NoRM :

Yayasan Badan Wakaf Suttan Agung

o SULIAN Nama :

RSI AGUNG
il iIklli0'l0St'llr'.t
l:l( 4r,,l(] Tgl. Lahir :
lrllrmrnu. rluxAxur sttlnt

FORMULIR PERMINTAAN PENDAPAT LAIN (SECON'D OptNtON)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Dirisendiri/isteri/suami/ayahlibu/anak/kakak/adik/teman/kerabat/(......................)daripasien:
Nama :

TTL :

NoRM :

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

l. Telah meneririra dan memahami informasi mengenai kondisi terhadap diri saya / pasien dan tindakan

penanganan awal telah dilakukan dari pihak Rumah Sakit.

2. Meminta kepada pihak rumah sakit untuk diberikan kesempatan untuk mencari second opinion terhadap
alternatifdiagnosis / pengobatan diri saya / pasien ke dokter
diRumah Sakit
3. Segala sarana, biaya maupun fasilitas untuk mencari second opinion adalah tanggung jawab diri saya / pasien

/ keluarga.
4. Untuk keperluan tersebut diatas, saya / pasien meminjam hasil pemeriksaan penunjang kesehatan
berupa :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguh nya untuk diketahui dan digunakan
sebagaimana perlunya.

Banjarbaru,. .pukul. WITA

Saksi

Pihak keluarga pihak Rumah Sakit yang Menyatakan

( ..) (. ............) (. .)