp 120,000
2 Lepas Implan Rp 120,000
3 Pengambilan spesimen Biopsi Rp 120,000
4 phlebotomi Rp 120,000
5 Rawat luka colostomy/hari Rp 120,000
6 Ekstraksi korpus alienum THT dengan penyulit Rp 120,000
7 Lithiasis Rp 120,000
8 Pengangkatan silicone plug pada punctum lacrimal Rp 120,000

10 Pemakaian HFNC/hari Rp 120,000
11 Incisi Rp 120,000
12 Injeksi akne II (5-10 lesi) Rp 120,000
13 Injeksi keloid II Rp 120,000
14 Enukleasi / ekstraksi Rp 120,000
PELAYANAN GIGI NON OPERATIF BESAR I
15 Tumpatan Composite Kecil Rp 120,000
16 Tumpatan Composite Besar Rp 150,000
17 Pengisian saluran akar Rp 100,000
18 Pencabutan Wire Splinting per Rahang Rp 100,000
19 Reposisi / Dislokasi Rahang Rp 105,000
TINDAKAN OPERATIF GIGI BESAR I

Pencabutan Gigi tanpa komplikasi dengan anestesi
20 injeksi Rp 100,000
21 Incisi Abses Intra Oral Rp 100,000
22 Bongkar/ cabut protesa dengan anestesi Rp 100,000
TINDAKAN SPESIALIS KONSERVASI GIGI BESAR I

23 Bongkar Tumpatan Rp 100,000
24 Fissure sealant Rp 120,000
25 Apeksifikasi dengan CaOH2 Rp 120,000
26 Dressing Rp 100,000
27 Tumpatan GIC Kecil Rp 120,000
PELAYANAN PSIKOLOGI BESAR I

Pelayanan bidang perkemabngan: seleksi dan
28 penempatan karyawan Rp 120,000
PELAYANAN KLINIK JIWA/PSIKIATRI BESAR I

29 Pemeriksaan Psikiatri dan Psikodiagnostik Rp 100,000
30 Psikoterapi Dinamik Singkat Rp 100,000
31 Psikoterapi Suportif Rp 100,000
32 Assesment Psikologi Sederhana Rp 100,000
33 Evaluasi Psikologi/Seleksi ke Rehabilitasi dan/Rawa Rp 100,000
34 Evaluasi Psikologi Sederhana Rp 100,000
D8 BESAR II Rp 160,000
1 Resusitasi Cardiopulmonal Rp 160,000
2 Perawatan Combustion >75% Rp 160,000
3 Pasang Gyps (KALCI SHOT ) Rp 160,000
5 Pembuatan Feding Obturator Rp 160,000
6 Perawatan Luka Sedang/luka operasi Rp 160,000
7 Pemasangan HFNC Rp 160,000
8 Pemakaian NIV <12 Jam Rp 160,000
9 Aspirasi cairan sendi/ hemarthrosis Rp 160,000
10 Pasang laminaria Rp 160,000
11 Rinolaringoskopi Rp 160,000
12 Sinuskopi Rp 160,000
13 Timpano high frekuensi Rp 160,000
14 Timpanometri Rp 160,000
15 Pasang Neopuff bayi Rp 160,000
16 Pasang jackson reese Rp 160,000
17 Proof Punctie Rp 160,000
18 Punctie Acites Rp 160,000
19 Perawatan Tracheostomy Rp 160,000
20 Aspirasi Untuk PA Rp 160,000
21 Injeksi akne III (>10 lesi) Rp 160,000
22 Injeksi keloid III Rp 160,000
23 Enukleasi III Rp 160,000
24 Ambil duh tubuh Rp 160,000
25 Uji temple / uji tusuk Rp 160,000
26 Insisi (diameter <5cm) Rp 160,000
27 Aplikasi TCA I (diameter<3cm) Rp 160,000
28 Elektrokauter I (<5 lesi) Rp 160,000
29 Lepas Gips tulang panjang Rp 160,000
30 Lepas Wire Rp 160,000
31 Pasang BackHol Rp 160,000
32 Lepas IUD tanpa penyulit Rp 160,000
TINDAKAN SPESIALIS KONSERVASI GIGI BESAR II

33 Tumpatan GIC Besar Rp 160,000
34 Tumpatan GIC Sedang Rp 140,000
35 Pulp Caping Indirek Rp 150,000
36 Pulp Caping Direk Rp 130,000
37 Aplikai Flour Rp 130,000
TINDAKAN OPERATIF GIGI BESAR II
38 Pencabutan Gigi tanpa Komplikasi dengan Citoject Rp 125,000

39 Pencabutan Gigi dengan Komplikasi Rp 125,000
Pencabutan Gigi dengan Komplikasi dengan
40 anestesi citoject Rp 150,000
PELAYANAN PSIKOLOGI BESAR II

PSIKOLOGI LAYANAN BIDANG PENDIDIKAN
41 a. Melanjutkan Pendidikan profesi/spesialisasi Rp 150,000
42 Mengetahui Minat Bakat Rp 127,000
PSIKOLOGI LAYANAN BIDANG PROMOSI
JABATAN
43 a. Koordinator Rp 150,000
44 b. Pelaksana Rp 127,000
PSIKOLOGI LAYANAN BIDANG KARIR
45 a. Memilih jenis pekerjaan Rp 150,000
46 b. Mengetahui Kemampuan Kerja Rp 150,000
47 Tes Proyeksi Kepribadian Rp 150,000
48 Pemeriksaan Tes IQ Rp 150,000
49 Evaluasi Psikologi Sedang Rp 125,000
50 Evaluasi Psikologi Berat Rp 150,000
D9 KHUSUS I Rp 180,000
1 Insisi II (diameter>5cm Rp 180,000
2 Aplikasi TCA II (diameter>3cm) Rp 180,000
3 Digital Toucher Rp 180,000
4 Dc Syok/Cardioversi Rp 180,000
5 Pemberian Obat Sitostatika/ kemoterapi Rp 180,000
6 Pemasangan NIV Rp 180,000
7 Pemakaian ventilator ≤ 12 jam/hari Rp 180,000
8 Pemakaian NIV 24 Jam Rp 180,000
9 Resusitasi bayi baru lahir Rp 180,000
10 Spirometri Rp 180,000
11 Pemakaian Oksigen Consentrator/hari Rp 180,000
12 Perawatan Luka Besar/luka operasi Rp 180,000
13 Blast punctie Rp 180,000
14 Incisi Abses Peritonsiler/ fistel pre auricula Rp 180,000
15 Incisi Othematoma Rp 180,000
16 Elektrokauter II (5-10 lesi) Rp 180,000
17 Aplikasi TCA I dengan penyulit Rp 180,000
18 Pasang Implant Rp 180,000
19 Lepas Implant Rp 180,000
20 Pasang Gips tulang pendek Rp 180,000
21 Lepas IUD dengan penyulit Rp 180,000
TINDAKAN SPESIALIS KONSERVASI GIGI KHUSUS I

22 Tumpatan Komposit klas 1,3 dan 5 kecil Rp 180,000
23 Melepas splinting Rp 180,000
24 Bongkar Crown Rp 180,000
25 Rewalling Composite Rp 180,000
PELAYANAN PSIKOLOGI KHUSUS I

Psikologi Layanan Bidang Promosi Jabatan
26 Manager Rp 187,500
27 Fit dan Proper Test Rp 210,000
D10 KHUSUS II Rp 232,000
1 Cryo Terapi Rp 232,000
2 Punctie sendi Rp 232,000
3 Tonografi Rp 232,000
4 Exterpasi Pterigium dan yang setara tanpa penyulit Rp 232,000

5 Pemasangan dan setting ventilator Rp 232,000
Kontraventil/Needle
6 thoracosintesis/crycotiroedektomi Rp 232,000
7 USG sebagai guiding terapi dan diagnosis Rp 232,000
8 Cauterisasi Pendarahan Rp 232,000
9 colonoscopy Rp 232,000
10 Extirpasi fistel pre auricula Rp 232,000
11 Chemical peeling Rp 232,000
12 Elektrokauter III (>10 lesi) Rp 232,000
13 Facial / skin care Rp 232,000
14 Biopsi / eksisi Rp 232,000
15 Aplikasi TCA II dengan penyulit Rp 232,000
16 Tampon Anterior Rp 232,000
17 Pasang Gips tulang panjang Rp 232,000
18 Infus umbilikalis Rp 232,000
19 Pasang IUD Rp 232,000
20 Elektrokauter I dengan penyulit Rp 232,000
21 Punctie Ascites Rp 232,000
22 echo Tread mill Rp 232,000
TINDAKAN SPESIALIS KONSERVASI GIGI KHUSUS II

23 Tumpatan Komposit klas 2 dan 4 kecil Rp 230,000
24 Tumpatan Komposit klas 1,3 dan 5 besar Rp 200,000
25 Perawatan saluran akar konvensional tunggal Rp 200,000
26 Perawatan saluran akar konvensional ganda Rp 230,000
27 Obturasi saluran Akar Tunggal Rp 220,000
28 Obturasi saluran Akar ganda Rp 250,000
29 Retreatment saluran akar tunggal Rp 220,000
PELAYANAN KLINIK JIWA/PSIKIATRI KHUSUS

II
30 Psikoterapi Analisis Rp 200,000
31 Psikoterapi Keluarga Rp 200,000
D11 KHUSUS III Rp 300,000

1 Elektrokauter II dengan penyulit Rp 300,000
2 EEG Rp 300,000
3 EMG Rp 300,000
4 Brain Mapping Rp 300,000
5 Pemakaian ventilator > 12 jam per hari Rp 300,000
6 echocardiografi Rp 300,000
7 Biopsi THT Rp 300,000
8 Irigasi Sinus Maxilaris Rp 300,000
9 Reposisi Fraktur os nasal Rp 300,000
10 Elektrokauter III dengan penyulit Rp 300,000
Eksterpasi pterigium dan yang setara dengan
11 penyulit Rp 300,000
TINDAKAN SPESIALIS KONSERVASI GIGI KHUSUS III

12 Splinting dengan komposit Rp 300,000
13 Tumpatan Komposit klas 2 dan 4 besar Rp 280,000
14 Tumpatan Resin komposit pasca PSA klas 1 Rp 250,000
15 Tumpatan Resin komposit pasca PSA klas 2 Rp 280,000
16 Retreatment saluran akar ganda Rp 250,000
TINDAKAN OPERATIF GIGI KHUSUS III

17 Alveolectomy Rp 250,000
18 Odontectomy kecil Rp 250,000
19 Incisi Abses Extra Oral Rp 250,000
20 Operasi Epolis Kecil Rp 250,000
21 Cauterisasi perdarahan Rp 250,000
22 Gingivectomi Rp 250,000
23 Operasi Mucosel Kecil Rp 250,000
24 Operculectomy Rp 250,000

III
25 Pemeriksaan NAPZA dan psikodiagnostik NAPZA Rp 250,000
D12 KHUSUS IV Rp 400,000

1 Vena Sectie Rp 400,000
2 Pemasangan CVC (Catheter Vena Central) Rp 400,000
3 Pemasangan CDL (Catheter Double Lumen) Rp 400,000
4 Pemasangan ETT/ Intubasi emergency Rp 400,000
5 Lumbal Punctie Rp 400,000
6 Punctie Ascites Rp 400,000
7 Pungsi Pleura Rp 400,000
PELAYANAN SISTEM PAKET KHUSUS IV

Tindakan TMS (Transcranial Magnetic Stimulation)
8 a. Neuro Fisiology Therapy
1 paket 5 kali tindakan Rp 400,000
9 b. Stimulation Multi Physical Laser
1 paket 5 kali tindakan Rp 400,000
TINDAKAN OPERATIF GIGI KHUSUS IV

10 Splinting per Rahang dengan Wire Rp 350,000
11 Odontectomy besar Rp 350,000
12 Operasi Epolis Besar Rp 350,000
13 Operasi Mucosel Besar Rp 350,000

IV
14 ECT Non Premedikasi Rp 350,000
15 Pemeriksaan MMPI Rp 350,000
D13 KHUSUS V
TINDAKAN SPESIALIS KONSERVASI GIGI KHUSUS V
1 Lining Rp 500,000
2 Bedah Crown Leghtening Rp 300,000
3 Resorbsi Internal Rp 600,000
4 Apeksifikasi dengan MTA Rp 750,000
TINDAKAN OPERATIF GIGI KHUSUS V

5 Splinting per Rahang dengan arcbar Rp 500,000

V
6 Visum et Repertum Psyciatricum (AV Los 14 hari) peRp 750,000
7 ECT Premedikasi Rp 1,000,000
PAKET HEMODIALISA
8 Tindakan HD Rutin Rp 1,070,000
9 Tindakan HD Cito Rp 1,127,000
PELAYANAN PERSALINAN
E1 PERSALINAN NORMAL
Persalinan Normal Oleh Dokter Spesialis Rp 700,000
Persalinan Normal Oleh Dokter Umum /
Asisten Rp 600,000
Persalinan Normal Oleh Bidan Rp 500,000
Persalinan Normal dengan induksi Oleh Dokter
Spesialis Rp 1,000,000
Persalinan Normal dengan induksi Oleh Dokter
Umum / Asisten Rp 850,000
Persalinan Normal dengan induksiOleh Bidan Rp 750,000

Hecting perineum <5 Rp 95,000
Hecting perineum (5-10) Rp 300,000
Hecting perineum >10 Rp 600,000
E2 PERSALINAN DENGAN TINDAKAN
PERVAGINAM
Vakum Ekstraksi Oleh Dokter Spesialis Rp 1,500,000
Vakum Ekstraksi Oleh Dokter Umum / Asisten Rp 1,250,000

Vakum Ekstraksi Oleh Bidan Rp 1,000,000
Versi Luar Oleh Dokter Spesialis Rp 1,500,000
Versi Luar Oleh Dokter Umum / Asisten Rp 1,250,000
Versi Luar Oleh Bidan Rp 1,000,000
Letsu Oleh Dokter Spesialis Rp 1,500,000
Letsu Oleh Dokter Umum / Asisten Rp 1,250,000
Letsu Oleh Bidan Rp 1,000,000
Gemeli Oleh Dokter Spesialis Rp 1,500,000
Gemeli Oleh Dokter Umum / Asisten Rp 1,250,000
Gemeli Oleh Bidan Rp 1,000,000
Manual placenta Rp 400,000
Tampon uterus/kondom kateter Rp 700,000
KELAS III KELAS I KELAS VIP
Rp 22,500 Rp 37,500 Rp 45,000

Rp 37,500 Rp 62,500 Rp 75,000
Rp 15,000 Rp 25,000 Rp 30,000
Rp 525,000 Rp 875,000 Rp 1,050,000

Rp 1,432,500 Rp 2,387,500 Rp 2,865,000
Rp 3,450,000 Rp 5,750,000 Rp 6,900,000
Rp 5,700,000 Rp 9,500,000 Rp 11,400,000
Rp 15,000 Rp 25,000 Rp 30,000

Rp 15,000 Rp 25,000 Rp 30,000
Rp 15,000 Rp 25,000 Rp 30,000
Rp 15,000 Rp 25,000 Rp 30,000
Rp 15,000 Rp 25,000 Rp 30,000
Rp 15,000 Rp 25,000 Rp 30,000
Rp 15,000 Rp 25,000 Rp 30,000
Rp 15,000 Rp 25,000 Rp 30,000
Rp 15,000 Rp 25,000 Rp 30,000
Rp 15,000 Rp 25,000 Rp 30,000
Rp 15,000 Rp 25,000 Rp 30,000
Rp 15,000 Rp 25,000 Rp 30,000
Rp 15,000 Rp 25,000 Rp 30,000
Rp 15,000 Rp 25,000 Rp 30,000
Rp 15,000 Rp 25,000 Rp 30,000
Rp 15,000 Rp 25,000 Rp 30,000
Rp 15,000 Rp 25,000 Rp 30,000
Rp 15,000 Rp 25,000 Rp 30,000
Rp 15,000 Rp 25,000 Rp 30,000
Rp 15,000 Rp 25,000 Rp 30,000
Rp 15,000 Rp 25,000 Rp 30,000
Rp 15,000 Rp 25,000 Rp 30,000
Rp 15,000 Rp 25,000 Rp 30,000
Rp 15,000 Rp 25,000 Rp 30,000
Rp 15,000 Rp 25,000 Rp 30,000
Rp 15,000 Rp 25,000 Rp 30,000
Rp 15,000 Rp 25,000 Rp 30,000
Rp 11,250 Rp 18,750 Rp 22,500
Rp 11,250 Rp 18,750 Rp 22,500
Rp 14,250 Rp 23,750 Rp 28,500
Rp 14,250 Rp 23,750 Rp 28,500
Rp 12,375 Rp 20,625 Rp 24,750

Rp 9,000 Rp 15,000 Rp 18,000
Rp 14,250 Rp 23,750 Rp 28,500

Rp 14,250 Rp 23,750 Rp 28,500
Rp 14,250 Rp 23,750 Rp 28,500
Rp 14,250 Rp 23,750 Rp 28,500
Rp 22,500 Rp 37,500 Rp 45,000

Rp 22,500 Rp 37,500 Rp 45,000
Rp 22,500 Rp 37,500 Rp 45,000

Rp 22,500 Rp 37,500 Rp 45,000
Rp 22,500 Rp 37,500 Rp 45,000
Rp 22,500 Rp 37,500 Rp 45,000
Rp 22,500 Rp 37,500 Rp 45,000
Rp 22,500 Rp 37,500 Rp 45,000
Rp 22,500 Rp 37,500 Rp 45,000
Rp 22,500 Rp 37,500 Rp 45,000
Rp 22,500 Rp 37,500 Rp 45,000
Rp 22,500 Rp 37,500 Rp 45,000
Rp 22,500 Rp 37,500 Rp 45,000
Rp 22,500 Rp 37,500 Rp 45,000
Rp 22,500 Rp 37,500 Rp 45,000
Rp 22,500 Rp 37,500 Rp 45,000
Rp 22,500 Rp 37,500 Rp 45,000
Rp 22,500 Rp 37,500 Rp 45,000
Rp 22,500 Rp 37,500 Rp 45,000
Rp 22,500 Rp 37,500 Rp 45,000
Rp 22,500 Rp 37,500 Rp 45,000
Rp 22,500 Rp 37,500 Rp 45,000

Rp 22,500 Rp 37,500 Rp 45,000
Rp 22,500 Rp 37,500 Rp 45,000
Rp 22,500 Rp 37,500 Rp 45,000
Rp 22,500 Rp 37,500 Rp 45,000
Rp 22,500 Rp 37,500 Rp 45,000
Rp 22,500 Rp 37,500 Rp 45,000
Rp 22,500 Rp 37,500 Rp 45,000
Rp 22,500 Rp 37,500 Rp 45,000
Rp 22,500 Rp 37,500 Rp 45,000
Rp 22,500 Rp 37,500 Rp 45,000
Rp 22,500 Rp 37,500 Rp 45,000
Rp 22,500 Rp 37,500 Rp 45,000
Rp 22,500 Rp 37,500 Rp 45,000
Rp 22,500 Rp 37,500 Rp 45,000
Rp 19,125 Rp 31,875 Rp 38,250

Rp 22,500 Rp 37,500 Rp 45,000
Rp 16,875 Rp 28,125 Rp 33,750
Rp 16,875 Rp 28,125 Rp 33,750
Rp 16,875 Rp 28,125 Rp 33,750
Rp 16,875 Rp 28,125 Rp 33,750
Rp 16,875 Rp 28,125 Rp 33,750
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000

Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000

Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000

Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 60,000
Rp 28,125 Rp 46,875 Rp 56,250
Rp 37,500 Rp 62,500 Rp 75,000

Rp 37,500 Rp 62,500 Rp 75,000
Rp 37,500 Rp 62,500 Rp 75,000
Rp 37,500 Rp 62,500 Rp 75,000
Rp 37,500 Rp 62,500 Rp 75,000
Rp 37,500 Rp 62,500 Rp 75,000
Rp 37,500 Rp 62,500 Rp 75,000
Rp 37,500 Rp 62,500 Rp 75,000
Rp 37,500 Rp 62,500 Rp 75,000
Rp 37,500 Rp 62,500 Rp 75,000
Rp 37,500 Rp 62,500 Rp 75,000
Rp 37,500 Rp 62,500 Rp 75,000
Rp 37,500 Rp 62,500 Rp 75,000
Rp 37,500 Rp 62,500 Rp 75,000
Rp 37,500 Rp 62,500 Rp 75,000
Rp 37,500 Rp 62,500 Rp 75,000
Rp 37,500 Rp 62,500 Rp 75,000
Rp 37,500 Rp 62,500 Rp 75,000

Rp 37,500 Rp 62,500 Rp 75,000
Rp 37,500 Rp 62,500 Rp 75,000
Rp 37,500 Rp 62,500 Rp 75,000
Rp 37,500 Rp 62,500 Rp 75,000
Rp 37,500 Rp 62,500 Rp 75,000
Rp 37,500 Rp 62,500 Rp 75,000
Rp 37,500 Rp 62,500 Rp 75,000
Rp 37,500 Rp 62,500 Rp 75,000
Rp 37,500 Rp 62,500 Rp 75,000
Rp 37,500 Rp 62,500 Rp 75,000
Rp 37,500 Rp 62,500 Rp 75,000
Rp 37,500 Rp 62,500 Rp 75,000
Rp 37,500 Rp 62,500 Rp 75,000

Rp 37,500 Rp 62,500 Rp 75,000
Rp 37,500 Rp 62,500 Rp 75,000
Rp 37,500 Rp 62,500 Rp 75,000
Rp 37,500 Rp 62,500 Rp 75,000

Rp 37,500 Rp 62,500 Rp 75,000
Rp 37,500 Rp 62,500 Rp 75,000
Rp 37,500 Rp 62,500 Rp 75,000
Rp 37,500 Rp 62,500 Rp 75,000
Rp 33,750 Rp 56,250 Rp 67,500
Rp 45,000 Rp 75,000 Rp 90,000

Rp 45,000 Rp 75,000 Rp 90,000
Rp 45,000 Rp 75,000 Rp 90,000
Rp 45,000 Rp 75,000 Rp 90,000
Rp 45,000 Rp 75,000 Rp 90,000
Rp 45,000 Rp 75,000 Rp 90,000
Rp 45,000 Rp 75,000 Rp 90,000
Rp 45,000 Rp 75,000 Rp 90,000
Rp 45,000 Rp 75,000 Rp 90,000
Rp 45,000 Rp 75,000 Rp 90,000
Rp 45,000 Rp 75,000 Rp 90,000
Rp 45,000 Rp 75,000 Rp 90,000
Rp 45,000 Rp 75,000 Rp 90,000
Rp 45,000 Rp 75,000 Rp 90,000
Rp 45,000 Rp 75,000 Rp 90,000
Rp 45,000 Rp 75,000 Rp 90,000
Rp 45,000 Rp 75,000 Rp 90,000
Rp 45,000 Rp 75,000 Rp 90,000
Rp 45,000 Rp 75,000 Rp 90,000
Rp 45,000 Rp 75,000 Rp 90,000
Rp 45,000 Rp 75,000 Rp 90,000
Rp 45,000 Rp 75,000 Rp 90,000
Rp 45,000 Rp 75,000 Rp 90,000

Rp 45,000 Rp 75,000 Rp 90,000
Rp 45,000 Rp 75,000 Rp 90,000
Rp 67,500 Rp 112,500 Rp 135,000

Rp 67,500 Rp 112,500 Rp 135,000
Rp 67,500 Rp 112,500 Rp 135,000
Rp 67,500 Rp 112,500 Rp 135,000
Rp 67,500 Rp 112,500 Rp 135,000
Rp 67,500 Rp 112,500 Rp 135,000
Rp 67,500 Rp 112,500 Rp 135,000
Rp 67,500 Rp 112,500 Rp 135,000
Rp 67,500 Rp 112,500 Rp 135,000
Rp 67,500 Rp 112,500 Rp 135,000
Rp 67,500 Rp 112,500 Rp 135,000
Rp 67,500 Rp 112,500 Rp 135,000
Rp 67,500 Rp 112,500 Rp 135,000
Rp 67,500 Rp 112,500 Rp 135,000
Rp 67,500 Rp 112,500 Rp 135,000
Rp 67,500 Rp 112,500 Rp 135,000
Rp 67,500 Rp 112,500 Rp 135,000
Rp 67,500 Rp 112,500 Rp 135,000
Rp 67,500 Rp 112,500 Rp 135,000
Rp 52,500 Rp 87,500 Rp 105,000

Rp 60,000 Rp 100,000 Rp 120,000
Rp 52,500 Rp 87,500 Rp 105,000

Rp 67,500 Rp 112,500 Rp 135,000
Rp 56,250 Rp 93,750 Rp 112,500
Rp 56,250 Rp 93,750 Rp 112,500
Rp 60,000 Rp 100,000 Rp 120,000
Rp 67,500 Rp 112,500 Rp 135,000

Rp 61,875 Rp 103,125 Rp 123,750
Rp 61,875 Rp 103,125 Rp 123,750

Rp 61,875 Rp 103,125 Rp 123,750
Rp 61,875 Rp 103,125 Rp 123,750
Rp 90,000 Rp 150,000 Rp 180,000

Rp 90,000 Rp 150,000 Rp 180,000
Rp 90,000 Rp 150,000 Rp 180,000
Rp 90,000 Rp 150,000 Rp 180,000
Rp 90,000 Rp 150,000 Rp 180,000
Rp 90,000 Rp 150,000 Rp 180,000
Rp 90,000 Rp 150,000 Rp 180,000
Rp 90,000 Rp 150,000 Rp 180,000
Rp 90,000 Rp 150,000 Rp 180,000

Rp 90,000 Rp 150,000 Rp 180,000
Rp 90,000 Rp 150,000 Rp 180,000
Rp 90,000 Rp 150,000 Rp 180,000
Rp 90,000 Rp 150,000 Rp 180,000
Rp 90,000 Rp 150,000 Rp 180,000
Rp 90,000 Rp 150,000 Rp 180,000
Rp 90,000 Rp 150,000 Rp 180,000
Rp 112,500 Rp 187,500 Rp 225,000
Rp 75,000 Rp 125,000 Rp 150,000
Rp 75,000 Rp 125,000 Rp 150,000
Rp 78,750 Rp 131,250 Rp 157,500
Rp 75,000 Rp 125,000 Rp 150,000

Rp 75,000 Rp 125,000 Rp 150,000
Rp 75,000 Rp 125,000 Rp 150,000
Rp 75,000 Rp 125,000 Rp 150,000

Rp 90,000 Rp 150,000 Rp 180,000
Rp 90,000 Rp 150,000 Rp 180,000
Rp 75,000 Rp 125,000 Rp 150,000
Rp 90,000 Rp 150,000 Rp 180,000
Rp 90,000 Rp 150,000 Rp 180,000
Rp 75,000 Rp 125,000 Rp 150,000

Rp 75,000 Rp 125,000 Rp 150,000
Rp 75,000 Rp 125,000 Rp 150,000
Rp 75,000 Rp 125,000 Rp 150,000
Rp 75,000 Rp 125,000 Rp 150,000
Rp 75,000 Rp 125,000 Rp 150,000
Rp 120,000 Rp 200,000 Rp 240,000

Rp 120,000 Rp 200,000 Rp 240,000
Rp 120,000 Rp 200,000 Rp 240,000
Rp 120,000 Rp 200,000 Rp 240,000
Rp 120,000 Rp 200,000 Rp 240,000
Rp 120,000 Rp 200,000 Rp 240,000
Rp 120,000 Rp 200,000 Rp 240,000
Rp 120,000 Rp 200,000 Rp 240,000
Rp 120,000 Rp 200,000 Rp 240,000
Rp 120,000 Rp 200,000 Rp 240,000
Rp 120,000 Rp 200,000 Rp 240,000
Rp 120,000 Rp 200,000 Rp 240,000
Rp 120,000 Rp 200,000 Rp 240,000
Rp 120,000 Rp 200,000 Rp 240,000
Rp 120,000 Rp 200,000 Rp 240,000
Rp 120,000 Rp 200,000 Rp 240,000
Rp 120,000 Rp 200,000 Rp 240,000
Rp 120,000 Rp 200,000 Rp 240,000
Rp 120,000 Rp 200,000 Rp 240,000
Rp 120,000 Rp 200,000 Rp 240,000
Rp 120,000 Rp 200,000 Rp 240,000
Rp 120,000 Rp 200,000 Rp 240,000
Rp 120,000 Rp 200,000 Rp 240,000
Rp 120,000 Rp 200,000 Rp 240,000
Rp 120,000 Rp 200,000 Rp 240,000
Rp 120,000 Rp 200,000 Rp 240,000
Rp 120,000 Rp 200,000 Rp 240,000
Rp 120,000 Rp 200,000 Rp 240,000
Rp 120,000 Rp 200,000 Rp 240,000
Rp 120,000 Rp 200,000 Rp 240,000
Rp 120,000 Rp 200,000 Rp 240,000
Rp 120,000 Rp 200,000 Rp 240,000
Rp 120,000 Rp 200,000 Rp 240,000
Rp 120,000 Rp 200,000 Rp 240,000

Rp 105,000 Rp 175,000 Rp 210,000
Rp 112,500 Rp 187,500 Rp 225,000
Rp 97,500 Rp 162,500 Rp 195,000
Rp 97,500 Rp 162,500 Rp 195,000
Rp 93,750 Rp 156,250 Rp 187,500

Rp 93,750 Rp 156,250 Rp 187,500
Rp 112,500 Rp 187,500 Rp 225,000
Rp 112,500 Rp 187,500 Rp 225,000

Rp 95,250 Rp 158,750 Rp 190,500
Rp 112,500 Rp 187,500 Rp 225,000
Rp 95,250 Rp 158,750 Rp 190,500
Rp 112,500 Rp 187,500 Rp 225,000

Rp 112,500 Rp 187,500 Rp 225,000
Rp 112,500 Rp 187,500 Rp 225,000
Rp 112,500 Rp 187,500 Rp 225,000
Rp 93,750 Rp 156,250 Rp 187,500
Rp 112,500 Rp 187,500 Rp 225,000
Rp 135,000 Rp 225,000 Rp 270,000

Rp 135,000 Rp 225,000 Rp 270,000
Rp 135,000 Rp 225,000 Rp 270,000
Rp 135,000 Rp 225,000 Rp 270,000
Rp 135,000 Rp 225,000 Rp 270,000
Rp 135,000 Rp 225,000 Rp 270,000
Rp 135,000 Rp 225,000 Rp 270,000
Rp 135,000 Rp 225,000 Rp 270,000
Rp 135,000 Rp 225,000 Rp 270,000
Rp 135,000 Rp 225,000 Rp 270,000
Rp 135,000 Rp 225,000 Rp 270,000
Rp 135,000 Rp 225,000 Rp 270,000
Rp 135,000 Rp 225,000 Rp 270,000
Rp 135,000 Rp 225,000 Rp 270,000
Rp 135,000 Rp 225,000 Rp 270,000
Rp 135,000 Rp 225,000 Rp 270,000
Rp 135,000 Rp 225,000 Rp 270,000
Rp 135,000 Rp 225,000 Rp 270,000
Rp 135,000 Rp 225,000 Rp 270,000
Rp 135,000 Rp 225,000 Rp 270,000
Rp 135,000 Rp 225,000 Rp 270,000
Rp 135,000 Rp 225,000 Rp 270,000
Rp 135,000 Rp 225,000 Rp 270,000

Rp 135,000 Rp 225,000 Rp 270,000
Rp 135,000 Rp 225,000 Rp 270,000
Rp 135,000 Rp 225,000 Rp 270,000
Rp 140,625 Rp 234,375 Rp 281,250

Rp 157,500 Rp 262,500 Rp 315,000
Rp 174,000 Rp 290,000 Rp 348,000
Rp 174,000 Rp 290,000 Rp 348,000
Rp 174,000 Rp 290,000 Rp 348,000
Rp 174,000 Rp 290,000 Rp 348,000
Rp 174,000 Rp 290,000 Rp 348,000

Rp 174,000 Rp 290,000 Rp 348,000
Rp 174,000 Rp 290,000 Rp 348,000

Rp 174,000 Rp 290,000 Rp 348,000
Rp 174,000 Rp 290,000 Rp 348,000
Rp 174,000 Rp 290,000 Rp 348,000
Rp 174,000 Rp 290,000 Rp 348,000
Rp 174,000 Rp 290,000 Rp 348,000
Rp 174,000 Rp 290,000 Rp 348,000
Rp 174,000 Rp 290,000 Rp 348,000
Rp 174,000 Rp 290,000 Rp 348,000
Rp 174,000 Rp 290,000 Rp 348,000
Rp 174,000 Rp 290,000 Rp 348,000
Rp 174,000 Rp 290,000 Rp 348,000
Rp 174,000 Rp 290,000 Rp 348,000
Rp 174,000 Rp 290,000 Rp 348,000
Rp 174,000 Rp 290,000 Rp 348,000
Rp 174,000 Rp 290,000 Rp 348,000
Rp 174,000 Rp 290,000 Rp 348,000
Rp 172,500 Rp 287,500 Rp 345,000

Rp 150,000 Rp 250,000 Rp 300,000
Rp 150,000 Rp 250,000 Rp 300,000
Rp 172,500 Rp 287,500 Rp 345,000
Rp 165,000 Rp 275,000 Rp 330,000
Rp 187,500 Rp 312,500 Rp 375,000
Rp 165,000 Rp 275,000 Rp 330,000
Rp 150,000 Rp 250,000 Rp 300,000

Rp 150,000 Rp 250,000 Rp 300,000
Rp 225,000 Rp 375,000 Rp 450,000

Rp 225,000 Rp 375,000 Rp 450,000
Rp 225,000 Rp 375,000 Rp 450,000
Rp 225,000 Rp 375,000 Rp 450,000
Rp 225,000 Rp 375,000 Rp 450,000
Rp 225,000 Rp 375,000 Rp 450,000
Rp 225,000 Rp 375,000 Rp 450,000
Rp 225,000 Rp 375,000 Rp 450,000
Rp 225,000 Rp 375,000 Rp 450,000
Rp 225,000 Rp 375,000 Rp 450,000
Rp 225,000 Rp 375,000 Rp 450,000
Rp 225,000 Rp 375,000 Rp 450,000
Rp 225,000 Rp 375,000 Rp 450,000

Rp 210,000 Rp 350,000 Rp 420,000
Rp 187,500 Rp 312,500 Rp 375,000
Rp 210,000 Rp 350,000 Rp 420,000
Rp 187,500 Rp 312,500 Rp 375,000
Rp 187,500 Rp 312,500 Rp 375,000

Rp 187,500 Rp 312,500 Rp 375,000
Rp 187,500 Rp 312,500 Rp 375,000
Rp 187,500 Rp 312,500 Rp 375,000
Rp 187,500 Rp 312,500 Rp 375,000
Rp 187,500 Rp 312,500 Rp 375,000
Rp 187,500 Rp 312,500 Rp 375,000
Rp 187,500 Rp 312,500 Rp 375,000
Rp 187,500 Rp 312,500 Rp 375,000

Rp -
Rp 300,000 Rp 500,000 Rp 600,000
Rp 300,000 Rp 500,000 Rp 600,000
Rp 300,000 Rp 500,000 Rp 600,000
Rp 300,000 Rp 500,000 Rp 600,000
Rp 300,000 Rp 500,000 Rp 600,000
Rp 300,000 Rp 500,000 Rp 600,000
Rp 300,000 Rp 500,000 Rp 600,000
Rp 300,000 Rp 500,000 Rp 600,000
Rp 300,000 Rp 500,000 Rp 600,000
Rp 300,000 Rp 500,000 Rp 600,000
Rp 262,500 Rp 437,500 Rp 525,000

Rp 262,500 Rp 437,500 Rp 525,000
Rp 262,500 Rp 437,500 Rp 525,000
Rp 262,500 Rp 437,500 Rp 525,000
Rp 262,500 Rp 437,500 Rp 525,000

Rp 262,500 Rp 437,500 Rp 525,000
Rp 375,000 Rp 625,000 Rp 750,000

Rp 225,000 Rp 375,000 Rp 450,000
Rp 450,000 Rp 750,000 Rp 900,000
Rp 562,500 Rp 937,500 Rp 1,125,000
Rp 375,000 Rp 625,000 Rp 750,000
Rp 562,500 Rp 937,500 Rp 1,125,000

Rp 750,000 Rp 1,250,000 Rp 1,500,000
Rp 802,500 Rp 1,337,500 Rp 1,605,000

Rp 845,250 Rp 1,408,750 Rp 1,690,500
Rp 525,000 Rp 875,000 Rp 1,050,000
Rp 450,000 Rp 750,000 Rp 900,000

Rp 375,000 Rp 625,000 Rp 750,000
Rp 750,000 Rp 1,250,000 Rp 1,500,000
Rp 637,500 Rp 1,062,500 Rp 1,275,000
Rp 562,500 Rp 937,500 Rp 1,125,000

Rp 71,250 Rp 118,750 Rp 142,500
Rp 225,000 Rp 375,000 Rp 450,000
Rp 450,000 Rp 750,000 Rp 900,000
Rp 1,125,000 Rp 1,875,000 Rp 2,250,000
Rp 937,500 Rp 1,562,500 Rp 1,875,000

Rp 750,000 Rp 1,250,000 Rp 1,500,000
Rp 1,125,000 Rp 1,875,000 Rp 2,250,000
Rp 937,500 Rp 1,562,500 Rp 1,875,000
Rp 750,000 Rp 1,250,000 Rp 1,500,000
Rp 1,125,000 Rp 1,875,000 Rp 2,250,000
Rp 937,500 Rp 1,562,500 Rp 1,875,000
Rp 750,000 Rp 1,250,000 Rp 1,500,000
Rp 1,125,000 Rp 1,875,000 Rp 2,250,000
Rp 937,500 Rp 1,562,500 Rp 1,875,000
Rp 750,000 Rp 1,250,000 Rp 1,500,000
Rp 300,000 Rp 500,000 Rp 600,000
Rp 525,000 Rp 875,000 Rp 1,050,000
TARIF BARU
Jasa Pelayanan
4 Pelayanan kartu pasien baru Rp 4,000

5 Pelayanan Rekam Medik Rawat Jalan
a. Pasien baru Rp 3,000
b. Pasien lama Rp 3,000
6 Pendaftaran IGD Rp 3,000
7 Pendaftaran Rawat Inap (admisi) Rp 5,000
8 Penggantian kartu hilang Rp 2,000
Peminjaman berkas rekam medis untuk penelitian per
9 berkas Rp 600
10 Pelayanan Apoteker
a. Konsultasi Obat Rp 6,000
b.Konseling apoteker Rp 6,000
c.Pelayanan Resep Non Racikan Rp 1,000
d. Pelayanan Resep Racikan Rp 2,000
e. Pelayanan Resep Narkotika/Psikotropika Rp 1,400
f. Pelayanan Unit Dose Dispencing (UDD) Rp 3,000
g. Pelayanan Tehnik Aseptik Rp 20,000
11 Pelayanan Nutrisi Rawat Jalan

a. Konsultasi Gizi Rawat Jalan Rp 10,000
b. Pelayanan Catering Diet Khusus per hari Rp 17,500
c. pelayanan makanan sehat perporsi Rp 6,000
4 Pelayanan Nutrisi
a. Pelayanan Makan Pasien / Hari Rawat Rp 15,000
b. Asuhan GiziMakan Pasien Infeksius (Covid 19)/hari
c. Pelayanan Rp 15,000
rawat Rp 10,000
d. Pelayanan makan keluarga pasien Rp 15,000
e. Pelayanan Makanan Lewat Pipa (MLP) Rp 7,500
f. Pelayanan diet cair bayi Rp 4,500
5 Asuhan Kefarmasian Klinik Apoteker Rp 20,000
6 Akomodasi Kelas III / Hari Rawat

7 Akomodasi Rawat Isolasi tekanan negatif/ Hari
8 Akomodasi Rawat Isolasi non tekanan negatif/ Hari

9 Akomodasi Rawat Bersalin / Hari rawat
10 Akomodasi Rawat Bayi / Hari Rawat
11 Akomodasi bayi Rawat Gabung/ hari rawat
12 Akomodasi Rawat Intermediate /HCU/ Hari
13 Akomodasi Rawat Intensif / Hari Rawat
a. ICU / ICCU
b. NICU / PICU
14 Akomodasi rawat ICU/ICCU/NICU/PICU
Akomodasi rawat HCU/Perinatologi/Rawat Bersalin/
15 Intermediate Care/PACU
Pelayanan Administrasi Rawat Inap

16 (Sekali Selama Rawat)
F PELAYANAN PENUNJANG MEDIS
TARIF BARU
Jasa Pelayanan
F1 LABORATORIUM
TINDAKAN PENGAMBILAN SPESIMEN
F1.1 SEDERHANA/TINGKAT I
a. TINDAKAN PENGAMBILAN SPESIMEN URIN Rp 2,500
b. TINDAKAN PENGAMBILAN SPESIMEN DARAH
KAPILER JARI Rp 5,000
c. TINDAKANPENGAMBILAN SPESIMEN HAPUSAN
KULIT/MUKOSA PERMUKAAN LAIN* Rp 5,000
F1.2 SEDANG/TINGKAT II
a. TINDAKAN PENGAMBILAN DARAH VENA Rp 10,000
b.TINDAKAN SPESIMEN PENGAMBILAN DARAH
KAPILER TUMIT Rp 10,000
c.TINDAKAN PENGAMBILAN SWAB
ANTIGEN/SETARA Rp 15,000
d.PENGEMASAN SPESIMEN RUJUKAN NON
COVID 19 Rp 15,000
e.PENGEMASAN SPESIMEN RUJUKAN COVID 19 Rp 20,000
F1.3 BESAR/TINGKAT III

a.TINDAKAN PENGAMBILAN SPESIMEN DARAH
ARTERI Rp 32,500
b.TINDAKAN PENGAMBILAN SWAB NASO

OROPHARING COVID-19/ VIRUS SETARA SUBSIDI Rp 30,000
c.TINDAKAN PENGAMBILAN SWAB NASO
OROPHARING COVID-19/ VIRUS SETARA Rp 50,000
F1.4 KOMPLEKS/TINGKAT IV
a. TINDAKAN PENGAMBILAN SPESIMEN/ASPIRASI
SUMSUM TULANG (BMP) Rp 250,000
F1.5 PEMERIKSAAN HEMATOLOGI DAN HEMOSTASIS

1 DARAH LENGKAP OTOMATIK (DLO) Rp 7,500
DARAH LENGKAP OTOMATIC DLO+DIFF (HITUNG
2 JENIS) Rp 7,500
3 DLO+DIFF+RETIC/Ret-He Rp 7,500
4 HEMOGLOBIN POCT Rp 10,000
5 LED MANUAL Rp 5,000
6 LED OTOMATIC Rp 5,000
RETIKULOSIT MANUAL (PENGECATAN DAN
7 IDENTIFIKASI) Rp 15,000
8 WAKTU PEMBEKUAN (CT) Rp 10,000
9 WAKTU PERDARAHAN ( BT ) Rp 10,000
10 GOLONGAN DARAH ABO & RHESUS SLIDE TEST Rp 10,000

PEMBUATAN HAPUSAN /MORFOLOGI DARAH TEPI
11 (H/MDT) Rp 10,000
12 PEMBUATAN HAPUSAN /MORFOLOGI BMP Rp 20,000
KONSULTASI PEMBACAAN ELEKTROFORESIS
13 HB/PROTEIN/SETARA Rp 50,000
14 KONSULTASI PEMBACAAN HDT Rp 100,000
15 KONSULTASI PEMBACAAN BMP Rp 300,000
16 RATIO IT/IM Rp 15,000
17 SEL LE ( PENGECATAN DAN IDENTIFIKASI) Rp 15,000
18 SEL SEZARY ( PENGECATAN DAN IDENTIFIKASI) Rp 15,000

19 WAKTU PROTROMBIN (PTT) DAN INR Rp 20,000
20 APTT Rp 20,000
21 D-DIMER Rp 20,000
22 FIBRINOGEN Rp 20,000
F1.6 PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK

1 BILIRUBIN TOTAL Rp 10,000
2 BILIRUBIN DIRECT Rp 10,000
3 BILIRUBIN INDIRECT Rp 10,000
4 SGOT Rp 10,000
5 SGPT Rp 10,000
6 ALBUMIN Rp 10,000
7 TOTAL PROTEIN Rp 10,000
8 GLOBULIN (KALKULASI) Rp 10,000
9 UREUM/BUN DARAH Rp 10,000
10 CREATININ DARAH Rp 10,000
11 ASAM URAT / URIC ACID DARAH Rp 10,000
12 ALKALI PHOSPATASE Rp 10,000
13 GAMMA GT Rp 10,000
14 TRIGLYSERIDA Rp 10,000
15 CHOLESTEROL TOTAL Rp 10,000
16 LDL CHOLESTEROL Rp 10,000
17 HDL CHOLESTEROL Rp 10,000
18 LDH Rp 10,000
19 GLUKOSA SEWAKTU Rp 10,000
20 GLUKOSA 2 JPP Rp 10,000
21 TTGO Rp 25,000
22 ELEKTROLIT NATRIUM URIN Rp 10,000
23 ELEKTROLIT KALIUM URIN Rp 10,000
24 ELEKTROLIT CLORIDA URIN Rp 10,000
25 ELEKTROLIT KALSIUM URIN Rp 10,000
26 ELEKTROLIT ION URIN LAIN METODE SETARA Rp 10,000
27 UREUM/BUN URIN Rp 10,000
28 CREATININ URIN Rp 10,000
29 ASAM URAT URIN Rp 10,000
30 ALBUMIN URINE Rp 10,000
31 ELEKTROLIT NATRIUM Rp 10,000
32 ELEKTROLIT KALIUM Rp 10,000
33 ELEKTROLIT CLORIDA Rp 10,000
34 ELEKTROLIT KALSIUM Rp 10,000
ELEKTROLIT ION DARAH
35 ANALISA GAS DARAH/BLOOD GAS ANALYZER Rp 10,000
36 ASAM LAKTAT Rp 10,000
37 GLUKOSA POCT MANUAL Rp 10,000
38 GLUKOSA POCT INTEGRASI Rp 15,000
F1.7 PEMERIKSAAN PARASITOLOGI

HAPUSAN DAN IDENTIFIKASI MALARIA BESERTA
1 ANGKA PARASIT Rp 20,000
2 HAPUSAN DAN IDENTIFIKASI CACING Rp 20,000
3 HAPUSAN DAN IDENTIFIKASI JAMUR Rp 20,000
HAPUSAN DAN IDENTIFIKASI PARASIT/PROTOZOA
4 LAINNYA Rp 20,000
F1.8 PEMERIKSAAN CAIRAN TUBUH LAINNYA
1 FESES RUTIN ( PENGECATAN DAN IDENTIFIKASI) Rp 20,000

2 DARAH SAMAR/ BENZIDIN TEST/FOB Rp 10,000
3 URIN RUTIN Rp 10,000
4 URIN RUTIN DAN SEDIMEN Rp 25,000
5 PROTEIN URINE Rp 10,000
ANALISA SPERMA ( PENGECATAN DAN
ANALISA CAIRAN PLEURA ( PENGECATAN DAN
7 IDENTIFIKASI Rp 85,000
ANALISA CAIRAN ASCITES (PENGECATAN DAN
8 IDENTFIKASI) Rp 85,000
ANALISA CAIRAN LCS ( PENGECATAN DAN
ANALISA CAIRAN TUBUH LAINNYA ( PENGECATAN
10 DAN IDENTIFIKASI) Rp 85,000
F1.9 PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI KLINIK

IDENTIFIKASI BTA DENGAN PENGECATAN ZN
1 TB/LEPRAE Rp 20,000
2 IDENTIFIKASI DAN PENGECATAN DIFTERI Rp 20,000
IDENTIFIKASI BAKTERI DENGAN PENGECATAN
3 GRAM Rp 20,000
4 PEMERIKSAAN HAPUSAN DAN IDENTIFIKASI GO Rp 20,000

PEMERIKSAAN HAPUSAN DAN IDENTIFIKASI
5 BAKTERI LAINNYA Rp 20,000
F1.10PEMERIKSAAN IMUNOLOGI DAN SEROLOGI

1 CRP KUALITATIF ICT RAPID TEST Rp 10,000
2 HS-CRP/CRP KUANTITATIF POCT Rp 28,000
3 HBS AG ICT/RAPID TEST Rp 10,000
4 HBS AB ICT/RAPID TEST Rp 10,000
5 HCV ICT/ RAPID TEST Rp 10,000
6 SIFILIS ICT/ RAPID TEST Rp 10,000
7 HIV ICT/RAPID TEST SUBSIDI Rp 10,000
8 HIV ICT/RAPID TEST MANDIRI Rp 10,000
9 COVID-19 ANTIGEN ICT/ RAPID TEST MANDIRI Rp 30,000
10 COVID-19 ANTIGEN ICT/ RAPID TEST SUBSIDI Rp 30,000
11 COVID-19 ANTIBODI ICT/ RAPID TEST MANDIRI Rp 20,000
12 COVID-19 ANTIBODI ICT/ RAPID TEST SUBSIDI Rp 20,000
13 COVID-19 TITER ANTIBODI Rp 28,000
14 HIV ICT 3 RAPID TEST MANDIRI Rp 20,000
15 HIV ICT 3 RAPID TEST SUBSIDI Rp 20,000
16 HBS AB ELISA/ YANG SETARA Rp 20,000
17 HBS AG ELISA/ SETARA Rp 20,000
18 HCV ELISA /SETARA Rp 20,000
19 TEST METODE ELISA LAIN YANG SETARA Rp 20,000
20 NON TREPONEMAL TEST ( VDRL/RPR) KUALITATIF Rp 10,000

NON TREPONEMAL TEST ( VDRL/RPR)
21 KUANTITATIF/TITER Rp 20,000
TREPONEMAL ( TPHA/RAPID TEST ANTIBODI
22 SIFILIS) Rp 10,000
23 ANTIDENGUE IG G/IG M Rp 10,000
24 DENGUE NS-1 ANTIGEN Rp 10,000
25 NS-1/IG-G/IG-M DENGUE Rp 10,000
26 WIDAL Rp 15,000
27 MALARIA RAPID TEST Rp 10,000
28 TB IGG/IGM RAPID TEST Rp 10,000
29 IG M ANTI SALMONELLA Rp 10,000
30 TES KEHAMILAN/PLANO TEST Rp 10,000
31 ASTO KUALITATIF Rp 10,000
32 ASTO KUANTITATIF POCT Rp 20,000
33 RHEUMATOID FAKTOR (RF) KUALITATIF Rp 10,000
34 HBA1C POCT Rp 20,000
35 PROCALSITONIN -POCT Rp 20,000
36 IL-6 Rp 20,000
37 TSH POCT Rp 20,000
38 T3 POCT Rp 20,000
39 T4 POCT Rp 20,000
40 FT4 Rp 20,000
41 D DIMER POCT Rp 20,000
42 CKMB POCT Rp 20,000
43 TROPONIN-I POCT Rp 20,000
44 NT-PRO BNT POCT Rp 20,000
45 LAKTAT POCT Rp 20,000
46 CD4 POCT Rp 20,000
F1.11PEMERIKSAAN TOKSIKOLOGI (NAPZA)
1 SKRINING NAPZA 5 PARAMETER Rp 20,000
2 SKRINING NAPZA 6 PARAMETER Rp 20,000
F1.12PEMERIKSAAN BIOMOLEKULER
1 TCM GEN EXPERT TB SUBSIDI Rp 25,000
2 TCM GEN EXPERT TB MANDIRI Rp 25,000
3 TCM GEN EXPERT COVID-19 CITO Rp 80,000
4 TCM GEN EXPERT COVID-19 SUBSIDI Rp 80,000
5 RT-PCR CLOSED SYSTEM COVID-19 SUBSIDI Rp 100,000
6 RT-PCR CLOSED SYSTEM COVID-19 MANDIRI Rp 100,000
7 TCM VIRUS LAINNYA Rp 80,000
8 RT-PCR CLOSED SYSTEM VIRUS LAINNYA Rp 100,000
F.2 PEMERIKSAAN RADIOLOGI

F2.1 TINDAKAN RADIOLOGI SEDANG
1 Abdomen 3 posisi Rp 89,600
2 Abdomen/BNO Rp 48,000
3 Ankle joint AP/Lat Rp 48,000
4 Antebrachii AP/Lat Rp 48,000
5 Babygram Rp 40,000
6 Clavicula Rp 36,000
7 Colles AP/Lat Rp 48,000
8 Cranium AP/Lat Rp 64,000
9 Cruris AP/Lat Rp 48,000
10 Elbow AP/Lat Rp 48,000
11 Femur AP/Lat Rp 48,000
12 Gigi Periapikal Rp 80,000
13 Genue AP/Lat Rp 48,000
14 Humeri Rp 48,000
15 Mandibula AP/Lat Rp 64,000
16 Manus AP/Oblique Rp 48,000
17 Mastoid Rp 64,000
18 Nasal Rp 36,000
19 Orbita Rp 44,800
20 Panoramix Rp 44,800
21 Pedis AP/Lat Rp 44,800
22 Pelvic Rp 44,800
23 Pelvis 2 posisi Rp 48,000
24 Scapula Rp 40,000
25 Shoulder Rp 44,800
26 Skoliosis series Rp 67,200
27 SPN Rp 44,800
28 Thorax AP/PA Rp 44,800
29 Thorax Lateral Rp 44,800
30 Thorax Lateral/RLD (Thorax RLD saja) Rp 36,000
31 Thorax Lateral/RLD Rp 36,000
32 TMJ (Temporal Mandibula Joint) Rp 60,000
33 Vertebrae Cervical AP/Lat Rp 52,000
34 Vertebrae CervicalAP/Lat/Oblique Rp 88,000
35 Vertebrae Lumbosacral AP/Lat Rp 64,000
36 Vertebrae Lumbosacral AP/Lat/Oblique Rp 88,000
37 Vertebrae Thoracalis AP/Lat Rp 64,000
38 Wangenstain Rp 40,000
39 Water’s, Basis Cranii, Towne, Caldwell Rp 44,800
F2.2 CANGGIH I
1 USG Kandungan Rp 66,000
2 USG Abdomen Rp 66,000
3 USG Urologi Rp 66,000
4 USG Mata Rp 66,000
5 USG Tyroid Rp 66,000
6 USG Mamae Rp 80,000
7 USG Testis Rp 66,000
8 USG Upper Lower Rp 74,000
9 USG Kepala Rp 66,000
10 USG small Part Rp 66,000
USG 2 Dimensi Pemeriksaan Muskuluskeletal
11 Ankle/Wrist Rp 128,000
12 USG 2 Dimensi Pemeriksaan Muskuluskeletal Knee Rp 128,000

USG 2 Dimensi Pemeriksaan Muskuluskeletal
13 Shoulder Rp 128,000
14 USG 4 Dimensi Pemeriksaan Foto Maternal Rp 140,000
15 USG Doppler Ankle - Pedis Rp 160,000
16 USG Doppler Carotis Rp 160,000
17 USG Doppler Extremitas atas Rp 160,000
18 USG Doppler Extremitas bawah Rp 160,000
19 USG Doppler Renal/liver Rp 120,000
20 USG Guiding Aspirasi Abses Rp 88,000
21 USG Guiding Aspirasi Ascites/abdomen promarker Rp 88,000

22 USG Guiding Aspirasi Joint efusi Rp 88,000
23 USG Guiding Aspirasi Thorax effusi/ Thorax Promarker Rp 88,000
24 CT Scan Abdomen CT Stonography Rp 340,000
25 CT Scan Abdomen Kontras Rp 380,000
26 CT Scan Angiografi dengan kontras Abdomen Rp 460,000
27 CT Scan Angiografi dengan kontras Extremitas Rp 460,000
28 CT Scan Angiografi dengan kontras kepala Rp 460,000
29 CT Scan dengan 3 reformat tanpa kontras Extremitas Rp 380,000

30 CT Scan dengan 3 reformat tanpa kontras Spine Rp 380,000
31 CT Scan Kepala dengan kontras Rp 380,000
32 CT Scan Kepala tanpa kontras Rp 340,000
CT Scan Organ dengan kontras Extremitas
33 atas/bawah Rp 380,000
34 CT Scan Organ dengan kontras Orbita Rp 380,000
35 CT Scan Organ dengan kontras Pelvis Rp 380,000
36 CT Scan Organ dengan kontras Sinus Paranasal Rp 380,000
37 CT Scan Thorax HRCT Tanpa Kontras Rp 340,000
38 CT Scan Kepala 3D Rp 382,800
39 CTA Kepala Rp 522,000
40 CT Orbita Rp 243,600
41 CT Orbita kontras Rp 348,000
42 CT Sinus Polos Rp 243,600
43 CT Sinus Kontras Rp 348,000
44 CT Nasopharink Kontras Rp 435,000
45 CT Cervical/Neck Polos Rp 243,600
46 CT Cervical 3D Rp 382,800
47 CT Neck Kontras Rp 348,000
48 CTA Neck Rp 522,000
49 CT Thorax polos Rp 348,000
50 CT Thorax Kontras Rp 522,000
51 CT Thorax 3 D Rp 556,800
52 CT Abdomen Polos Rp 348,000
53 CT Abdomen Kontras* Rp 591,600
54 CT Abdomen Kontras 2 fase Rp 626,400
55 CTA Abdomen* Rp 626,400
56 CT Thoracal/Lumbal Rp 348,000
57 CT Thoracal/Lumbal Kontras Rp 591,600
58 CT Thoracal/Lumbal Polos 3D Rp 435,000
59 CT Ekstremitas polos Rp 243,600
60 CT Ekstremitas polos 3D Rp 278,400
61 CT Ekstremitas Kontras Rp 348,000
62 CT Ekstremitas Kontras + 3D Rp 278,400
63 CT FNAB Guiding Rp 174,000
64 CT Virtual Colon Rp 591,600
F2.3 CANGGIH II
1 URETEROGRAPY Rp 130,400
2 BIPOLAR VOIDING Rp 130,400
3 Barium In Loop/Collon In Loop Rp 220,000
4 BNO-IVP Rp 220,000
5 Fistulografy Rp 130,400
6 Cystografy Rp 130,400
7 Apendixcogram Rp 130,400
F3 PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI)

F.3.1 SEDERHANA I
1 SWD Rp 20,000
2 MWD Rp 20,000
3 USD Rp 20,000
4 TENS Rp 20,000
5 ES Rp 20,000
6 IR Rp 20,000
7 LASER Rp 20,000
8 TRAKSI Lumbal/Cervical Rp 20,000
9 Exercise Ringan Rp 20,000
10 Exercise Berat Rp 20,000
F3.2 SEDANG
Tindakan Sedang I (1 alat + Exc Ringan)
1 SWD + Exercise Ringan Rp 25,000
2 MWD + Exercise Ringan Rp 25,000
3 USD + Exercise Ringan Rp 25,000
4 TENS + Exercise Ringan Rp 25,000
5 ES + Exercise Ringan Rp 25,000
6 IR + Exercise Ringan Rp 25,000
7 LASER + Exercise Ringan Rp 25,000
8 TRAKSI Lumbal/Cervical + Exercise Ringan Rp 25,000
Tindakan Sedang 2 (2 alat + Exc Ringan)

1 IR + TENS + Exc Ringan Rp 30,000
2 IR + ES + Exc Ringan Rp 30,000
3 USD + TENS + Exc Ringan Rp 30,000
4 MWD + TENS + Exc Ringan Rp 30,000
5 SWD + TENS + Exc Ringan Rp 30,000
6 LASER + TENS + Exc Ringan Rp 30,000
7 IR + TRAKSI + Exc Ringan Rp 30,000
8 SWD + TRAKSI + Exc Ringan Rp 30,000
9 MWD + TRAKSI + Exc Ringan Rp 30,000
10 USD + TRAKSI + Exc Ringan Rp 30,000
F3.4 KHUSUS
Tindakan Khusus 1 (3 Alat + Exc. Ringan)

1 IR + USD + TENS + Exc Ringan Rp 45,000
2 MWD + TENS + TRAKSI + Exc Ringan Rp 45,000
3 SWD + TENS + TRAKSI + Exc Ringan Rp 45,000
4 USD + TENS + TRAKSI + Exc Ringan Rp 45,000
5 LASER + TENS + TRAKSI + Exc Ringan Rp 45,000
Tindakan Khusus 2 ( 2 Alat + Exc Berat)

1 IR + TENS + Exc Berat Rp 50,000
2 IR + ES + Exc Berat Rp 50,000
3 USD + TENS + Exc Berat Rp 50,000
4 MWD + TENS + Exc Berat Rp 50,000
5 SWD + TENS + Exc Berat Rp 50,000
6 LASER + TENS + Exc Berat Rp 50,000
7 IR + TRAKSI + Exc Berat Rp 50,000
8 SWD + TRAKSI + Exc Berat Rp 50,000
9 MWD + TRAKSI + Exc Berat Rp 50,000
10 USD + TRAKSI + Exc Berat Rp 50,000
F3.5 TINDAKAN AKUPUNTUR

1 AKUPUNTUR Rp 25,000
2 AKUPUNTUR + Electrical stimulation Rp 25,000
3 LASER TERAPI Rp 30,000
4 AKUPUNTUR + LASER Rp 30,000
F3.6 PELAYANAN RAWAT INAP

1 Exc Rp 31,500
2 IR + Exc Rp 35,000
F3.7 PELAYANAN OKUPASI TERAPI

1 Pelayanan pasien rawat jalan
a. Okupasi Terapi anak Rp 38,500
b. Okupasi Terapi dewasa Rp 28,000
2 Pelayanan pasien rawat inap
a. Tindakan Okupasi Terapi Rp 31,500
f10 INSTALASI PEMULASARAAN JENAZAH

1 Perawatan Jenazah Non Infeksius Rp 120,000
2 Perawatan Jenazah Infeksius Rp 700,000
3 Pemeriksaan visum luar (PL) Rp 100,000
4 Pelayanan otopsi dalam (bedah mayat) Rp 225,000
Permintaan visum pemeriksaan dalam (PD) (Autopsi)
5 di luar RS Rp 800,000
6 Konservasi jenazah kecil (kurang dari 5 jahitan) Rp 80,000
7 Konservasi jenazah sedang (lebih dari 5 sd.10 jahitan) Rp 100,000

8 Konservasi jenazah besar (lebih dari 10 jahitan) Rp 120,000
9 Penyimpanan jenazah (Per Hari) Rp 80,000
10 Desinfeksi jenazah Rp 40,000
11 Desinfeksi ambulance Rp 40,000
TARIF BARU
Jasa Sarana TARIF
Rp 6,000 Rp 10,000
Rp 12,000 Rp 15,000
Rp 7,000 Rp 10,000
Rp 12,000 Rp 15,000
Rp 15,000 Rp 20,000
Rp 3,000 Rp 5,000
Rp 400 Rp 1,000
Rp 4,000 Rp 10,000
Rp 4,000 Rp 10,000
Rp 500 Rp 1,500
Rp 1,000 Rp 3,000
Rp 600 Rp 2,000
Rp 1,000 Rp 4,000
Rp 20,000 Rp 40,000
Rp 10,000
Rp 42,500 Rp 60,000
Rp 14,000 Rp 20,000
Rp 45,000 Rp 60,000
Rp 15,000
Rp 45,000 Rp 55,000
Rp 45,000 Rp 60,000
Rp 37,500 Rp 45,000
Rp 20,500 Rp 25,000
Rp 5,000 Rp 25,000
Rp 60,000 Rp 60,000
Rp 100,000 Rp 100,000
Rp 80,000 Rp 80,000
Rp 30,000 Rp 30,000
Rp 220,000 Rp 220,000
Rp 90,000 Rp 90,000
TARIF BARU
Jasa Sarana TARIF
8,000 Rp 10,500
13,500 Rp 18,500
13,500 Rp 18,500
11,000 Rp 21,000
17,000 Rp 27,000
6,000 Rp 21,000
11,000 Rp 26,000
17,000 Rp 37,000
28,000 Rp 60,500
21,000 Rp 51,000
21,000 Rp 71,000
150,000 Rp 400,000
38,000 Rp 45,500
44,000 Rp 51,500
49,000 Rp 56,500
16,000 Rp 26,000
10,000 Rp 15,000
14,000 Rp 19,000
10,000 Rp 25,000
10,000 Rp 20,000
10,000 Rp 20,000
10,000 Rp 20,000
14,000 Rp 24,000
28,000 Rp 48,000
10,000 Rp 60,000
21,000 Rp 121,000
21,000 Rp 321,000
21,000 Rp 36,000
21,000 Rp 36,000
21,000 Rp 36,000
88,000 Rp 108,000
103,000 Rp 123,000
507,000 Rp 527,000
124,000 Rp 144,000
16,000 Rp 26,000
16,000 Rp 26,000
16,000 Rp 26,000
16,000 Rp 26,000
16,000 Rp 26,000
16,000 Rp 26,000
16,000 Rp 26,000
16,000 Rp 26,000
16,000 Rp 26,000
16,000 Rp 26,000
16,000 Rp 26,000
22,000 Rp 32,000
22,000 Rp 32,000
22,000 Rp 32,000
22,000 Rp 32,000
38,000 Rp 48,000
38,000 Rp 48,000
22,000 Rp 32,000
16,000 Rp 26,000
16,000 Rp 26,000
81,000 Rp 106,000
43,000 Rp 53,000
43,000 Rp 53,000
43,000 Rp 53,000
43,000 Rp 53,000
32,000 Rp 42,000
32,000 Rp 42,000
32,000 Rp 42,000
32,000 Rp 42,000
32,000 Rp 42,000
32,000 Rp 42,000
32,000 Rp 42,000
32,000 Rp 42,000
32,000 Rp 42,000
203,000 Rp 213,000
65,000 Rp 75,000
19,000 Rp 29,000
24,000 Rp 39,000
27,000 Rp 20,000
27,000 Rp 47,000
27,000 Rp 47,000
27,000 E1.7
27,000 Rp 47,000
76,000 Rp 86,000
11,000 Rp 21,000
16,000 Rp 41,000
16,000 Rp 26,000
65,000 Rp 85,000
65,000 Rp 150,000
65,000 Rp 150,000
65,000 Rp 150,000
65,000 Rp 150,000
27,000 Rp 47,000
27,000 Rp 47,000
27,000 Rp 47,000
27,000 Rp 47,000
27,000 Rp 47,000
41,000 Rp 51,000
121,000 Rp 149,000
52,000 Rp 62,000
54,000 Rp 64,000
69,000 Rp 79,000
65,000 Rp 75,000
6,000 Rp 16,000
82,000 Rp 92,000
65,000 Rp 95,000
43,000 Rp 73,000
55,000 Rp 75,000
33,000 Rp 53,000
176,000 Rp 204,000
121,000 Rp 141,000
6,000 Rp 26,000
366,000 Rp 386,000
366,000 Rp 386,000
366,000 Rp 386,000
366,000 Rp 386,000
33,000 Rp 43,000
71,000 Rp 91,000
71,000 Rp 81,000
153,000 Rp 163,000
169,000 Rp 179,000
168,000 Rp 178,000
27,000 Rp 42,000
83,000 Rp 93,000
100,000 Rp 110,000
176,000 Rp 186,000
38,000 Rp 48,000
66,000 Rp 76,000
66,000 Rp 86,000
66,000 Rp 76,000
118,000 Rp 138,000
318,000 Rp 338,000
271,000 Rp 291,000
142,000 Rp 162,000
142,000 Rp 162,000
142,000 Rp 162,000
188,000 Rp 208,000
188,000 Rp 208,000
195,000 Rp 215,000
184,000 Rp 204,000
307,000 Rp 327,000
76,000 Rp 96,000
188,000 Rp 208,000
181,000 Rp 201,000
214,000 Rp 234,000
27,000 Rp 52,000
357,000 Rp 382,000
655,000 Rp 735,000
160,000 Rp 240,000
131,000 Rp 231,000
394,000 Rp 494,000
653,000 Rp 733,000
395,000 Rp 495,000
Rp 134,400 Rp 224,000
Rp 72,000 Rp 120,000
Rp 72,000 Rp 120,000
Rp 72,000 Rp 120,000
Rp 60,000 Rp 100,000
Rp 54,000 Rp 90,000
Rp 72,000 Rp 120,000
Rp 96,000 Rp 160,000
Rp 72,000 Rp 120,000
Rp 72,000 Rp 120,000
Rp 72,000 Rp 120,000
Rp 90,000 Rp 150,000
Rp 72,000 Rp 120,000
Rp 72,000 Rp 120,000
Rp 96,000 Rp 160,000
Rp 72,000 Rp 120,000
Rp 96,000 Rp 160,000
Rp 54,000 Rp 90,000
Rp 67,200 Rp 112,000
Rp 67,200 Rp 112,000
Rp 67,200 Rp 112,000
Rp 67,200 Rp 112,000
Rp 72,000 Rp 120,000
Rp 60,000 Rp 100,000
Rp 67,200 Rp 112,000
Rp 100,800 Rp 168,000
Rp 67,200 Rp 112,000
Rp 67,200 Rp 112,000
Rp 67,200 Rp 112,000
Rp 54,000 Rp 90,000
Rp 54,000 Rp 90,000
Rp 90,000 Rp 150,000
Rp 78,000 Rp 130,000
Rp 132,000 Rp 220,000
Rp 96,000 Rp 160,000
Rp 132,000 Rp 220,000
Rp 96,000 Rp 160,000
Rp 60,000 Rp 100,000
Rp 67,200 Rp 112,000
Rp 99,000 Rp 165,000
Rp 99,000 Rp 165,000
Rp 99,000 Rp 165,000
Rp 99,000 Rp 165,000
Rp 99,000 Rp 165,000
Rp 120,000 Rp 200,000
Rp 99,000 Rp 165,000
Rp 111,000 Rp 185,000
Rp 99,000 Rp 165,000
Rp 99,000 Rp 165,000
Rp 192,000 Rp 320,000
Rp 192,000 Rp 320,000
Rp 192,000 Rp 320,000
Rp 210,000 Rp 350,000
Rp 240,000 Rp 400,000
Rp 240,000 Rp 400,000
Rp 240,000 Rp 400,000
Rp 240,000 Rp 400,000
Rp 180,000 Rp 300,000
Rp 132,000 Rp 220,000
Rp 132,000 Rp 220,000
Rp 132,000 Rp 220,000
Rp 132,000 Rp 220,000
Rp 510,000 Rp 850,000
Rp 570,000 Rp 950,000
Rp 690,000 Rp 1,150,000
Rp 690,000 Rp 1,150,000
Rp 690,000 Rp 1,150,000
Rp 570,000 Rp 950,000
Rp 570,000 Rp 950,000
Rp 570,000 Rp 950,000
Rp 510,000 Rp 850,000
Rp 570,000 Rp 950,000
Rp 570,000 Rp 950,000
Rp 570,000 Rp 950,000
Rp 570,000 Rp 950,000
Rp 510,000 Rp 850,000
Rp 574,200 Rp 957,000
Rp 783,000 Rp 1,305,000
Rp 365,400 Rp 609,000
Rp 522,000 Rp 870,000
Rp 365,400 Rp 609,000
Rp 522,000 Rp 870,000
Rp 652,500 Rp 1,087,500
Rp 365,400 Rp 609,000
Rp 574,200 Rp 957,000
Rp 522,000 Rp 870,000
Rp 783,000 Rp 1,305,000
Rp 522,000 Rp 870,000
Rp 783,000 Rp 1,305,000
Rp 835,200 Rp 1,392,000
Rp 522,000 Rp 870,000
Rp 887,400 Rp 1,479,000
Rp 939,600 Rp 1,566,000
Rp 939,600 Rp 1,566,000
Rp 522,000 Rp 870,000
Rp 887,400 Rp 1,479,000
Rp 652,500 Rp 1,087,500
Rp 365,400 Rp 609,000
Rp 417,600 Rp 696,000
Rp 522,000 Rp 870,000
Rp 417,600 Rp 696,000
Rp 261,000 Rp 435,000
Rp 887,400 Rp 1,479,000
Rp 195,600 Rp 326,000
Rp 195,600 Rp 326,000
Rp 330,000 Rp 550,000
Rp 330,000 Rp 550,000
Rp 195,600 Rp 326,000
Rp 195,600 Rp 326,000
Rp 195,600 Rp 326,000
Rp 26,000 Rp 46,000
Rp 26,000 Rp 46,000
Rp 20,000 Rp 40,000
Rp 28,000 Rp 48,000
Rp 20,000 Rp 40,000
Rp 17,000 Rp 37,000
Rp 24,000 Rp 44,000
Rp 24,000 Rp 44,000
Rp 9,000 Rp 29,000
Rp 18,000 Rp 38,000
Rp 23,000 Rp 48,000
Rp 27,000 Rp 52,000
Rp 18,000 Rp 43,000
Rp 21,000 Rp 46,000
Rp 20,000 Rp 45,000
Rp 25,000 Rp 50,000
Rp 17,000 Rp 42,000
Rp 22,000 Rp 47,000
Rp 49,000 Rp 79,000
Rp 53,000 Rp 83,000
Rp 47,000 Rp 77,000
Rp 51,000 Rp 81,000
Rp 47,000 Rp 77,000
Rp 40,000 Rp 70,000
Rp 50,000 Rp 80,000
Rp 47,000 Rp 77,000
Rp 52,000 Rp 82,000
Rp 47,000 Rp 77,000
Rp 102,000 Rp 147,000
Rp 89,000 Rp 134,000
Rp 92,000 Rp 137,000
Rp 93,000 Rp 138,000
Rp 91,000 Rp 136,000
Rp 51,000 Rp 101,000
Rp 36,000 Rp 86,000
Rp 39,000 Rp 89,000
Rp 48,000 Rp 98,000
Rp 52,000 Rp 102,000
Rp 37,000 Rp 87,000
Rp 44,000 Rp 94,000
Rp 45,000 Rp 95,000
Rp 42,000 Rp 92,000
Rp 27,000 Rp 77,000
Rp 10,000 Rp 35,000
Rp 20,000 Rp 45,000
Rp 30,000 Rp 60,000
Rp 35,000 Rp 65,000
Rp 13,500 Rp 45,000
Rp 15,000 Rp 50,000
Rp 16,500 Rp 55,000
Rp 12,000 Rp 40,000
Rp 13,500 Rp 45,000
Rp -
Rp 180,000 Rp 300,000
Rp 1,050,000 Rp 1,750,000
Rp 150,000 Rp 250,000
Rp 275,000 Rp 500,000
Rp 1,200,000 Rp 2,000,000
Rp 120,000 Rp 200,000
Rp 150,000 Rp 250,000
Rp 180,000 Rp 300,000
Rp 120,000 Rp 200,000
Rp 60,000 Rp 100,000
Rp 60,000 Rp 100,000
elay
KET
TARIF BARU
No Jenis dan Klasifikasi Pelayanan Jasa
Pelayanan
F3.8 PELAYANAN MEDICO LEGAL
2 Di luar Rumah Sakit Rp 100,000

3 Pemeriksaan Dalam Rp 30,000
4 Visum Et Repertum Mati Rp 30,000
a.Pemeriksaan Luar
b.Pemeriksaan Dalam
5 Pelayanan Klaim Asuransi Rp 30,000
6 Pelayanan Rekam Medik jenazah Rp 30,000
F4 PELAYANAN PEMBAKARAN SAMPAH MEDIK (INCINERATOR)

1 Pelayanan Pembakaran Sampah Medik (incinerator) pcr kilogram Rp 5,490
F5 PELAYANAN CSSD & LAUNDRY

1 Sterilisasi Kasa Steril 10 lembar (1 pouches) Rp 3,000
2 Sterilisasi Kasa Steril 20 lembar (1 pouches) Rp 4,000
3 Sterilisasi Kasa buntut(darmkasa) 1 lembar (1 pouches) Rp 4,000
4 Sterilisasi Linen Operasi
5 Sterilisasi Linen Operasi > 5 Kg Rp 25,000
Sterilisasi Instrumen kecil (Set Rawat Luka, Set Gynekologi, Set IUD,
Set Biopsi Obgyn, Set Implant Obgyn, Set Ekterpasi Obgyn,Set
6 ekstraksi obgyn, Set Poli Gigi, Set Poli THT, Set Pungsi) < 1 Kg Rp 7,000
Sterilisasi Instrumen sedang (Set Partus, Set Hecting KB, Set Hecting
IGD, Set Kopaporeksis, Set Condom Cathether,Set curetage,Set
molahidatidosa,Set umbilikal perinatologi,Set SC perinatologi,Set SAB,
7 Set vena sectie, Set minor, Set Hernia, Set mata, Set THT) 1-5 Kg Rp 17,500
Sterilisasi Instrumen Besar (Set Appendik, Set BPH, Set Laparatomi,
8 Set Ortho, Set SC, Set Histerektomi) > 5 Kg Rp 25,000
Sterilisasi instrumen dengan suhu rendah (selang suction,pens
9 surgery,endoscopy set, laparascopy set) < 1 Kg Rp 10,000
10 Linen Non Infeksius / Kg Rp 2,000
11 Linen Infeksius/Kg Rp 3,000
F6 PELAYANAN BANK DARAH
1 BIAYA PENGGANTI PENGOLAHAN DARAH Rp 44,000

2 BIAYA PLASMA KONVALESCEN Rp 40,000
3 PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH DAN RHESUS TUBE TEST Rp 11,000
4 PEMERIKSAAN CROSSMATCH DARAH Rp 34,000
5 PEMERIKSAAN DIRECT COOMBS TEST Rp 15,000
F7 PELAYANAN OKSIGEN DAN GAS MEDIK
A TARIF OKSIGEN PERAWATAN (Tabung dan liquid)

1 PEMAKAIAN OKSIGEN 1 - 4 L/M < 6 JAM/ HARI Rp 4,800
2 PEMAKAIAN OKSIGEN 1 - 4 L/M 6 - 11 JAM/ HARI Rp 14,800
4 PEMAKAIAN OKSIGEN 1 - 4 L/M > 18 JAM/ HARI Rp 38,400
F8 TARIF NITROGEN DIOKSIDA

1 PEMAKAIAN NITROGEN DIOKSIDA 1 - 4 L/M < 6 JAM/ HARI Rp 22,920
2 PEMAKAIAN NITROGEN DIOKSIDA 1 - 4 L/M 6 - 11 JAM/ HARI Rp 45,840
4 PEMAKAIAN NITROGEN DIOKSIDA 1 - 4 L/M > 18 JAM/ HARI Rp 45,840
5 PEMAKAIAN NITROGEN DIOKSIDA 5 - 7 L/M < 6 JAM/ HARI Rp 22,920
9 PEMAKAIANNITROGEN DIOKSIDA 8 - 10 L/M < 6 JAM/ HARI Rp 57,300
F9 PELAYANAN DESINFEKSI RUANGAN

1 DESINFEKSI RUANGAN
a.Desinfeksi Ruangan Rp 40,000
D14 HEMODIALISA
1 Tindakan HD Rutin Rp 405,000
2 Tindakan HD Cito Rp 405,000
G1.3 PENGAMBILAN DATA REKAM MEDIS

1 ≤100 dokumen Rp 75,000
2 101-200 dokumen Rp 150,000
3 ≥200 dokumen Rp 200,000
4 Pengambilan data Rumah Sakit lainnya (per materi) Rp 75,000
G1.4 BIAYA KREDENSI/ REKREDENSI DARI INSTANSI LAIN Rp -

BIAYA KREDENSI/ REKREDENSI DOKTER ###
BIAYA KREDENSI/ REKREDENSI PERAWAT/ BIDAN/NAKES LAIN Rp 500,000
G2 TARIP SEWA GEDUNG

1 Ruang Pertemuan Baru /Kegiatan/Hari Rp -
2 Ruang Pertemuan Poliklinik Baru /Kegiatan/Hari Rp -
G3 Tarip Pelayanan Sewa Lahan Fasilitas Umum (Per-tahun

1 Kantin
2 Cafetaria
3 Sewa Lahan ATM
G4 PELAYANAN PARKIR
1 tarif parkir kendaraan ≤ 2 jam
a. roda 2 atau 3
b. roda 4
2 kenaikan tarif parkir kendaraan 2-6 jam
3 kenaikan tarif parkir lebih dari 6 jam
a. roda 2 atau 3
b. roda 4
4 tarif retribusi parkir penunggu pasien pertiga hari
a. roda 2 atau 3
b. roda 4
TARIF BARU
Jasa Sarana TARIF
Rp 120,000 Rp 220,000
Rp 20,000 Rp 50,000
Rp 20,000 Rp 50,000
Rp 20,000 Rp 50,000
Rp 20,000 Rp 50,000
Rp 12,910 Rp 18,400
Rp 8,000 Rp 11,000
Rp 14,500 Rp 18,500
Rp 14,500 Rp 18,500
Rp 69,500 Rp 94,500
Rp 12,500 Rp 19,500
Rp 21,000 Rp 38,500
Rp 77,500 Rp 102,500
Rp 23,500 Rp 33,500
Rp 5,000 Rp 7,000
Rp 7,500 Rp 10,500
Rp 366,000 Rp 410,000
Rp 2,360,000 Rp 2,400,000
Rp 26,000 Rp 37,000
Rp 66,000 Rp 100,000
Rp 45,000 Rp 60,000
Rp 7,200 Rp 12,000
Rp 22,200 Rp 37,000
Rp 40,200 Rp 67,000
Rp 57,600 Rp 96,000
Rp 17,400 Rp 29,000
Rp 51,600 Rp 86,000
Rp 91,800 Rp 153,000
Rp 132,000 Rp 220,000
Rp 27,000 Rp 45,000
Rp 79,200 Rp 132,000
Rp 140,400 Rp 234,000
Rp 202,200 Rp 337,000
Rp 15,280 Rp 19,100
Rp 30,560 Rp 38,200
Rp 45,840 Rp 76,400
Rp 68,760 Rp 114,600
Rp 15,280 Rp 38,200
Rp 45,840 Rp 114,600
Rp 76,400 Rp 191,000
Rp 91,680 Rp 229,200
Rp 38,200 Rp 95,500
Rp 114,600 Rp 286,500
Rp 152,800 Rp 382,000
Rp 229,200 Rp 573,000
Rp 60,000 Rp 100,000
Rp 722,000 Rp 1,070,000
Rp 722,000 Rp 1,127,000
Rp 25,000 Rp 100,000
Rp 50,000 Rp 200,000
Rp 100,000 Rp 300,000
Rp 25,000 Rp 100,000
Rp 1,500,000 Rp 1,500,000
Rp - Rp 1,500,000
Rp - Rp 500,000
Rp 1,000,000 Rp 1,000,000
Rp 500,000 Rp 500,000
Rp25,000,000
Rp30,000,000
Rp20,000,000
Rp 2,000
Rp 3,000
Rp 1,000
Rp 8,000
Rp 10,000
Rp 10,000
Rp 15,000
G KEGIATAN NON PENUNJANG
TARIF PELAYANAN PRAKTEK KLINIK DAN PENELITIAN KLINIK,

G1 STUDI BANDING DARI INSTANSI LAIN DAN PENGAMBILAN DATA
REKAM MEDIS
G1.1 Praktek Klinik (Per Minggu
1 S3
2 PROFESI/S2
3 S1/D-IV
4 Praktek D4
5 D3
6 Praktek D1
7 SLTA SEDERAJAT
G1.2 BIAYA PENGGANTI PEMBIMBING INSTITUSI PENDIDIKAN
1 SLTA SEDERAJAT
2 D3
3 DIV/S1
4 PROFESI
5 S2
G1.3 BIAYA PENELITIAN

1 S3
2 S2/Profesi
3 S1/DIV
4 D III
5 SMU/SMK Sederajad
G1.5 BIAYA STUDI BANDING

1 Studi Banding Per Instansi
2 Akomodasi Per orang per hari
3 Copy modul materi
4 Narasumber
TARIP BARU
Jasa Pelayanan Jasa Sarana JUMLAH
Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 400,000

Rp 175,000 Rp 175,000 Rp 350,000
Rp 55,000 Rp 70,000 Rp 125,000

Rp 125,000 Rp 25,000 Rp 150,000
Rp 110,000 Rp 140,000 Rp 250,000
Rp 75,000 Rp 25,000 Rp 100,000
Rp 75,000 Rp 25,000 Rp 100,000

Rp 125,000 Rp 25,000 Rp 150,000
Rp 175,000 Rp 25,000 Rp 200,000
Rp 225,000 Rp 25,000 Rp 250,000
Rp 275,000 Rp 25,000 Rp 300,000
Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 400,000

Rp 175,000 Rp 175,000 Rp 350,000
Rp 125,000 Rp 125,000 Rp 250,000
Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 200,000

Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Rp 1,500,000 Rp 1,500,000
Rp 100,000 Rp 100,000
Rp 100,000 Rp 100,000
Rp 250,000 Rp 250,000

DRAFT LAMPIRAN FINAL Pelayanan REV 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DRAFT LAMPIRAN FINAL Pelayanan REV 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI RSUD dr.

1 Pemeriksaan Kesehatan Umum

3 PELAYANAN GAWAT DARURAT

YELLOW ZONE (Zona Kuning)

RED ZONE (Zona Merah)

4 PELAYANAN DOKTER SPESIALIS DI IGD

5 Pelayanan Observasi IGD/PONEK

b. Pelayanan Observasi >12 jam Rp 56,000 Rp 84,000

6 Pelayanan Surat Keterangan Sehat Rp 12,500 Rp 7,500

7 Pelayanan Medico legal Jasa Pelayanan Jasa Sarana

PELAYANAN VISITE DAN

2 Visite Dokter Spesialis

PELAYANAN TINDAKAN MEDIS

No Jenis dan Klasifikasi Pelayanan JASA DOKTER

C1 TINDAKAN MEDIS OPERATIF

TINDAKAN MEDIS PARU OPERATIF KECIL

32 FNAB Rp 65,263 Rp 24,474

33 Biopsi Skarlen Rp 65,263 Rp 24,474

34 Biopsi KGB Rp 65,263 Rp 24,474

C2 TINDAKAN MEDIS OPERATIF

TINDAKAN MEDIS PARU OPERATIF SEDANG

60 Irigasi Pleura Rp 124,211 Rp 46,579

61 Pleurodesis Rp 124,211 Rp 46,579

62 Pasang WSD dengan LA Rp 189,474 Rp 71,053

TINDAKAN MEDIS SARAF OPERATIF SEDANG

TINDAKAN MEDIS GIGI OPERATIF SEDANG

C3 TINDAKAN MEDIS OPERATIF

TINDAKAN MEDIS SARAF OPERATIF BESAR

TINDAKAN MEDIS OPERATIF

KRANIOTOMI / TREPANASI BEDAH

PEMBEDAHAN TULANG BELAKANG

anterior dan posterior surgery in spinal

105 removal of implants (plate, nail, screw)

108 perkutaneous pravertebral/ viseral blok Rp 594,684 Rp 223,007

D1 SEDERHANA I Rp 8,000 Rp 12,000

PELAYANAN PSIKOLOGI SEDERHANA I

D2 SEDERHANA II Rp 12,000 Rp 18,000

PELAYANAN PSIKOLOGI SEDERHANA II

D3 KECIL I Rp 16,000 Rp 24,000

PELAYANAN PSIKOLOGI KECIL I

45 Tes Kepribadian PAPI COSTIC TEST Rp 22,500 Rp 15,000

D4 KECIL II Rp 20,000 Rp 30,000

TINDAKAN OPERATIF GIGI KECIL II

TINDAKAN SPESIALIS KONSERVASI GIGI KECIL II

PELAYANAN GIGI NON OPERATIF KECIL II

PELAYANAN PSIKOLOGI KECIL II

TINDAKAN SPESIALIS KONSERVASI GIGI SEDANG I

PELAYANAN PSIKOLOGI SEDANG I

D6 SEDANG II Rp 36,000 Rp 54,000

TINDAKAN SPESIALIS KONSERVASI GIGI SEDANG II

PELAYANAN GIGI NON OPERATIF SEDANG II

D7 BESAR I Rp 48,000 Rp 72,000

PELAYANAN GIGI NON OPERATIF BESAR I

18 Pencabutan Wire Splinting per Rahang Rp 40,000 Rp 60,000

TINDAKAN OPERATIF GIGI BESAR I

TINDAKAN SPESIALIS KONSERVASI GIGI BESAR I

PELAYANAN PSIKOLOGI BESAR I

D8 BESAR II Rp 64,000 Rp 96,000

TINDAKAN SPESIALIS KONSERVASI GIGI BESAR II

TINDAKAN OPERATIF GIGI BESAR II

PELAYANAN PSIKOLOGI BESAR II

D9 KHUSUS I Rp 100,000 Rp 80,000

TINDAKAN SPESIALIS KONSERVASI GIGI KHUSUS I