KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

DEPARTEMEN NEUROLOGI
Alamat : Departemen Neurologi RumahSakitPendidikanUniversitasHasanuddin Lt.4
Telp. 62-(0411) 585560, Fax : 61-(0411) 585560, Email : Saraf_mks@yahoo.com
Jl. PerintisKemerdekaan Km.11 Makassar - 90245, INDONESIA

MORNING REPORT

JAGA SELASA, 26 JULI 2022

1. Identitas
Nama : Ny. M
Tanggal Lahir/Umur : 49 tahun
RM : 981071
2. Anamnesis
Autoanamnesis
Keluhan Utama : Kesadaran menurun

Anamnesa Terpimpin : Kesadaran menurun 2 hari yang lalu, dialami secara perlahan
lahan. Awalnya pasien mengalami kesulitan tidur, gelisah ada sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit. Saat itu pasien juga sulit berkomunikasi, terkadang berbicara tidak nyambung.
Pasien cenderung tidur dan akhirnya sulit dibangunkan.

- Riwayat mual muntah tidak ada. Riwayat nyeri kepala tidak ada. Riwayat pusing tidak ada.
Riwayat demam sebelumnya ada, demam dirasakan hilang timbul. Riwayat trauma
sebelumnya tidak ada. Riwayat jatuh tidak ada.

- Batuk ada dirasakan 1 minggu terakhir, batuk disertai lendir warna putih. Riwayat batuk
lama ada. Riwayat OAT tidak ada.

- Riwayat pengobatan 2 bulan terakhir terdiagnosa HIV dan mendapat pengobatan Telado
satu bulan terakhir.
 -Riwayat penyakit terdahulu :

 Riwayat hipertensi tidak ada.

 Riwayat DM tidak ada.
 Riwayat sakit kuning tidak ada.
 Riwayat sakit jantung tidak ada.
 Riwayat OAT tidak ada.

-Pasien riwayat dirawat dengan keluhan yang sama kurang lebih 1 bulan lalu di RSWS.

Pemeriksaan Fisik Umum :

a. Tekanan Darah : 96/63 mmHg

b. HR : 100 kali / menit
c. Pernapasan : 26 kali / menit
d. Suhu : 36,00 Celcius
e. SpO2 : 98 % on Nasal canul 4 lpm

3. Pemeriksaan Fisik Neurologi

GCS : E1M2V2
FKL : Sulit dinilai
Nn. Cranialis : pupil bulat isokor diameter 2,5 mm/2,5 mm ODS
RCL / RCTL: positif /positif
Nn. Cranialis lain : kesan normal

Motorik:
Pergerakan dan Kekuatan menurun tanpa lateralisasi
Tonus:

↓ ↓

↓ ↓
 Refleks Fisiologis Refleks Patologis
HT
Positif Positif
/
BPR TPR
+2 / +2 /
BPR TPR
+2 / +2

/
KPR APR
+1 / +1 /
KPR APR
+1 / +1
BB
Negatif Negatif

Sensorik : Sulit dinilai

Otonom : BAB terakhir 6 hari lalu
BAK per kateter Hari ke- 2

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Hasil Laboratorium RSWS

(25/07/2022)

WBC : 5100 Urinalisa :

Protein : 1+ ⬆
Sed. Leukosit  : 2
Sed. Eritrosit   : 2
Sed. Torak :7
Sed. Kristal    : 194
Sed. Epitel sel  :175
Bac : 5346, Mucs  : 2

Hgb : 11,3 AGD (25/7/22):

pH : 7,561 ⬆
SO2 : 97,3
PO2 : 92,2
PCO2 : 35,4

HCO3 : 32,0 ⬆
BE : 96

PLT : 174.000 HBsAg : non reaktive

PT       : 12,4 Anti HCV : non reaktive

Inr       : 1,16 Penanda Torch (03/06/22):

Anti Toxo IgG : Reaktive (titer 13)
Anti Toxo IgM : Non Reaktive
Anti Rubella IgG : Reaktive (titer 248)
Anti Rubella IgM : Non reaktive
Anti CMV IgG : Reaktive (titer 72)
Anti CMV IgM : Non Reaktive

aPTT   : 23,4

GDS    : 110

Ureum : 53 ⬆

Creatinin : 0,58

SGOT : 42 ⬆

SGPT : 17

Albumin : 3,8
Hasil MSCT Thorax Tanpa Kontras RSWS (25/07/2022)

Kesan :

- Pneumonia Bilateral
 - Atherosclerosis aortae dan cabang-cabang arteri coronaria (RCA

Hasil MSCT Brain Tanpa Kontras RSWS (25 /07/2022)

Kesan :
 - Lesi Hipodens lobus temporal bilateral dan capsula interna kanan disertai kalsifikasi
ganglia basalis kanan sugestif viral infection
- Multisinusitis
- Deviasi septum nasi ke sinistra
Hasil Foto Thorax RSWS (03-06-2022)
Kesan :

- Suspek Pneumocystic jirovecii pneumonia

- Dilatatio aortae
4. Diagnosis
 Klinis : Kesadaran Menurun
 Topis : Hemisfer Cerebri
 Etiologi :Kesadaran Menurun Tanpa Lateralisasi Ecausa Suspek Toxoplasmosis
Cerebri DD/ Ensefalopati HIV

5. Terapi
1. Mecobalamin 500 mcq/24 jam/ intravena
2. Citicolin 500 mg/12 jam/intravena bila TDS ≥ 110
3. Ranitidine 50 mg/12 jam/intravena

Terapi TS Interna :
- O2 via nasal kanul 3lpm
- Infus Natrium Chlorida 0,9% 28 tpm
- Paracetamol 1gr/8jam/ intravena (Bila demam)
- Telado 1tab/24jam/ngt
- Sulfadoxin pirimetamin 525mg 4tablet /12jam/oral (hari 1) lanjut 1tablet/24jam/oral
- Cotrimoksazole 960mg/8jam/ngt
- Ceftriaxone 2gr/24jam /intravena

Terapi TS gizi :
- Zinc 20mg/24 jam/ oral
- Vitamin B comp 2 tab/8jam/oral

6. Planning
- Acc rawat sama
- CT scan kepala dengan kontras bila KU memungkinkan
Plan TS Interna:
- Pantau keadaan klinis
- Pantau Tanda - tanda vital
- Pantau saturasi oksigen
- Usul cek CD4 dan viral load