Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung

A'�
{(C��
...
RSI SULTAN
AG UNG
"�' ISLAMI( TEACHING HOSPITAL
BANJARBARU - KALIMANTAN SELATAN

SKRINING PASIEN MENJELANG AKHIR KEHIDUPAN

(D11S1 OLEH DOKTER)
IDENTITAS PASIEN

Nama Ruang
Tgl lahir/jenis kelamin Tanggal
No.RM Jam
Alamat .. .......................................................
.,

{Harap diisi atau menempe/kan label pasien bi/a ado)

Diagnosis Pasien

a. Riwayat penyakit /penyakit aktif yang diderita (paling tidak satu dari daftar di bawah ini
□ Advence Malignancy □ Cronic Kidney Disease
□ Chronic Hear Failure □ Cronic Obstrutive Pulmonary Disease
□ Crebrovascular Disease □ Moderat/Severe Liver Disesase
b. Kriteria perburukan (memenuhi 2 atau lebih dari kriteria perburukan di bawah ini):
□ Kesadaran menurun *) □ Tekanan darah sistolik ,90mmhg
□ RR <5 atau >30 □ H=nadi < 40 atau .140
□ Saturasi oksigen <90% □ Hipoglikemia
□ Kejang berulang □ Urine output rendah(<15ml/h atau <0.5ml/kg/h)
c. Temua kelemahana fisik (memenuhi 2 atau lebih kriteria kelemahan fisik dibawah ini):
□ Kecepatan berjalan rendah (4.5 meter dalam � 7 detik)/ ketidakmampuan berjalan
□ Ketidakmampuan melakukan aktivitas fisik (termasuk ketidakmampuan berdiri)
□ Berat badan menurun (hingga 5 kg dalam 1 tahun terakhir)
d. Abnormal ECG
□ Atrial Fibrilasi
□ Tachicardia
□ Abnormal Rhytm or � 5 ectopics/min
□ Changes to Q or ST Wave
e. Cara masuk melalui IGD □ ya □ tidak
f. Riwayat rawat inap □ ya □ tidak
g. Riwayat ICU □ ya □ tidak

*) Level kesadaran yang menurun ditandai dengan perubahan Glsgow Coma Scale > 2
Tindak Lanjut

RM 2A.B/REV.X/SKRINING