Nama Pasien: Umur : Alamat : Nama KK : No BPJS:

TANDA VITAL PEMERIKSAAN EMERGENCY URGENT NON URGENT DEATH

Berilah tanda (√) pada kolom yang anda anggap sesuai
Tekanan Darah JALAN NAFAS Sumbatan Bebas Bebas
v
…………….. mmHg
PERNAFASAN Frekuensi Nafas Frekuensi Nafas Frekuensi Nafas Tidak ada respon
Frekuensi Nadi <12 x/m >24-32 x/m 16-23 x/m pada semua
……………… x/mnt rangsang
>32 x/m
Frekuensi Nafas SIRKULASI Nadi tidak teraba Frekuensi Nadi Frekuensi Nadi Tidak ada respirasi
……………… x/mnt 120-150 x/m 80-120 x/m spontan
Nadi terasa lemah
Suhu ………… C TD Sistol TD Sistol Tidak ada respon
< 50x/mnt atau >150x/mnt >160 mmHg >120-140 mmHg v pupil terhadap
cahaya
Riwayat Alergi: Pucat/akral dingin TD Diastol TD Diastol
>100 mmHg >80-100 mmHg v Tidak ada bukti
Makanan v CRT >12 detik aktifitas jantung,
dibuktikan dengan
Obat v EKG
KESADARAN GCS < 9 GCS 9-13 GCS 14-15
v v v
GCS: E…V…M…

Keterangan:
: Prioritas 1 atau Emergency (Kasus Berat)
: Prioritas 2 atau Urgent (Kasus Sedang)
: Prioritas 3 atau Non Urgent (Kasus Ringan)
: Prioritas 0 (Meninggal)