PENGKAJIAN UGD PUSKESMAS MOWILA

ASESMEN PARAMEDIS
Nama : Keluhan Utama :
Umur : Th/Bln. BB : Kg Keluhan Tambahan :
Alamat : TandaVital : TD : MmHg GCS : Keadaan Umum : Baik / Sedang / Buruk
Pekerjaan : RR : / Menit E : RiwayatAlergi : Tidak / Ya Jelaskan :
Nama KK : HR : / Menit V :
No BPJS : Suhu : O
C M : Perawat Triase :
Tanggal : / Pukul: Skala Nyeri Ringan / Sedang / Hebat Saturasi O2 : % No RM :

TRIASE
Berilah Tanda (  ) Pada Kolom Yang Sesuai
EMERGENCY URGENT NON URGENT DEATH
□ Henti Napas □ Hipertensi Berat □ Nyeri Ringan (Skala 1-3 ) □ Tidak ada respon pada semua
□ Distress Pernapasan □ Nafas Pendek □ Gejala Ringan penyakit Stabil rangsang
□ Henti Jantung □ Demam >38,5 0 C □ Gejala ringan penyakit resiko rendah
□ Sistolik <80 OR Syok □ Muntah Persiten ≥.3 x □ Luka lecet (Hecting (- ) ) □ Tidak ada respirasi spontan
□ Respon (-)dengan Rangsang Nyeri ( GCS<9) □ Dehidrasi □ Kasus Psikiatri dengan gejala kronik,
□ Kejang sedang Berlangsung □ Cedera kepala Sedang Klinik sehat
□ Overdosis Obat ( IV ) □ Nyeri Hebat ( Skala 7-8 ) □ Pendarahan sedang □ Tidak ada respon pupil terhadap
□ Gangguan Jiwa ( Ancaman Kekerasan segera) □ Nyeri Perut umur >65 Th □ Aspirasi benda asing (Resp.Distress(-) cahaya
□ Resiko gangguan jalan nafas, stridor berat □ Cedera Ekstremitas sedang □ Cedera Dada ( Breating Normal)
□ Sesak Nafas ( Deformitas, Luka Berat Hecting (+) ) □ Cedera kepala ringan □ Tidak ada bukti aktifitas jantung,
Sirkulasi terganggu : □ Riwayat Kejang □ Nyeri sedang ( Skala 4-6 ) dibuktikan dengan EKG
□ 1. Akral dingin tanda Syok □ Gigitan Hewan /Serangga ( Reaksi □ Muntah/Diare (Dehidrasi (-) )
□ 2. HR<50/>150X/Menit radang acut) □ Implamasi/benda asing oculi (Visus
□ 3. Pendarahan Masif □ Luka Bakar Derajat II normal)
□ 4. Nyeri Dada □ Retensio Urine □ Trauma ekstremitas ringan,Terkilir
□ Penurunan respon (GCS<13) □ Reaksi Alergi □ Nyeri abdomen tidak spesifik
□ Nyeri hebat(Skala 9-10) □ Kasus Psikiatri ringan
□ Hemiparese/Dysfagia mendadak □ Luka Bakar Derajat I
□ Deman + Tanda Kejang
□ Trauma kimia oculi ( Mata)
□ Multiple Trauma/Berat(Fraktur berat,Amputasi)
Keracunan/Riwayat zat adiktif
□ Nyeri hebat Kehamilan
□ Luka bakar Derajat III – IV
□ Cedera Kepala Berat