PEMERINTAH KOTA BIMA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS JATIBARU
Jl. Datuk Dibanta No. 71, Jatibaru Kota Bima, 84119
e-mail : pkmjatibarukotabima@gmail.com

TARIF PELAYANAN PADA UPT PUSKESMAS JATIBARU

BERDASARKAN PERDA KOTA BIMA
NOMOR 1 TAHUN 2019
TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM

I. Tarif Rawat Jalan

Pelayanan di Puskesmas Rp. 5.000

II. Tarif Pemeriksaan Penunjang Diagnostik/Laboratorium Puskesmas

Sesuai dengan Peraturan Daerah Kota Bima Nomor 1 tahun 2019

III. Tindakan Medis dan Terapi

1. Ruangan Bersalin
a. Persalinan normal oleh dokter umum dan bidan Rp. 750.000
b. Perawatan luka pasca salin Rp. 33.000
c. Pemasangan dawer cateter Rp. 40.000
d. Pemasangan kateter urine biasa Rp. 12.000
e. Pemasangan infus Rp. 30.000
f. Penggantian cairan infus Rp. 5.500

2. Pelayanan Ruangan KIA

a. Pelayanan pemeriksaan kehamilan (ANC) Rp. 50.000
b. Circumsisi perempuan Rp. 50.000

3. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut

a. Odontectomy Rp. 71. 500
b. Extraksi gigi tetap biasa dengan injeksi Rp. 55. 000
c. Extraksi gigi tetap biasa dengan injeksi + komplikasi Rp. 150. 000
d. Extraksi gigi susu dengan injeksi Rp. 25. 000
e. Extraksi gigi susu tanpa injeksi Rp. 26. 000
f. Tumpatan sementara Rp. 22. 000
g. Tumpatan fuji IX Rp. 50. 000
h. Tumpatan komposit Sinar (LC) Rp. 100. 000
i. Scalling per region Rp. 22. 000
j. Perawatan syaraf Rp. 22.000
k. Incisi abses Rp. 35. 000
l. Extraksi gigi tetap tanpa injeksi Rp. 11. 000
m. Extraksi gigi M3 tanpa odontectomy Rp. 100. 000
n. Tambalan glass ionomer Rp. 16. 500
o. Lain-lain dan rawat komplikasi Rp. 27. 500
IV. Layanan Kesehatan Lain

1. Pemeriksaan/Pengujian Kesehatan Untuk Penerbitan

a. Surat keterangan sehat Rp. 15.000
b. Surat keterangan kehamilan Rp. 15.000
c. Surat keterangan calon pengantin Rp. 15.000

2. Pelayanan Mobil Ambulance

a. Dari Desa ke Puskesmas
- Jasa kendaraan Rp. 20.000
- Jasa sopir Rp. 20.000
- Bahan bakar minyak (BBM) per kilometer Rp. 4.500
b. Dari Puskesmas ke RS Rujukan
- Jasa kendaraan Rp. 50.000
- Jasa sopir Rp.
- Bahan bakar minyak (BBM) per kilometer Rp. 4.500
c. Jarak sedang Rp. 75.000
d. Jarak Jauh Rp. 100.000
e. Jarak jauh sekali
Bahan bakar minyak (BBM) per kilometer

3. Pemeriksaan Calon Jemaah Haji

a. Tarif rawat jalan Rp. 5.000
b. Jasa medis (dokter) Rp. 15.000
c. Pemeriksaan Laboratorium
- Darah rutin Rp. 10.000
- Pemeriksaan kencing Rp. 10.000
- Pemeriksaan kotoran Rp. 10.000

4. Pemeriksaan Calon Pengantin Rp. 15.000

5. Pemeriksaan Calon Tenaga Kerja Rp. 15.000

6. Pelayanan Keluarga Berencana

a. Pemasangan IUD Rp. 100.000
b. Pencabutan IUD Rp. 100.000
c. Pemasangan IMPLANT Rp. 100.000
d. Pencabutan IMPLANT Rp. 100.000
e. Suntik KB Rp. 16.500
f. Pil KB Rp. 6.500

V. Unit Gawat Darurat

1. Pemeriksaan UGD Rp. 22.000

2. Jahit luka 1-4 Rp. 22.000
3. Jahit luka 5-10 Rp. 22.000
4. Jahit luka > 10 jahitan Rp. 22.000
5. Insisi abses besar 1 objek Rp. 35.000
6. Insisi abses kecil 1 objek Rp. 22.000
7. Rawat luka tunggal kecil Rp. 20.000
8. Rawat luka luas atau dalam atau sangat kotor Rp. 33.000
9. Pemasangan infus 1 sisi Rp. 12.000
10. Penggantian cairan Rp. 8.000
11. Nebulizer Rp. 60.000
12. Perawatan luka bakar ≤ 10% Rp. 25.300
13. Pemakaian O2 (oksigen) concentrate perhari Rp. 5.500
14. Pemakaian O2 (oksigen) tabung perjam Rp. 10.000

Kepala UPT Puskesmas Jatibaru

Wahyudin, S.Kep., MPH

Nip. 19820330 200604 1 010