RM.

05/Rev 01
No. RM : 19.40.16
RESUME PASIEN KELUAR Nama : Hatril Hamzah, TN.
(Discharge Summary) Jenis Kelamin : LK
Tgl. Lahir : 15-08-1948
Halaman 1 of 2
Tanggal Masuk : 10-05-2022 Tanggal Keluar : 12-05-2022
Penanggung Pembayaran : BPJS Alasan dirawat : lemas anggota gerak kiri Ruang Rawat terakhir
KHOD14

 RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT :

Os masuk via poli saraf dengan keluhan lemas anggota gerak kiri sejak 3 hari SMRS. Keluhan lemas dirasakan mendadak
saat bangun tidur. Keluhan lain seperti pingsan, mual, muntah, nyeri kepala tidak ada. Riwayat hipertensi dan
kolesterol tidak diketahui

 PEMERIKSAAN FISIK :
GCS : E4V5M6 (compos mentis) Mata : Konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada
TD : 130/80 mmHg Thorax : nafas vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada
Nadi : 58 x/menit Jantung : bunyi jantung reguler
Nafas : 16 x/menit Abdomen : datar, soepel, timpani, bising usus normal
SpO2 : 99 % Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik
Suhu : 36,7 ºC Pemeriksaan motoric
BB : 70 kg Atas : 5 | 4+
TB : 170 cm Bawah: 5 | 4+
 PEMERIKSAAN PENUNJANG :
10-05-2022 (Balai Laboratorium Kesehatan)
Hb : 13,8 g/dl Asam Urat : 5,5 mg/dl
Hematokrit: 40,1 % EKG : sinus bradikardi, ekg normal
Leukosit : 8,5 /l
Trombosit : 362 /l 10-05-2022 (RS Kambang)
Eritrosit : 5,5 /l RDT : NEGATIF
Trigliserida : 79 mg/dl
Kolesterol Total : 144mg/dl (RS Abdul Manap)
HDL-kolesterol : 42 mg/dl MSCT scan nonkontras :
LDL-kolesterol : 86 mg/dl - Infark kronik di kortikal-subkortikal lobus frontal kiri
GDP : 88 mg/dl - Brain atrophy
Ureum : 15 mg/dl - Gambaran mega cisterna magna
Creatinin : 1,0 mg/dl
 TERAPI/PENGOBATAN SELAMA DI RUMAH SAKIT :
- IVFD NaCl 0,9% 30 tpm
- Inj. Citicolin 2 x 1 gr
- Inj. Ranitidine 2 x 150 mg
- PO. Aspilet 1 x 80 mg

 HASIL KONSULTASI :
Tidak ada
 DIAGNOSA UTAMA : ICD 10

SNH (thrombosis cerebri) I64

 DIAGNOSA SEKUNDER ICD 10

-

 PROSEDUR ICD 9
- Pemberian cairan intravena/infus 99.18
- Rapid tes antigen 90.32
89.52
 RM.05/Rev 01
No. RM : 19.40.16
RESUME PASIEN KELUAR Nama : Hatril Hamzah, TN.
(Discharge Summary) Jenis Kelamin : LK
Tgl. Lahir : 15-08-1948
Halaman 2 of 2

- EKG
- MRCP non-kontras
 ALERGI (REAKSI OBAT)
-
 HASIL LABORATORIUM BELUM SELESAI (PENDING)
-
 DIET/EDUKASI
- Istirahat cukup
- Minum obat teratur
- Kontrol ulang sesuai jadwal

Permintaan
Cara Pulang : V Izin Dokter Pindah RS Melarikan Diri
Sendiri
Meninggal < Meninggal
Kondisi Saat Pulang : Sembuh V Perbaikan Tidak Sembuh
48 Jam > 48 Jam
Pengobatan
V Poliklinik Rs. Lain Puskesmas Dokter Luar
Dilanjutkan :
Tanggal Kontrol Ulang : Poliklinik Saraf, 19-05-2022 Pukul : 14.00 WIB
TERAPI PULANG
Cara
Jumla
Nama Obat Dosis Frekuensi Pemberia Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pemberian
h
n
Neurotam 14 1200mg 2x1 Oral
Brainelt 14 500mg 2x1 Oral
Aspilet 7 80 mg 1x1 Oral

Jambi, 12 Mei 2022

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. Daniel, Edward Sp.N

Tanda Tangan & Nama Lengkap

*) Coret yang tidak perlu

**) Beri tanda √ pada □ pilihan

Dibuat Rangkap 3 :
Putih : Untuk Rekam Medis
Merah : Untuk Pasien
Kuning : Untuk Penjamin