ASESMEN PASIEN TERMINAL

DIISI OLEH DOKTER

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ruang :
Tgl. Lahir/Jenis Kel. :
No. RM : Tgl :
Alamat :
Jam :
(Harap diisi atau menempelkan label bila ada)

Diagnosis pasien :

Asesmen :
a. Kriteria Perburukan (memenuhi 2 atau lebih kriteria perburukan dibawah ini) :
r Kesadaran Menurun *) r Tekanan darah sistolik <90mmHg
r RR <5 atau >30 r Nadi <40 atau >140
r Saturasi Oksigen <90% r Hipoglikemia
r Kejang berulang r Output urin rendah (<15 mL/h or <0.5 mL/kg/h)
b. Temuan Kelemahan Fisik (memenuhi 2 atau lebih kriteria kelemahan fisik dibawah ini) :
r Kecepatan berjalan rendah (4,5 meter dalam ≥ 7 detik) / ketidakmampuan berjalan
r Ketidakmampuan melakukan aktivitas fisik (termasuk ketidakmampuan berdiri)
r Berat badan menurun (hingga 5 kg dalam 1 tahun terakhir)
c. Abnormal ECG : r Atrial Fibrilation
r Tachycardia
r Abnormal Rhythm or ≥5 ectopics/min
r Changes to Q or ST Waves

d. Riwayat penyakit / penyakit aktif yang diderita (paling tidak satu dari daftar dibawah ini) :
r Advanced Malignancy r Chronic kidney disease
r Chronic heart failure r Chronic obstructive pulmonary disease
r Cerebrovascular disease r Moderate/severe liver disease
e. Cara Masuk melalui IGD : r ya r tidak
f. Riwayat rawat inap : r ya r tidak
g. Riwayat ICU : r ya r tidak

*) Level kesadaran yang menurun ditandai dengan perubahan Glasgow Coma Scale >2 atau AVPU=P or U)
Tindak Lanjut :

Dokter

(______________________)
Tanda tangan & nama terang