HAK PASIEN PUSKESMAS TEMBOKREJO

Hak hak pasien di Puskesmas Tembokrejo meliputi:

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan yang

berlaku di Puskesmas;
2. Memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional;
3. Memperoleh pelayanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan manusiawi;
4. Mendapatkan informasi atas:
a. penyakit yang diderita;
b. tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyakit sebagai
akibat tindakan tersebut, cara mengatasinya dan alternatif lainnya;
c. Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau pencegahan agar
anggota keluarga atau orang lain tidak menderita penyakit yang sama.
5. Meminta konsultasi tentang penyakit yang diderita;
6. Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan berkaitan dengan
pelayanan;
7. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya;
8. Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan;
9. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
Tenaga Kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya kecuali untuk kasus KLB
dan kasus yang dapat membahayakan masyarakat;
10. Didampingi keluarga saat menerima pelayanan kesehatan;
11. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya
selama hal tersebut tidak mengganggu pasien lainnya;
12. Mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran termasuk kerahasiaan
rekam medis;
13. Mendapatkan akses terhadap isi rekam medis;
14. Memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian dalam suatu
penelitian kesehatan.
 KEWAJIBAN PASIEN PUSKESMAS TEMBOKREJO

Kewajiban Pasien di PuskesmasTembokrejo meliputi:

1. Mematuhi peraturan pelayanan yang berlaku di Puskesmas;
2. Membawa kartu identitas (KTP/SIM) atau mengetahui alamat dengan jelas untuk
kunjungan pertama kali;
3. Membawa kartu berobat:
a. Pengguna pelayanan BPJS membawa kartu BPJS;
b. Pengguna pelayanan umum yang sudah pernah berkunjung membawa kartu
kunjungan/berobat.
4. Mengikuti alur pelayanan di puskesmas dan mematuhi nasehat serta petunjuk
pengobatan;
5. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta
petugas lainnya yang bekerja di Puskesmas;
6. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan
pengetahuan tentang masalah kesehatannya;
7. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan
yang dimiliki;
8. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak
rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan atau
tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan dalam
rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya;
9. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima sesuai dengan Perda
No 12 tahun 2013, tentang Retribusi Jasa Umum dan Pebup Banyuwangi No. 8
tahun 2014.
 TARIF PELAYANAN PUSKESMAS TEMBOKREJO

1. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

KOMPONEN JASA TARIF
NO URAIAN JENIS PELAYANAN
SARANA PELAYANAN RETRIBUSI

1. scaling per rahang Rp24.000 Rp16.000 Rp40.000

2. ekstraksi / pencabutangigi :

a. gigi anak tanpa komplikasi Rp18.000 Rp12.000 Rp30.000

b. gigi anak tanpa dengan Rp18.000 Rp12.000 Rp30.000

komplikasi

c. gigi permanen tanpa Rp30.000 Rp20.000 Rp50.000

komplikasi

d gigi permanen dengan Rp48.000 Rp32.000 Rp 80.000

komplikasi

e. operasi gigi miring Rp300.000 Rp200.000 Rp500.000

3. konservasi / penambalan :

a. tumpatan gigi sementara Rp18.000 Rp12.000 Rp30.000

b. tumpatan gigi tetap Rp42.000 Rp28.000 Rp70.000

( amalgam / silikat )

c. tumpatan gigi composit / art Rp33.000 Rp22.000 Rp55.000

4. perawatan / devitalisasi Rp30.000 Rp20.000 Rp50.000

pulpa per kunjungan

5. Insisi abses per regio Rp18.000 Rp12.000 Rp30.000

Perawatan gigi gangrene Rp18.000 Rp12.000 Rp30.000

6. per kunjungan

Operculectomy dan koreksi Rp60.000 Rp40.000 Rp100.000

7. oklusi

8. Curettage gigi mulut Rp33.000 Rp22.000 Rp55.000

9. stomatitis Rp9.000 Rp6.000 Rp15.000

10. ekstraksiprotesa Rp48.000 Rp32.000 Rp80.000

2. RETRIBUSI PELAYANAN KIA

KOMPENEN JASA TARIF

NO URAIAN JENIS PELAYANAN
SARANA PELAYANAN RETRIBUSI

Pemeriksaan calon
1 pengatin Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000

2 Vagina smear / pap smear Rp 75.000 Rp 50.000 Rp 125.000

3 Pemeriksaan IVA Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000

4 Persalinan normal Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000

5 Manual placenta Rp87.500 Rp87.500 Rp175.000

6 Penanganan HPP Rp87.500 Rp87.500 Rp175.000

7 Suntik KB Rp9.000 Rp 6.000 Rp15.000

8 Pemasangan IUD Rp60.000 Rp40.000 Rp100.000

9 Kontrol IUD Rp24.000 Rp16.000 Rp40.000

10 Pelepasan IUD Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000

11 Pemasangan Implant Rp60.000 Rp 40.000 Rp100.000

12 Pelepasan Implant Rp 6.000 Rp 4,000 Rp 10.000

Penanganan komplikasi
13 KB Rp 75.000 Rp 50.000 Rp 125.000

3. RETRIBUSI PELAYANAN LABORATORIUM

KOMOPONEN JASA BESARAN TARF
No URAIAN JENIS PELAYANAN
SARANA PELAYANAN RETRBUS

A PEMERIKSAAN PATOLOGI KLINIK

A.1 Pemeriksaan Laboratoium Klinik Sederhana

1 Pemeriksaan Darah

a. haemoglobin sahli Rp 5.000 Rp 2.000 Rp 7.000

b. Darah lengkap dengan

hematologi analyser Rp 6.000 Rp 4.000 Rp 10.000

c. Golongan daah ABO Rp 6.000 Rp 4.000 Rp 10.000

2 Pemeriksaan Urine

a. Protein urine Rp 5.000 Rp 2.000 Rp 7.000

b. Gula urine Rp 5.000 Rp 2.000 Rp 7.000

c. Sedimen urine Rp 8.000 Rp 2.000 Rp 10.000

d. Urine lengkap Rp 18.000 Rp 7.000 Rp 25.000

e. Billirubin urine Rp 5.000 Rp 2.000 Rp 7.000

f. Uroilin urine Rp 5.000 Rp 2.000 Rp 7.000

 g. Keton urine Rp 5.000 Rp 2.000 Rp 7.000

3 Tes Kehamilan Repid Rp 8.000 Rp 2.000 Rp 10.000

4 Tes Gula Darah

a. Gula darah puasa Rp. 10.800 Rp 4.200 Rp 15.000

b. Gula darah 2 jam PP Rp. 10.800 Rp 4.200 Rp 15.000

c. Gula darah sewaktu Rp. 10.800 Rp 4.200 Rp 15.000

5 Lab. Lemak

a. Cholesterol total Rp 19.000 Rp 6.000 Rp 25.000

6 Faal Ginjal

a. Urid acid uricase Rp 10.800 Rp 4.200 Rp 15.000

A.2 Pemeriksaan Mikrobiologi

1 Test HIV per jenis alat

Reagen HIV 1 Rp 60.000 Rp 10.000 Rp 70.000

Reagen HIV 2 Rp 55.000 Rp10.000 Rp 65.000

Reagen HIV 3 Rp 55.000 Rp10.000 Rp 65.000

2 Tes sypilis TPHA rapid tes Rp 25.000 Rp 10.000 Rp 35.000

3 Hapusan sputum (per slide) Rp 9.000 Rp 5.000 Rp 14.000

4 TB tes (Tuberkulin) Rp 102.000 Rp 2.000 Rp 107.000

4. RETRIBUSI PELAYANAN TINDAKAN

KOMPONEN JASA TARIF
NO URAIAN JENIS PELAYANAN
SARANA PELAYANAN RETRIBUSI

I PELAYANAN TINDAKAN MEDIK

A TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF (TMNO)

1 TMNO - Sederhana

a. Injeksi IM/IV/SC/IC Rp4.200 Rp2.800 Rp7.000

b. Skin Test/Tesalergi Rp4.200 Rp2.800 Rp7.000

c. Pemberian obat suppositoria Rp4.200 Rp2.800 Rp7.000

d. Pemberian oksigen Rp4.200 Rp2.800 Rp7.000

e. Pasang mayo tube Rp6.000 Rp4.000 Rp10.000

f. Lepasinfus Rp6.000 Rp4.000 Rp10.000

g. Lepaskateter Rp6.000 Rp4.000 Rp10.000

h. LepasNaso Gastric tube

Rp6.000 Rp4.000 Rp10.000
(NGT)

i. Darmbuis Rp6.000 Rp4.000 Rp10.000

 j. Rectal Toucher Rp6.000 Rp4.000 Rp10.000

k. Vaginal Toucher Rp6.000 Rp4.000 Rp10.000

2 TMNO - Kecil

a. Pasang tampon telinga Rp9.000 Rp6.000 Rp15.000

b. Pasang tensokrep Rp9.000 Rp6.000 Rp15.000

c. Perawatan tali pusat Rp9.000 Rp6.000 Rp15.000

d. Tindik Rp9.000 Rp6.000 Rp15.000

e. Pengambilan sampel darah Rp9.000 Rp6.000 Rp15.000

f. Pengambilan secret/bahan
Rp12.000 Rp8.000 Rp20.000
pemeriksaan IMS

g. Test buta warna Rp9.000 Rp6.000 Rp15.000

h. Pasang infus Rp13.500 Rp9.000 Rp22.500

i. Pasang tampon nasal Rp13.500 Rp9.000 Rp22.500

j. Pasang Naso Gastric Tube

Rp13.500 Rp9.000 Rp22.500
(NGT)

k. Evakuasi serumen Rp12.000 Rp8.000 Rp20.000

l. Pengambilan corpus alienum

Rp12.000 Rp8.000 Rp20.000
pada hidung

m. Pengambilan corpus alienum

Rp12.000 Rp8.000 Rp20.000
pada telinga

n. Section lendir/darah Rp12.000 Rp8.000 Rp20.000

o. Cross Incisi Rp18.000 Rp12.000 Rp30.000

p. Rawat luka superfisial Rp18.000 Rp12.000 Rp30.000

q. Angkat jahitan< 10 cm Rp12.000 Rp8.000 Rp20.000

r. Rawat luka Ekscoriasi Rp18.000 Rp12.000 Rp30.000

s. PengukuranTekanan Intra
Rp12.000 Rp8.000 Rp20.000
Okuler

t. Pemeriksaan visus mata Rp12.000 Rp8.000 Rp20.000

u. Lepas katete rdengan penyulit Rp12.000 Rp8.000 Rp20.000

v. Angkat jahitan> 10 cm Rp18.000 Rp12.000 Rp30.000

w. Pasang kateter tanpa penyulit Rp21.000 Rp14.000 Rp35.000

x. Rawat luka bakar<10% Rp30.00 Rp20.000 Rp50.000

y. Jahit luka grade I dan II 5 cm

Rp21.000 Rp14.000 Rp35.000
(selain mata dan wajah)

3 TMNO - Sedang

TMNO -
a. Pasang ransel verban Sedang
 b. Bedside monitor < 24 jam Rp21.000 Rp14.000 Rp35.000

c. Ekstraksi kuku Rp24.000 Rp16.000 Rp40.000

d. Dilatasi phimosis Rp24.000 Rp16.000 Rp40.000

e. Pasangs palk bawah lutut Rp30.000 Rp20.000 Rp50.000

f. Pasang spalk lengan bawah Rp33.000 Rp22.000 Rp55.000

g. Rawat luka bakar> 10% Rp33.000 Rp22.000 Rp55.000

h. Rawat luka kotor/gangren Rp48.000 Rp32.000 Rp80.000

i. Jahit luka grade I Dan II 5 - 10

Rp36.000 Rp24.000 Rp60.000
cm (selain mata dan wajah)

j. Pasang spalk lengan atas dan

Rp42.000 Rp28.000 Rp70.000
bawah

k. Jahit luka dan debridement

grade III < 5 cm (selain mata Rp42.000 Rp28.000 Rp70.000
dan wajah)

l. Bedside monitor per 24 jam

Rp42.000 Rp28.000 Rp70.000
(dan kelipatannya)

m. Lepasgips Rp42.000 Rp28.000 Rp70.000

n. Debrideman fraktur terbuka

Rp42.000 Rp28.000 Rp70.000
dengan pemasangan spalk

o. Jahitluka Grade I dan II > 10

Rp51.000 Rp34.000 Rp85.000
cm (selain mata dan wajah

p. Jahit lukad an debridement

grade III 5-10 cm (selain mata Rp81.000 Rp54.000 Rp135.000
dan wajah)

q. Pasang gips bawah siku Rp81.000 Rp54.000 Rp135.000

r. Pasang gips U slap Rp60.000 Rp40.000 Rp100.000

s. Pasang gips back slap Rp60.000 Rp40.000 Rp100.000

t. Pasang gips atas siku Rp60.000 Rp40.000 Rp100.000

u. Pasang gips bawah lutut Rp75.000 Rp50.000 Rp125.000

v. Pasang gips atas lutut Rp90.000,00 Rp60.000 Rp150.000

B TINDAKAN MEDIK OPERTAIF (TMO) KECIL

1 Insisi furunkie/abscess Rp18.000 Rp12.000 Rp30.000

2 insisi abscess Bartholini Rp40.500 Rp27.000 Rp67.500

Eksisi/eksterpasi tumor jinak< 5

cm dengan local anestesi
3 Rp60.000 Rp40.000 Rp100.000
(vibroma/lipoma/clavus/naevus/
atheroma/keloid)

4 Vena sectie Rp81.000 Rp54.000 Rp135.000

5 Rp90.000 Rp.60.000 Rp150.000

Sirkumsisi biasa dengan local
 anestesi

II PELAYANAN KEGAWATDARURATAN

A Kegawat daruratan umum

Pemeriksaan Kesehatan Umum

1
Gawat Darurat Rp15.000 Rp10.000 Rp25.000

Nebulizer (1 jam pertama dan

2
kelipatannya Rp24.000 Rp16.000 Rp40.000

3 Resusitasi anak/dewasa Rp36.000 Rp24.000 Rp60.000

4 Resusitasi neonatus/bayi Rp33.000 Rp22.000 Rp55.000

III PEMAKAIAN GAS MEDIK

Pemberian oksigen per liter

1 pemakaian per jam Rp 12.000 Rp 8.000 Rp. 20.000