KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

DEPARTEMEN NEUROLOGI
Alamat : Departemen Neurologi RumahSakitPendidikanUniversitasHasanuddin Lt.4
Telp. 62-(0411) 585560, Fax : 61-(0411) 585560, Email : Saraf_mks@yahoo.com
Jl. PerintisKemerdekaan Km.11 Makassar - 90245, INDONESIA

MORNING REPORT

JAGA KAMIS, 07 JULI 2022

1. Identitas
Nama : Tn. S
Tanggal Lahir/Umur : 48 tahun
RM : 986396
2. Anamnesis
Autoanamnesis
Keluhan Utama : Kelemahan tubuh sisi kanan

Anamnesa Terpimpin : Kelemahan tubuh sisi kanan terjadi 6 hari lalu secara tiba-tiba
saat sedang beraktivitas. Keluhan nyeri kepala tidak ada. Muntah ada satu kali setelah
kejadian saat perjalanan menuju rumah sakit. Penurunan kesadaran setelah kejadian tidak
ada. Batuk berdahak ada sejak 3 hari terakhir. Riwayat tekanan darah tinggi tidak terkontrol
sejak 2 tahun lalu. Riwayat diabetes mellitus disangkal. Riwayat stroke sebelumnya ada 2
tahun lalu, dengan kelemahan tubuh sebelah kanan kembali membaik. Riwayat trauma
kepala tidak ada. Riwayat demam tidak ada. Riwayat pengobatan paru tidak ada.

Riwayat terapi dari RS Sorowako :

- Citicolin 250 mg/12 jam/intravena
- Candesartan 16 mg/24 jam/oral
- Acetylsistein 200 mg/8 jam/oral
- Atorvastatin 20 mg/24 jam/oral
 - Ceftriaxon 2 gram/24 jam/intravena
- Perdipin 2 mg/jam (target Tekanan Darah Sistolik 140 – 160 mmHg)
- Mannitol 100 cc/4 jam jika Tekanan Darah > 100 mmHg

Pemeriksaan Fisik Umum :

a. Tekanan Darah : 180/75 mmHg

b. HR : 68 kali / menit
c. Pernapasan : 20 kali / menit
d. Suhu : 36.50 Celcius
e. SpO2 : 95 % on Nasal Canul

3. Pemeriksaan Fisik Neurologi

GCS : E4M6Vx (Afasia Motorik)
FKL : Sulit dinilai
TRM : Kaku kuduk negatif
Nn. Cranialis : pupil bulat isokor diameter 2,5 mm/2,5 mm ODS
RCL / RCTL: positif /positif
Nn. Cranialis lain : Parese nervus VII dan nervus XII Dextra tipe Sentral

Motorik:
Pergerakan Kekuatan Tonus:

↓ N 0/0/0/0 5/5/5/5 N N

↓ N 0/0/0/0 5/5/5/5 N N

Refleks Fisiologis Refleks Patologis

 HT
Negatif Negatif
/
BPR TPR
+1 / +1 /
BPR TPR
+2 / +2

/
KPR APR
+1 / +1 /
KPR APR
+2 / +2
BB
Negatif Negatif

Sensorik: Sulit dinilai

Otonom:
BAB terakhir 6 hari yang lalu
BAK perkateter hari ke-6

Skor Hasanuddin: 15

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Hasil Laboratorium RS WS
(07/07/2022)

Wbc: 16,2

Rbc: 5,61

Hgb: 16,1

Plt: 290

PT : 11,0

INR: 1,02

APTT: 24,4

GDS: 181

Ureum: 45

Creatinin: 0,85

Sgot: 16

Sgpt: 21
Natrium: 136

Kalium : 3,8

Klorida: 102

Hasil EKG RS Wahidin Sudirohusodo (07-07-2022)

Hasil Xray Thoraks RS Sorowako (02/07/2022)

Kesan :

- Pulmo normal
- Suspek kardiomegali

Hasil MSCT Scan Kepala Tanpa Kontras RS Sorowako (06-07-2022)

Kesan :

- Intracerebral Sinistra dan intraventricular lateralis Dextra et sinistra haemoragic

- Sinusitis maxillaris bilateral
4. Diagnosis
  Klinis : Hemiplegia Dextra + Afasia
 Topis : Hemisfer Cerebri
 Etiologi : Non Traumatic ICH + IVH

5. Terapi
- Headup 30°
- IVFD Ringer Laktat 20 tpm
- Oksigen 3 – 4 lpm on Nasal canul
1. Citicholine 500mg/12jam/Intravena (bila TDS>110mmHg)
2. Mecobalamin 500 µg/ 24 jam/intravena pelan
3. Ranitidin 50mg/12jam/intravena
4. Perdipin 1mcq /kgbb (65kg) ~ jalan 19,5 cc/jam/ syringe pump (target TDS 140 - 160
mmHg)
5. Mannitol 20 % 100cc/4 jam tappering off/hari (melanjutkan terapi dari RS Sorowako)
6. Ceftriaxon 1gram/12 jam/intravena
7. Acetylsistein 200mg/8jam/oral
8. Dulcolax 10mg/ supp/ekstra

6. Planning
- observasi GCS dan Tanda-tanda Vital perjam
- Rencana rawat ruangan intensif
- Konsul TS Bedah Saraf