UPF NEUROLOGI

RSUP DR. HASAN SADIKIN Nama : Tn. Gumilar No.RM : 0001835895/22071162

BANDUNG Umur : 32 tahun (21-08-1990) Sub UPF : Neurologi/ Fresia 3
RINGKASAN WAKTU MASUK, PERJALANAN PENYAKIT, WAKTU PULANG
(Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis Kerja, Penatalaksanaan, Perjalanan Penyakit, Penyulit, Konsultasi,
Tindakan, Durante Operationem, Nomor & Hasil PA, Keadaan Waktu Pulang, Diagnosis Akhir, Prognosis, Pengobatan di Rumah, Saran)
Alamat : Rancaekek Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : Sarjana Tanggal MRS : 27/09/2022
Durasi Rawat : 3 hari Tanggal Pulang : 29/09/2022

I. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Pandangan buram

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien kontrol membawa hasil laboratorium VDRL, setelah 26 bulan pasca terapi sifilis. Saat ini pasien tidak ada keluhan baik keluhan
gangguan penglihatan yang bertambah atau nyeri kepala. Pasien rutin kontrol ke RS cicendo untuk keluhan sifilis ocular. Pada 2 tahun
pasca terapi sifilis sekunder dan sifilis ocular tampak adanya kenaikan titer VDRL dari 1:8 menjadi 1:32. Pasien kemudian diminta
untuk cek kembali 1 bulan kemudian tetapi hasil mejadi turun 1:8. Pada pemeriksaan 1 bulan yang lalu, VDRL kembali naik menjadi
1:32 Pasien menyangkal adanya hubungan seksual kembali pasca terapi. Pasien sadar, buka mata spontan, dapat menjawab
pertanyaan dan dapat mengikuti perintah. Keluhan kejang (-), muntah menyemprot (-). Keluhan lemah AG sesisi, baal sesisi, bicara
rero, dan mulut mencong disangkal. Keluhan pandangan ganda, gelap sesaat, baal seputar mulut, telinga berdenging, pusing berputar
disangkal.

RPD:
- Riwayat terdiagnsis B20 sejak tahun 2020 on ARV rutin, CD4 terahir 400 1 tahun yang lalu, viral load Agustus 2021 tidak terdeteksi
- Riwayat berhubungan seksual sesama jenis sejak 5 tahun lalu berganti-ganti pasangan (+)
- Riwayat ablasio retina di mata kanan dan sifilisnokular dan glaukoma mata kanan dan kiri, sudah terapi fimolol 2x1 tetes
- Demam > 2 minggu, batuk > 2 minggu, riw. TB (-), konyak TB (-), terapi TB (-)
- Riwayat nyeri kepala kronik progresif (-), perubahan perilaku (-), benjolan tempat lain (-).
- Riwayat tatto (-), narkoba suntik (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : CM
T : 112/78 mmHg HR=N: 68x/menit
R : 20 x/menit, teratur S : 36.8°C Sat O2: 98% room air

Status Interna
Kepala : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
Thorax : Bentuk dan gerak simetris
Jantung : Batas kanan ICS V 1 cm lateral LMCS, batas kanan LSD; BJ SI-II murni, regular, Murmur (-), Gallop (-)
Paru : Sonor; VBS kanan = kanan, Ronchi -/- Wheezing -/-, Slem -/-
Abdomen : Turgor abdomen Kembali cepat <2 detik

Status Neurologis
Rangsang meningen : kaku kuduk (-), Laseque tidak terbatas, Kernique tidak terbatas, Brudzinski I/II/III/IV -/-/-/-
Pupil bulat 3 mm OD/sdn OS, RC +/sdn
GBM parese n. VI OS, n. III OD komponen m. rectur medialis
Visus OD 20/200, OS 1/tak terhingga
Nervus VII simetris
Nervus XII simetris
Motorik : 5 I 5
5I5
Sensorik: baik
Vegatatif: baik
FL: baik
Ref Fisiologis : +2/+2 (BTR, KPR, APR)
Ref Patologis : -/- (Babinski)
Ref Regresi : -/- (Palmomental)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab 27/09/2022
Hematologi 36 Parameter
Hemoglobin 17.4 g/dL
Hematokrit H 51.4 %
Eritrosit 5.50 juta/uL
Leukosit 7.33 10^3/uL
Trombosit 206 ribu/uL
 Hitung Jenis Lekosit
Basofil 0 %
Eosinofil 2 %
Neutrofil Batang L 1 %
Neutrofil Segmen 53 %
Limfosit 37 %
Monosit 7 %
Neutrofil Limfosit Ratio 1.46
Index Eritrosit
MCV 93.5 fL
MCH 31.6 pg
MCHC 33.9 %
Glukosa Sewaktu 100 mg/dL
Ureum L 10.7 mg/dL
Kreatinin 0.77 mg/dL
Natrium (Na) 140 mEq/L
Kalium (K) 4.1 mEq/L
Klorida (Cl) H 110 mEq/L
Kalsium Ion L 4.29 mg/dL
Magnesium 2.1 mg/dL

Ro Thorax

KESAN :
- Tidak tampak bronkopneumonia/pneumonia.
- Kardiomegali dd/ posisi.

Hasil Lumbal Pungsi 28/09/2022

- Atraumatik, menetes biasa, tekanan pembukaan 60

mmH20
- Warna : Tidak berwarna
- Kejernihan : Jernih
- Jumlah sel : 1 (MN 100%, PMN 0%)
- Protein : 50 mg/dL
- Rasio gula LCS : serum = 58 : 100 mg/dL = 58 %
- VDRL : Non Reaktif
- LFA : Negatif
- Tinta India : Tidak ditemukan bentuk yeast berkapsul
jernih disekeliling sel

IV. DIAGNOSIS KERJA

- Neurosifilis
- Sifilis sekunder
- HIV on Therapy ARV

V. PENATALAKSANAAN
- Ceftriaxone 1x2 gr selama 14 hari

VI. PROGNOSIS AWAL

Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam

VII. PERJALANAN PENYAKIT

Tanggal /
Pemeriksaan Tindakan
Hari Rawat
 28- S : pandangan buram P:
29/09/2022 O: Kesadaran : CM - Lumbal pungsi hari ini
T : 110/80 mmHg HR=N: 86x/menit
R : 2-3 R : 20 x/menit, teratur S : 36.6°C Pasien pulang perbaikan
Sat O2: 98% room air

Status Neurologis
Rangsang meningen : kaku kuduk (-), Laseque tidak terbatas, Kernique
tidak terbatas, Brudzinski I/II/III/IV -/-/-/-
Pupil bulat 3 mm OD/sdn OS, RC +/sdn
GBM parese n. VI OS, n. III OD komponen m. rectur medialis
Visus OD 20/200, OS 1/tak terhingga
Nervus VII simetris
Nervus XII simetris
Motorik : 5 I 5
5I5
Sensorik: baik
Vegatatif: baik
FL: baik
Ref Fisiologis : +2/+2 (BTR, KPR, APR)
Ref Patologis : -/- (Babinski)
Ref Regresi : -/- (Palmomental)

A:
- Neurosifilis
- Sifilis sekunder
- HIV on therapy ARV

VIII. DIAGNOSIS AKHIR

- Neurosifilis
- Sifilis sekunder
- HIV on therapy ARV
IX. PENGOBATAN PULANG
Ceftriaxone 1x2 gr selama 14 hari

X. PROGNOSIS AKHIR
Quo ad Vitam : ad bonam
Quo ad Functionam : ad bonam

Tanda Tangan Dokter Pengawas Tanda Tangan Dokter Pemegang Pasien

dr. Aih Cahyani, Sp.S(K) dr. Impi Belinda