KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

DEPARTEMEN NEUROLOGI
Alamat : Departemen Neurologi Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin Lt.4
Telp. 62-(0411) 585560, Fax : 61-(0411) 585560, Email : Saraf_mks@yahoo.com
Jl. Perintis Kemerdekaan Km.11 Makassar - 90245, INDONESIA

MORNING REPORT
JAGA JUMAT MALAM, 2 AGUSTUS 2022

1. Identitas
Nama : Ny.E
USIA : 76 Tahun
RM : 991270

2. Anamnesis
Keluhan utama : Kesadaran Menurun
Anamnesis Terpimpin : Kesadaran menurun sejak 1 hari lalu. Awalnya pasien kejang,
bentuk kejang kelonjotan, mata mendelik ke ke atas, setelah kejang pasien tidur dan saat
buka mata, sudah tidak ada komunikasi dan tidak ada gerakan apapun.
- Terdapat kelemahan keempat anggota gerak.
- Riwayat stroke bulan Maret 2022 dengan lemah tubuh sisi kiri.
- Demam tidak ada, mual muntah tidak ada.
- Riwayat penyakit lain disangkal
.

3. Pemeriksaan Fisik Umum

Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 72 kali/menit
Pernapasan : 22 kali/menit
Suhu : 36.7
4. Pemeriksaan Fisik Neurologis
GCS : E4M3V2, FKL : sulit dinilai
RM : kaku kuduk negatif
Nn Cranialis : pupil bulat isokor diameter 2,5 mm ODS, RCL/RCTL : pos/pos bilateral
Nn. Cranialis lain : parese N. VII dextra tipe sentral
Motorik :
Pergerakan dan Kekuatan: lateralisasi ke kanan
Tonus Refleks Fisiologis
BPR TPR BPR TPR
/ +3 / +3 / +2 / +2
KPR APR KPR APR
/ +2 / +2 / +2 / +2

Refleks Patologis
HT
Negatif Positi

OH
Negatif Positif

Sensorik : Sulit dinilai

Otonom : BAB dan BAK

5. Hasil laboratorium 22-8 -22

Hasil Lab RS Grestelina (18/8/22) :
WBC 8480
RBC 3.48
HB 10.2
HCT 31.7
PLT 175.000
Kreatinin 0.6
GDS 173
Natrium 143
Kalium 3.3
Klorida 107
Hasil CT SCAN kepala 18/8/2022 RS Grestelina

Kesan: Enchephalomalacia kanan luas

 Rotgen Thorax 18/8/2022 (RS Grestelina)

Kesan : Cardiomegaly

6. Diagnosis
 Klinis : HEMIPARESE DUPLEX
 Topis :HAMISFER CEREBRI
 Etiologi : CEREBRAL INFARCTION

7. Terapi
Infus Natrium Chlorida 0,9% 20 tetes permenit
1. Citicholin 500 mg/12 jam/intravena
2. Mecobalamin 500mcg/24 jam/intravena
3. Ranitidin 50 mg/12 jam/intravena
 4. Atorvastatin 20 mg/24 jam/NGT
5. Clopidogrel 75 mg/24 jam/NGT.
6. Depakene syr 10 cc/8 jam/NGT
7. Vip Albumin 2 caps/8 jam/NGT
Plan
- cek DR,GDS, Elektrolit, Albumin
- EKG
- GV luka decubitus/hari
- Konsul TS Rehab Medik
- Konsul TS Cardio (by name ke dr. Hakim, Sp.JP)
- Konsul TS Gizi Klinik
- Perawatan HCU/BC

Supervisor Jaga 2 Jaga 1

dr. Muhammad Yunus Amran, Sp.S(K), Ph.D, FINR, dr. Deri

dr. Sally
FIMP,FINA