LP & ASKEP CKR (MIA)

Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan

Penyakit CKR
Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah kegawatdaruratan I
Dosen Pengajar ; P. Kukuh Heru Subagyo, Skep,Ners.

Nama : Mia rahmawati

Tingkat : 2 –A / Semester 4
Prodi : DIII Keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

“ Hutama Abdi Husada “

Jalan Dr.Wahidin Sudiro Husodo, Telepon/fax : (0355)322738 Tulungagung 60224,

Alamat E-mail : Stikeshah@yahoo.com

Tahun Ajaran 2013/2014

LAPORAN PENDAHULUAN
DENGAN KASUS “CKR” DI RUANG IGD
RSUD DR.ISKAK TULUNGAGUNG

I. DEFINISI
- CederaKepalaadalah cedera kepala (terbuka dan tertutup) yang terjadi karena
fraktur tengkorak,komusio (gegar serebri), kontusio (memar/laserasi) dan
 pendarahan serebral (subaraknoid,supdural,epidural,intraserebral,batangotak).
(Dongoes,1999)
- Cederakepalamerupakansalahsatupenyebabkematiandankecacatanutamapadakelom
pokusiaproduktifdansebagianbesarterjadiakibatkecelakaanlalulintas(Mansjoer,
2007: 3).

II. KLASIFIKASI
1. Scalp Wounds ( Trauma Kepala Kulit)
2. FrakturTengkorak
3. Komosio Serebri ( gegarotak)
4. Kontusio Serebri
5. Perdarahan Intra Kranial

- Berdasarkan nilai GCS

1. Ciderakepalaringan
 GCS 13-15
Hilangkesadaran<30 menit
Tidakadafraktur

2. Ciderakepalasedang
 GCS 8-12
Hilangkesadaranatau amnesia antara 30 menitsampai 24 jam
Dapatmengalamifraktur

3. Ciderakepalaberat
 GCS 3-8
Hilangkesadaran>24 jam
Meliputikontusioserebralatauadanyahematum

- Nilai GCS
a. Reaksimembukamata
nilai4: membukamataspontan
nilai 3: membuka matabiladipanggil
nilai 2: membukamatabiladirangsangnyeri
nilai 1: tidak adareaksidenganrangsanganapapun
b. Reaksiberbicara
nilai 5: komunikasi verbal baik,jawabantepat
 nilai 4: bingungdisorentasiwaktu, tempatdan orang
nilai 3: denganrangsangan,reaksihanyakata,tidakberbentukkalimat
nilai 2: denganrangsangan,reaksihanyasuara,takberbentuk kata
nilai 1: tidak adareaksidenganrangsanganapapun

c. Reaksigeraklengan/tungkai
nilai 6: mengikutiperintah
nilai 5: denganrangsangannyeri,dapatmengetahuirangsanganatautempat
nilai 4: denganrangsangannyeri,menarikanggotabadan
nilai 3: denganrangsangan nyeri, timbulreaksifleksi abnormal
nilai 2: dengan rangsangan nyeri, timbulreaksiekstensi abnormal
nilai 1: denganrangsangannyeritidakadareaksi

III. ETIOLOGI
1. Trauma tumpul
Kerusakan menyebar karena kekuatan benturan,biasanya lebih berat sifatnya
2. Kecelakaanlalulintas
3. Benturanpadakepala
4. Jatuhdariketinggiandengandua kaki
5. Menyelam di tempat yang dangkal
6. Olahraga yang keras
7. Anakdenganketergantungan

IV. MANIFESTASI KLINIS

1. Hilangnyakesadarankurangdari 30 menitataulebih.
2. Gelisah.
3. Mualdanmuntah.
4. Irritable.
5. Pucat.
 6. Pusing.
7. Hematoma.
8. Cemas.
9. Sukardibangunkan

V. PATOFISIOLOGI

Jatuh kecelakaan benturanpad

akepala trauma bendatumpul

TRAUMA KEPALA

Perdar
ahan cidera kepala ringan kerusakan pusat

Motorik
 TIK hipoksi otak kelemahan otot

Motorik

Pusing perfusi jaringan otak mobilita fisik

Terganggu

Nyeri penurunan kesadaran

Merusak nervus

Mual,muntah

anoreksia
 intake adekuat

perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

VI. KOMPLIKASI
1. Sesak
2. Fraktur tulang tengkorak
3. Amnesia
4. Epilepsy

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
2. Pemeriksaan Neurologi
3. Radiologi Tengkorak
4. Radiologi Servikal
5. CT Scan

VIII. PENATALAKSANAAN MEDIS

1. Bedrest total
2. Pemantauan intake cairan
3. Observasi TTV dan tingkat kesadaran
4. Pemantauan TIK dengan ketat
5. Kaji skala nyeri
6. Ventilasi/pemasangan O2
7. Pemberian obat/terapi

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyer b/d peningkatan TIK
2. Mobilitas fisik b/d kelemahan otot motoric
3. Perubahn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake adekuat

X. INTERVENSI
- DX1: Nyeri b/d peningkatan TIK
1. BHSP
 R/ Untuk menjalin hubungan terapeutik antara perawat dengan px
2. Observasi TTV
R/ Untuk melihat keadaan px
3. Kaji skala nyeri
R/ Untuk mengetahui skala nyeri yang dirasakan px
4. Atur posisi
R/ Untuk mengatur posisi px agar lebih nyaman
5. Kolaborasi dengan tim medis
R/ Untuk mengetahui terapi selanjutnya,dan untuk meringankan rasa nyeri pada px

- DX2: Mobilitas fisik b/d kerusakan pusat motorik

1. BHSP
R/ Untuk menjalin hubungan terapeutik antara perawat dengan px
2. Observasi TTV
R/ Untuk melihat keadaan px
3. Ubah posisi secara teratur
R/ Untuk meningkatan sirkulasi pada seluruh tubuh
4. Bantu px untuk latihan rentang gerak
R/ Untuk mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi

- DX3: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhant ubuh b/d intake adekuat
1. BHSP
R/ Untuk menjalin hubungan terapeutik antara perawat dengan px
2. Observasi TTV
R/ Untuk mengetahui perkembangan keadaan px
3. Observasi intake makanan px
R/ Untuk terpantaunya dan terpenuhinya kebutuhan nutrisi px
4. Kolab. Dengan tim ahli gizi dalam pemberian DIIT
R/ Memberi diit yang tepat
5. Kolab.dengan tim medis dalam pemberian terapi
R/ Mempercepat penyembuhan px

XI. DAFTAR PUSTAKA

1. Mansjoer,Arif dkk.2007. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 3. Jakarta.EGC
2. Dongoes,E.Merllyn. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta.EGC
3. Nanda, 2012, diagnose Keperawatan,Jakarta,EGC
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KASUS “CKR”

STIKes Hutama Abdi Husada

Tulungagung FORMAT PENGKAJIAN

DI INSTALASI GAWAT DARURAT

NO. MR :
DATA IDENTITAS SOSIAL PASIEN
Nama Lengkap (Nama sendiri) Sex Umur /Tgl lahir
Tn.S Laki - Laki 50 tahun
Alamat Pasien (Menurut KTP/SIM)
No. KTP/SIM :xxxxx
Jln/Dsn: Gamping
Kel/Desa:Gamping
Kec. campurdarat
Kodya/Kab. : Tulungagung

Agama Suku Bangsa Kasus Polisi

Islam Jawa Indonesia -

Status Jenis Pembayaran Pendidikan Pekerjaan

Perkawinan

Kawin Umum SMA Wiraswasta

 Cara Datang Transportasi ke IRD Komunikasi
Mobil Baik
Dibawa oleh
keluarga

Kejadian tgl :17-02-2014 Jam : 07.30WIB Di ……………………………….

Datang di IRD tgl :17-02-2014 Jam : 08.00 WIB

Keadaan Pra Hospitalisasi : GCS : 4-5-6 Tensi130/80 mmHg, Nadi : 82 x/mnt

Pernafasan : 22x/mnt, Suhu 37°C
Tindakan Pra Hospital :

RJP (Infus) Bebat ETT

Penjahitan
Trakeostomi NGT Bidai Pipa oro/naso
O2 (Obat) Kateter Suetion
Pharingial
Dll……………. Urine

TRIAGE : Jam ……..WIB oleh perawat S.ax : 37 °C N : 82 x/mnt

Keluhan Utama S.rec : - °C T : 130/80 mmHg
(Subyektif)
Px mengalami kecelakaan pada pukul P : 22 x/mnt (Pediatri)
07.30,px mengeluh nyeri pada kepala BB : - Kg

Riwayat Penyakit :
DM
PJK - Dll
Asma -( Tidak ada )
Riwayat Kategori Triage :
Alergi : Ya ( Tidak) Lain – P1 P2 P3 PO
lain
Keadaan Umum ; (Obyektif) : Baik (Sedang ) Buruk

Pernafasan : (B) Sirkulasi : (C) GCS : 4-5-6

Gerak dada N.Carotis :………./mnt
Simetris Asunetris N.Radial : 82x /mnt
Pernafasan : (B) Kulit Muskulo : R.Mata :…………….
Normal Normal R.Verval : ……………
Retractive Jaundice R.Motorik : ……………
Kusmaul Cyanosis
Dangkal Pucat
Trachypnoe Berkeringat Total : …………….
Akral…………..
Pemeriksaan Fisik (Assasment) Keterangan

Luka
dikepala karena kecelakaan

Jam : Pemeriksaan : Lab / Foto / ECG / Lain – lain

Lab : DL
Foto : CT-Scan

Pemeriksaan Penunjang

WBC 8,44 (10^3/uL) 4.0 – 10.0

RBC 3,98 (1016/uL) 3.80 – 6.0
HGB 11,7 g/dl 11.0 – 16.5
HCT 34,1 % 3.5 - 50
MCV 85,7 FL 81.0 – 99.0
MCH 29,4 Pq 27.0 – 31.0
MCHC 24,3 g/dL 35.0 – 37.0
PCT 240 (10^3/uL) 150 - 450
RDW-SD 36,3 FL 35 - 49
RDW-CV 12,0 % 11.5 – 14.5
PWD 10,7 FL 7.2 – 11.1
MPV 9,7 fL 9.0 – 13.0
P-LCR 22,8 % 15.0 – 23.0
PCT 0,23 % 0.150 –
0.400
Diagnosa : CKR
Jam Terapi / Tindakan / Konsul Jawaban / catatan

- Ketoprin 2x10 mg
- Ondansentron 2x500 mg
- Piracetam 3x2 mg
- RL 20 tpm

Jam keluar IRD : …13.15……………………………………..

Tindakan Lanjut
KRS MRS PP D Operasi Pindah ke bag…IRNA
Anggrek….. Lain – lain ……….

Tanggal 17-02-2014 Tanda Tangan

Nama Perawat :

Mia rahmawati
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn.S………………………………………
Umur : 50 thn…………………………………………
No. Register : 6601043…………………………………………

Kelompok Data Etiologi Masalah

DX1 Nyeri
DS: px mengeluh pusing Kecelakaan
DO: - k/u lemah
- px menyeringai
- px gelisah
- px Trauma Kepala
memegangi kepala
- skala nyeri 4
TD: 130/80mmHg
N : 82x/menit
S : 37°C Perdarahan
RR: 22x/menit
-px tampak gelisah

TIK

Pusing
 Nyeri
Mobilitas fisik
DX2
DS:px mengatakan sedikit
kesulitan menggerakkan
tubuhnya
DO: -px hanya berbaring
-px tidak banyak bergerak
TD: 130/80mmHg
N : 82x/menit
S : 37°C Kerusakan pusat motorik
RR: 22x/menit

Kelemahan otot motorik

Mobilitas fisik

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien: Tn,S………………………..
Umur : 50thn………………………..
No. Register : 661043………………………..
 NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TTD
MUNCUL TERATASI
1 17-02-2014 Nyeri b/d peningktan TIK
DS: px mengeluh pusing
DO: - k/u lemah
- px menyeringai
- px tampak memegngi kepala
- skala nyeri 4
TD : 130/80mmHg
N : 82x/menit
S : 37°C
RR: 22x/menit
Px tampak gelisah
2 17-02-2014
Mobilitas fisik b/d kelemahan otot
motorik
DS:px mengatakan sedikit kesulitan
menggerakkan tubuhnya
DO: -px hanya berbaring
-px tidak banyak bergerak
-infus+
TD: 130/80mmHg
N :
82x/menit
S : 37°C
RR: 22x/menit

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien :Tn.S ………………………………………….

Umur : 50thn…………………………………………
No. Register :661043 ………………………………………….
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA RENCANA RAS
STANDAT TINDAKAN
1 Nyeri b/d peningktan TIK Setelah -k/u baik 1. BHSP 1. Menj
DS: px mengeluh pusing dilakukan -nyeri hilang hubung
DO: - k/u lemah tindakan -px tidak terapeu
 - px menyeringai keperawatan memegangi perawat
- px tampak memegngi kepala diharapkan kepalanya 2. Untu
- skala nyeri pusing px -px tidak keadaan
4 hilang menyeringai 2. Obs.TTV 3. Untu
TD : 130/80mmHg -px tidak menget
N : 82x/menit gelisah nyeri ya
S : 37°C 3. Kaji skala dirasaka
RR: 22x/menit nyeri 4. Untu
Px tampak gelisah posisi p
lebih ny
5.Untuk
4. Atur posisi menget
selanjut
untuk m
rasa nye

5.Kolab.dengan
tim medis dalam
pemberian
analgesic 1. Menj
hubung
Mobilitas fisik b/d kelemahan otot
motorik terapeu
DS:px mengatakan sedikit kesulitan perawat
menggerakkan tubuhnya 2. Untu
DO: -px hanya berbaring keadaan
-px tidak banyak bergerak 3.Untuk
TD: 130/80mmHg Setelah 1.BHSP mening
N : dilakukan -px bisa miring sirkulas
82x/menit tindakan -px mampu seluruh
S : 37°C keperawatan menggerakkan 4.Untuk
RR: 22x/menit diharapkan px tubuh dengan mempe
bias bergerak mudah mobilis
2 mudah 2.Obs.TTV fungsi s

3.Ubah posisi px
secara teratur
 4.Bantu px untuk
latihan rentang
gerak

TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama pasien :Tn.S ………………………………………….
Umur : 50thn…………………………………………
No. Register :661043 ………………………………………….
NO NO DX TANGGAL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TTD
1 1 17-02-2014
08.00 1. BHSP,dengan tindakan menyapa
px dan memperkenalkan diri
2. Melakukan observasi TTV
08.30
TD: 130/80mmHg
N : 82x/menit
 S : 37°C
RR: 22x/menit

3. Mengkaji skala nyeri

09.00
4. Mengatur posisi px(miring)
09.45
5. Kolab. Dengan tim medis dalam
pemberian analgesik

2 2 17-02-2014 1. BHSP,dengan tindakan menyapa

08.10 px dan memperkenalkan diri
2. Melakukan observasi TTV
TD: 130/80mmHg
08.40 N : 82x/menit
S : 37°C
RR: 22x/menit
3. Mengubah posisi px secara teratur
09.15 dengan membantu miring
4. Membantu px latihan rantang
gerak
09.30

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama pasien :Tn.S ………………………………………….
Umur : 50thn…………………………………………
No. Register :661043 …………………………………………
DX TANGGAL EVALUASI TTD
1 1 17-02-2014 S : px mengatakan kepala pusing
13.00 O : -k/u lemah dan gelisah
-px menyeringai
-px memegangi kepala
-skala nyeri 4
TD: 130/80mmHg
N : 82x/menit
S : 37°C
RR: 22x/menit
A : Masalah nyeri belum teratasi,px dipindah ke
 ruang anggrek
P : Renpra dilanjutkan: -obs.TTV
-kaji skala nyeri
-atur posisi
-kolab.dengan tim medis dalam pem.analgesik

2 2 17-02-2014
13.00 S: px mengatakan sedikit kesulitan
menggerakkan tubuhnya
O: -px hanya berbaring
-px tidak banyak bergerak
-infus+
TD: 130/80mmHg
N : 82x/menit
S : 37°C
RR: 22x/menit
A: masalah mobilisasi fisik belum teratasi
P: renpra dilanjutkan, obs.TTV,ubah posisi px
secara teratur,bantu px latihan gerak