NO RM

NAMA LK PR

Tgl lahir Umur

MELAYANI SEPENUH HATI, RAMAH DAN PROFESIONAL BB TB cm
Cara Masuk RS IRD IRJ Griya Husada
Langsung Rujukan
S M F Utama Cara Keluar RS Hidup Meninggal Pindah RS
DIAGNOSIS TERAKHIR :
Pulang paksa Kabur
Tempat dirawat dan nama dokter yang merawat :
No Nama Ruangan Tgl & Jam Masuk Tgl & Jam Keluar Dokter
1
2
3
4

FAKTOR RESIKO
Diabetes melitus Obesitas Gangguan faal ginjal Perokok
Gangguan faal hati Gizi buruk Bayi partus normal : YA TIDAK
Gangguan sistem kekebalan tubuh Keganasan Lanjut Usia

IADP & PLEBITIS

- Pemasangan katetar : YA TIDAK - Kateter V central : YA TIDAK - Kateter umbrikal : YA TIDAK
Pasien usia < 1 tahun
Lokasi Tanggal Sistorik Hari ke Nadi Hari ke Suhu Hari ke Suhu Hari ke Apnu Hari ke Nyeri Merah Kalor Pus Bengkak
<90mmHg <100mg >38 C >37 C
Bougenvile 302 20 s/d 23

Pasien usia > 1 tahun

Lokasi Tanggal Sistorik Hari ke Nadi Hari ke Suhu Hari ke Suhu Hari ke Apnu Hari ke Nyeri Merah Kalor Pus Bengkak
<90mmHg <100mg >38 C >37 C
Bougenvile 302 20 s/d 23

Tujuan Pemasangan :
- Pemberian : Antibiotik / Sitostika / ……………… - Kultur darah - Kultur Pus
- Transfusi : WB / PRC / FFP / Trombosit Bila ya, kultur ke : Bila ya, kultur ke :
- Nutrisi Parenteral : Protein / Lemak / Glukosa / ………. 1. Tgl …… hasil ……… 1. Tgl …… hasil ………
- Terapi Cairan : RI / NaCl / 0,9% / KaEn 3B / ……… 2. Tgl …… hasil ……… 2. Tgl …… hasil ………
INFEKSI SALURAN KEMIH
- Pemasangan kateter : YA TIDAK - Intermiten, tgl ………. - Kondom, tgl ……….
Pasien usia < 1 tahun
Pasang ke Tanggal Suhu Hari ke Suhu Hari ke Suhu Hari ke Frek nadi Hari ke Apnu Hari ke Bengkak Hari ke Muntah Hari ke
>38 C <38 C >38 C <100/mnt
1. ……………. 20 s/d 23
2. …………….

Pasien usia > 1 tahun

Pasang ke Tanggal Suhu Hari ke Suhu Hari ke Suhu Hari ke Frek nadi Hari ke Apnu Hari ke Bengkak Hari ke Muntah Hari ke
>38 C <38 C >38 C <100/mnt
1. ……………. 20 s/d 23
2. …………….
2. …………….

YA TIDAK YA TIDAK
- Pemeriksaan urin YA TIDAK - Biakan urin YA TIDAK
Bila ya, 1. Tgl …… leukosit urin ……… Bila ya, 1. Tgl …… hasil ………
2. Tgl …… leukosit urin ……… 2. Tgl …… hasil ………
Griya Husada

TIDAK