PEMERINTAH KABUPATEN MERAUKE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMKAI
PEMBERITAHUAN

BERDASARKAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN MERAUKE

NOMOR 4 TAHUN 2023
TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM

KLAIM PELAYANAN ( RUPIAH)

No Jenis Pelayanan
Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
1 Retribusi Kunjungan Baru 5.000 Rp 5.000
2 Retribusi Kunjungan Lama 2.000 Rp 2.000
3 Pemerikasaan dan Konsultasi 2.500 10.000 Rp 12.500
4 Tindakan Medik dan Terapi
a. Sederhana 5.000 10.000 Rp 15.000
b. Kecil Terencana 12.000 15.000 Rp 27.000
c. Sedang Terencana 17.000 50.000 Rp 67.000
5 Pelayanan Kesehatan Gigi-Mulut
a. Sederhana 7.000 5.000 Rp 12.000
b. Kecil 12.000 8.000 Rp 20.000
6 Pemeriksaan Laboratorium
a. Urin 18.000 5.000 Rp 23.000
b. Glukosa 18.000 5.000 Rp 23.000
c.HbA1c 10.000 5.000 Rp 15.000
d. Koleterol 10.000 5.000 Rp 15.000
e. Asam Urat 10.000 5.000 Rp 15.000
f. DDR 10.000 5.000 Rp 15.000
g. Golongan Darah 12.000 5.000 Rp 17.000
h. Kehamilan 32.000 5.000 Rp 37.000
i. Albumin, Bilirubin 102.000 5.000 Rp 107.000
j. Kreatinin Ttl Protein GOT GPT 72.000 5.000 Rp 77.000
k. DBD 42.000 5.000 Rp 47.000
l. Hemoglobin 38.000 5.000 Rp 43.000
m. Trigliserida 82.000 5.000 Rp 87.000
n. Urea 102.000 5.000 Rp 107.000
o. Widal 35.000 5.000 Rp 40.000
7 Pelayanan KB Mandiri
a. Pil 10.000 5.000 Rp 15.000
b. Suntikan 12.500 7.500 Rp 20.000
c. Spiral 17.000 15.000 Rp 32.000
d. Implant 102.000 20.000 Rp 122.000
e. KB Pria 140.000 210.000 Rp 350.000
8 Pemeriksaan Kehamilan dan Persalinan
a.Pemeriksaan ANC/Kunjungan 10.000 50.000 Rp 60.000
b. Pemeriksaan PNC/Kunjungan 10.000 25.000 Rp 35.000
c. Kunjungan Bayi 10.000 50.000 Rp 60.000
9 Imunisasi Dasar
a. Imunisasi Bayi/Balita 8.000 5.000 Rp 13.000
b. TT Remaja Pra nikah 9.500 5.000 Rp 14.500
c. Hepatitis B 12.000 5.000 Rp 17.000
10 Pemberian Obat
a. Obat Sederhana (Manofarmasi) 7.500 3.500 Rp 11.000
b. Obat Campuran (Polofarmasi) 15.500 4.500 Rp 20.000
11 Pemeriksaan Penunjang Diagnostik
a. Doppler ( sederhana ) 17.000 5.000 Rp 22.000
b. Rontgen ( kecil ) 15.000 10.000 Rp 25.000
c. EKG ( sedang ) 15.000 10.000 Rp 25.000
d. USG ( besar ) 20.000 15.000 Rp 35.000
12 Persalinan
a.Normal oleh Bidan 280.000 420.000 Rp 700.000
b. Normal oleh Dokter 280.000 520.000 Rp 800.000
c. Persalinan per Vaginam dengan
tindakan emergency dasar di 380.000 570.000 Rp 950.000
Puskesmas PONED
d. Pelayanan pra rujukan pada
50.000 75.000 Rp 125.000
komplikasi kebidanan dan/neonatal
14 Retribusi Pemakaian kekayaan Daerah
a. Pembakaran sampah medis
dengan menggunakan 40.000 40.000 Rp 80.000
Incenerator/KG
b. Pemeriksaan kwalitas air minum 650.000 100.000 Rp 750.000

CATATAN :
1 TARIF PELAYANAN KESHATAN INI TIDAK BERLAKU BAGI PENDUDUK ASLI PAPUA,
PASIEN YANG MEMILIKI KARTU JAMINAN KESEHATAN (BPJS/ASKES/KIS/KPS) YANG
BERFASKES DI PUSKESMAS SAMKAI.
2 BAGI PASIEN YANG BERFASILITAS KESEHATAN DITEMPAT LAIN DIBERI PELAYANAN
GRATIS SEBANYAK 3 KALI.
3 UNTUK RUJUKAN HANYA DIBERIKAN KEPADA FASILITAS KESEHATAN YANG BERTEMPAT
DI PUSKESMAS SAMKAI.
4 UNTUK PENGURUSAN SURAT KESEHATAN SELAIN ORANG ASLI PAPUA DIKENAKAN
TARIF SESUAI PERDA.