TARIF RUMAH SAKIT PRATAMA SANGKULIRANG 2016

PELAYANAN

NO TARIF

A. Rawat Darurat
1 Pendaftaran 25.000 1
2 Konsul Dokter Umum 35.000 1
3 Konsul Dokter Spesialis 50.000
4 Observasi UGD 35.000 1
5 Tindakan Keperawatan Harian 30.000 1

B. Rawat Jalan
1 Pendaftaran 25.000
2 Konsul Dokter Umum/Gigi 35.000
3 Konsul Dokter Spesialis 45.000
4 Tindakan Keperawatan Harian 25.000

C. Rawat Inap
1 Visite Dokter Umum/Gigi 35.000
2 Visite Dokter Spesialis 55.000
3 Tindakan Keperwatan Harian Rawat Inap 40.000

D. Tindakan Poli Gigi

1 Tambalan Sementara Per Gigi 40.000
2 Ganti obat per gigi per kunjungan 25.000
3 Devitalisasi pulpa per gigi 60.000
4 Preparasi sal. Akar per. Sal. Akar gigi 45.000
5 Tambalan GIC Klas I/III/V 85.000
6 Tambalan GIC Klas II/IV 75.000
7 Tambalan Amalgam Klas I/III/V 150.000
8 Tambalan Amalgam Klas II/IV 100.000
9 Polishing per gigi 40.000
10 Pin core per gigi 90.000
11 Cementasi ZnPO4 per gigi 50.000
12 Cementasi GIC per gigi 70.000
13 Fissure GIC per gigi 80.000
14 Pilp Capping 60.000
15 Pengisian saluran akar per gigi 100.000
16 One visite endo 1 akar gigi 180.000
17 One visite endo 2 akar gigi 250.000
18 One visite endo 3 akar gigi 350.000
 19 Pengisian kamar pulpa 100.000
20 Pencabutan gigi dengan topical anastesi / gigi 40.000
21 Pencabutan gigi dengan local anastesi / gigi 80.000

22 Pencabutan gigi dengan komplikasi dan punyulit / gigi 200.000

23 Odontectomy sederhana / gigi 250.000

24 Operculectomy / gigi 60.000
25 Gingivectomy / region 250.000
26 Scalling per rahang 130.000
27 Polish post scalling 60.000
28 Curetase simple 35.000
29 Curetase komplikasi 150.000
30 Splinting wire per gigi 100.000
31 Splinting GIC/komposit per gigi 300.000
32 Periodontal Pack 300.000

E. Tindakan Kebidanan dan Kandungan

1 Pemasangan IUD oleh Dokter Spesialis 130.000
2 Pemasangan IUD oleh Dokter Umum 100.000
3 Pemasangan IUD oleh Bidan 80.000
4 Up IUD oleh Dokter Spesialis 105.000
5 Up IUD oleh Dokter Umum 85.000
6 Up IUD oleh Bidan 75.000
7 Control IUD 45.000
8 Swab Vagina 45.000
9 Pasang Tampon 45.000
10 Up Tampon 30.000
11 Pemeriksaan Papsmear 50.000
12 Biopsy Serviks 95.000
13 Irigasi Jalan Lahir 80.000
14 Pemeriksaan dalam 20.000
15 Pemeriksaan dalam menggunakan inspekulo 40.000

16 Hidrotubasi (membuka jalan lahir yang tersumbat) 95.000

17 Senam nifas ( 1x pertemuan ) 45.000

18 Senam hamil ( 1x pertemuan ) 45.000
19 Pasang Implan oleh dr. spesialis 105.000
20 Pasang Implan oleh dr. Umum 75.000
21 Pasang Implan oleh Bidan 60.000
22 Up Implan oleh dr. spesialis 75.000
23 Up Implan oleh dr. umum 65.000
 24 Up Implan oleh Bidan 55.000
25 Suntik KB 10.000
26 Pertolongan persalinan normal oleh dr. Obgyn 900.000
27 Pertolongan persalinan normal dr. umum 800.000
28 Pertolongan persalinan normal oleh bidan 700.000

Pertolongan persalinan Patologis oleh dr. Obgyn ( Vaccum,

29 1,800,000
Forceps, Sungsang, Gemelli )

Pertolongan Persalinan Patologis oleh dr. Obgyn Penyakit

30 1,700,000
pada Ibu: HT, PEB, DM
31 Pertolongan persalinan dengan induksi 2,500,000
32 Manual plasenta oleh dr. spesialis 900.000
33 Manual plasenta oleh dr. umum 700.000
34 Manual plasenta oleh bidan 500.000
35 Heacting portio 250.000
36 Heacting perineum 250.000
37 Curettage dalam Narkose oleh dr. spesialis 1,100,000
38 Curettage oleh dr. umum 800.000
39 Biopsy Surviksi 100.000
40 Pungsi Douglas 350.000
41 Dopler 30.000

F. Tindakan Medis Non Operatif

1 Rawat luka kecil 35.000
2 Rawat luka sedang 50.000
3 Rawat luka besar 70.000
4 Rawat luka bakar <40% 125.000
5 Rawat luka bakar >40% 300.000
6 Rawat luka gangren/ulkus 200.000
7 Up hecting kecil <5 40.000
8 Up hecting sedang 6-10 45.000
9 Up hecting besar >10 50.000
10 Ekstraksi kuku 70.000
11 Pasang chateter 45.000 1
12 Pasang chateter dengan penyulit 60.000
13 Up Drain 15.000
14 Pasang Gipsona kecil 80.000
15 Pasang Gipsona sedang 140.000
16 Pasang Gipsona besar 200.000
17 Buka Gipsona kecil 35.000
18 Buka Gipsona sedang 60.000
19 Buka Gipsona besar 90.000
20 Incisi kecil 55.000
21 Incisi sedang 75.000
22 Incisi besar 90.000
23 Pasang ransel verban 90.000
24 Pasang spalk ringan 90.000
25 Pasang spalk sedang (multiple) 130.000
26 Pasang Elastik Verban 80.000
27 Skin Test 20.000 1
28 Eksisi kecil 80.000
29 Eksisi sedang 130.000
30 Eksisi besar 190.000
31 Jahit luka < 5 jahitan 65.000
32 Jahit luka 6-10 jahitan 95.000
33 Jahit luka >10 jahitan 150.000
34 Aff chateter urine 30.000
35 Blader Punctie 35.000
36 Colour blindness 20.000
37 Crikotiroidectomy 70.000
38 Cross insisi 50.000
39 Cystostomy supra pubik 20.000
40 Spooling telinga 40.000
41 Defibrilasi oleh dr. spesialis 130.000
42 Defibrilasi oleh dr. umum 110.000
43 EKG 40.000
44 Ekstraksi Corpal hidung 85.000
45 Ekstraksi corpal telinga 50.000
46 Gastrik Coolin 30.000
47 Irigasi mata 30.000
48 Irigasi kandung kemih 50.000
49 Kumbah lambung 75.000
50 Nebulizer 40.000
51 Pasang CVP 35.000
52 Pasang ETT / Intubasi 30.000
53 Pasang infus anak 65.000
54 Pasang infus bayi 90.000
55 Pasang infus dewasa 60.000 1
56 Pasang mayo/gudel 20.000
57 Pasang monitor pasien 15.000 1
58 Pasang NGT 30.000
 59 Pasang NPA 25.000
60 Pasang WSD 40.000
61 Pemberian Transfusi Darah / komponen darah 30.000
62 Phlebotomy 20.000
63 Pungsi Asites (Cairan Abdomen ) 300.000
64 Pungsi Pleura 300.000
65 Rectal touche 20.000
66 Resusitasi bayi 300.000
67 RJP anak 300.000
68 RJP dewasa 350.000
69 Sirkumsisi 700.000
70 Suction 35.000
71 Tindik telinga 20.000
72 Toracosintesis 30.000
73 Vena sectie 300.000
74 Wound toilet 20.000
75 Perawatan tali pusat 20.000
76 Vaksin 20.000
77 Pengambilan sampel darah 30.000
78 Memandikan bayi 40.000
79 Foto terapi 40.000
Pemakaian oksigen (per Strip Skala Luar Manometer
80 6.000
Regulator) 7
81 Aff NGT 20.000
82 CPAP 40.000
83 Tuberculin test 70.000
84 Mantoux test 70.000
85 USG 65.000

G. Tindakan Medis Operatif

1 Appendectomy 1,200,000
2 Herniatomy 1,100,000
3 Haemoroiddectomy 1,100,000
4 Amputasi 1,200,000
5 Reposisi terbuka 2,500,000
6 Laparotomy 1,800,000
7 ORIF 2,500,000
8 Reposisi tertutup 1,000,000
9 Amputasi eksterminitas 1,500,000
10 AFF Plat/wire 2,500,000
11 Ekstisi tumor jinak 900.000
12 Tumor jinak ganglion 900.000
13 Struma Lobectomy 1,100,000
14 Multiple FAM 3,000,000
15 Open biopsy mammae 1,000,000
16 Section 1,900,000
17 Sterilisasi 1,000,000
18 KET 1,100,000
19 KISTA 1,700,000
20 Hysterectomy 2,200,000
21 Myomectomy 2,200,000
22 Tonsillectomy 1,200,000
23 Petrigium 900
24 Katarak 1,700,000

H. Radiologi
1 Cranium 85.000
2 Cervical 85.000
3 Mastoid 75.000
4 Sinus paranasal 75.000
5 TMJ 115.000
6 Waters 75.000
7 Thoracolumbal 85.000
8 Lumbosacral 85.000
9 Coxigeus 85.000
10 Pelvis 75.000
11 Thorax dewasa (film 35x35 cm) 75.000
12 Thorax anak (film 24x30 cm) 75.000
13 Clavicula 75.000
14 Bahu 75.000
15 Extremitas atas 75.000
16 Extremitas bawah 75.000
17 OMD 450.000
18 Colon inloop 750.000
19 BN0-IVP 650.000
20 BNO 2 posisi 285.000
21 BNO 3 Posisi 285.000
22 Fistulografi 400.000
23 Urethocystografi 400.000
24 Panoramic 120.000
25 Abdomen/Bno 75.000
26 USG Abdomen/ Thyroid/ Testis/ Mammae 135.000
I. Laboratorium
Pemeriksaan Hematology
1 Darah lengkap 35.000
2 Diff count 35.000
3 Golongan Darah 20.000
4 Rhesus 15.000
5 Malaria tetes tebal (DDR) 25.000
6 Jumlah/indeks parasite malaria 25.000
7 BT ( masa pendarahan ) 13.000
8 CT (masa pembekuan) 13.000
9 LED 45.000
Pemeriksaan Kimia Klinik
1 Glukosa 22.000
2 Glukosa stik 15.000 1
3 SGOT/AST 35.000
4 SGPT/ALT 33.000
5 Cholesterol/CHOL 35.000
6 Cholesterol stik 30.000
7 Pemeriksaan leukosit 12.000
8 thubex 180.000
9 NS 1 150.000
10 Trombosit 12.000
11 Trigliserida/TG 60.000
12 LDL-CHOL 40.000
13 HDL-CHOL 40.000
14 Ureum/U 32.000
15 Creatinine/K 35.000
16 Asam Urat/AU/UA 35.000
17 Asam urat stik 15.000
18 Total protein 35.000
19 Albumin 31.000
20 Globumin 22.000
21 Bilirubin Total (Bil T) 35.000
22 Bilirubin Direk (Bil D) 35.000
23 Billirubin Indirect (Bil I) 16.000
Pemeriksaan Imunoserologi Rapid
1 HbsAg rapid 50.000
2 Anti-HBS Rapid 30.000
3 Anti-HCV Rapid 25.000
4 Anti-Malaria Rapid (Falcifax) 70.000
 5 Anti Dengue IgG/IgM 130.000
6 Anti-HIV Rapid 46.000
Pemeriksaan Imuno-Serologi Manual
1 RF 28.000
2 Widal 16.000
Pemeriksaan Mikrobiologi
1 Pewarnaan Gram 23.000
2 Pewarnaan BTA 45.000
3 Pewarnaan BTA MH 70.000
Pemeriksaan Urine
1 Urine lengkap 18.000
2 Amphetamine 35.000
3 Metamphetamine 25.000
4 Tes kehamilan 15.000
Pemeriksaan Feses
1 Feses Lengkap 18.000
2 Darah Samar 18.000
Pemeriksaan Cairan Tubuh
1 Analisis Sperma 60.000
Lain-lain
1 Sampling (phelebhotomy) 30.000

J. Pelayanan Farmasi
1 Pelayanan Perlembar Resep 1.500
2 Pembuatan Obat Racikan Peresep 5.000
3 Narkoba 125.000
4 TPHA 45.000

K. Medico Legal
1 Surat Keterangan Sehat 25.000
2 Surat Keterangan Sakit 20.000
3 Surat Keterangan Kematian 20.000
4 Surat Keterangan Lahir 25.000
5 Visum et Repartum 350.000

L. Pelayanan Ambulance
1 Dalam wilayah kecamatan 200.000
2 Luar wilayah kecamatan
Sangkulirang-Sangatta PP 800.000
Sangatta-Samarinda PP 900.000
Sangatta-Bontang PP 600.000
M. Pelayanan Kamar Jenazah
1 Penyimpanan Jenazah Perhari 100.000
25.000 1 25.000 1 25.000 1 25.000 1
35.000 1 35.000 1 35.000 1 35.000 1
- 1 50.000 - -
35.000 1 35.000 1 35.000 1 35.000 1
30.000 1 30.000 1 30.000 1 30.000 1
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -

- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -

- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
 - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -

- - - -

- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 1 35.000
- - 1 50.000 -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
45.000 - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
 - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - 1 90.000 -
- - - -
- - - -
20.000 - 1 20.000 1 20.000 1
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- 4 160.000 - - 1
- - - -
- - - -
- - - -
- 1 90.000 - -
60.000 - 1 60.000 1 60.000 1
- - - -
15.000 1 15.000 1 15.000 -
- - - -
 - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- 1 35.000 - 1 35.000
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -

42.000 8 48.000 - - 2
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
 - - - -
- - - -
- - - -
- - - - 1
- - - -
- - - -
- - - -
- 1 25.000 - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
15.000 1 15.000 - - 1
- - - -
- - - -
- - - -
- - - - 1
- 1 12.000 - -
- 1 180.000 - -
- - - -
- 1 12.000 - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - - 1
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
 - - - -
- - - -
- - - -
322.000 767.000 360.000 275.000
25.000 2 50.000
35.000 2 70.000
- -
35.000 1 35.000
30.000 1 30.000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - h. abdullah
- - pendaftara 25
- - konsul dr 35
- - jaspe l 30
- - tindakan 50
- - tindakan
- - 140
- - hasan beddu
- - pendaftara 25
- - konsul dr 35
- - jaspe l 30
- - obs 35
- - pas infus 60
- - o2 24
- - tindakan 4.5
- - 213.5
- - nn nanda s
- - pendaftara 25
- - konsul dr
 - - konsul sps 35
- - jaspe l 30
- - obs 35
- - pas infus
- - o2 36
- - nebu 40
- - obt
- - 201
- - Ny Sri Wahyuni
20.000 - pendaftara 25
- - konsul dr 35
- - jaspe l
- - RLS 50
- - tindakan
- - 110
- - Maria
- - pendaftara 25
- - konsul dr 35
- - jaspe l
- - bta 45
- - tindakan
- - 105
- - Mustari
- - pendaftaran
- - konsul dr 35
- - jaspe l
- - bta
- - tindakan
- - 35
- -
- -
- -
40.000 -
- -
- -
- -
- -
60.000 -
- -
- 1 15.000
- -
 - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

12.000 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 - -
- -
- -
35.000 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
15.000 1 15.000
- -
- -
- -
30.000 1 30.000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
15.000 1 15.000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 - -
- -
- -
352.000 260.000
 25 25 25
35 35 35
30 30 30
70 50
45 45
160 135 185 620

0 0 0 213.5
0 0 0 201

0 0 0 110

0 0 0 105

0 0 0 35