,#,,,,,i, RS MtrRA KEt&ffAmffiSh

-)
SURAT PENOLAKAN RAWAT INAP / RUJUK RS LAIN
PASIEN UGD / POLIKLINIK '
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama

Alamat
No. KTP

Dengan ini menyatakan

n Menolak rawat inap RS. Mitra Keluarga Bekasi / Bekasi Tinnur / Depok I Tegal I
Cikarang / Cibubur ")
tf firlenolak di rujuk ke Rurnah Sakit lain karena memerlukan Ruang Perawatan
Khusus dan meminta pasien tersebut tetap dirawat di RS. Mitra Keluarga Bekasi /
-)
BekasiTrmur/ Depok /Tegal/ CikaranglCibubur di ruang perawatan biasa"

Atas suami/ istril anak I ayah libu /.."."........ . .........""..""-"... .)

Narna

No"Rekam Medis :

Umur laki-laki i perenrpuan*)

Alamat
No. KTP
DiaEnosa Penyakit

Saya sudah mengerti penjelasan Dokte r RS"Mitra Keluarga dan bertanggung

jawab atas segala resiko, bahaya dan kei;rtrngkinan-kemungkinan buruk yang akan
terjadl bila tidak dirawat inap / tidak dirujuk dan tetap dirawat di ruang perawatan
biasa ")

Demikian surat penolakan ini saya buat dalanr keadaan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak lain.

....,t91 ............... - 20 .....

Yang membuat pernyataan Dokter Yang Menjelaskan

(Nama: ................. . ) (Nama : .","."...."......"..... )

Saksi
Keluarga Pasien Perawat

(Nama . . .) (Nama.."....." ." . ..)

Keterangan : ") coret yang tidak perlu

IsDTKEPrs6l
lnev o I