1|Page

Contoh Cover

ASUHAN KEPERAWATAN
TERHADAP TN/NY.... DENGAN DIAGNOSA MEDIS.........
DI RUANG ..........RS .....

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah

Praktek klinik stase Ners KMB

LAPORAN STASE KMB

OLEH :

Nama

NIm

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

ICHSAN MEDICAL CENTER BINTARO

2022

1
2|Page

HALAMAN SELANJUTNYA

Lembar pengesahan

Daftar singkatan, Tabel, gambar

Daftar isi

Kata pengantar

BAB 1-4

Daftrar pustaka

Lampiran artikel yang mendukung terkait intrevensi

2
1|Page

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Mendeskripsikan( angka kejadian penyakit dari Internasional, nasional, lokal
di RS tempat lahan praktek dengan mencamtumkan sumber data terupdate
minimal 3 tahun terakhir)

Deskpirsi penyakit

Rumusan penulisan

Contoh .....
Gagal jantung merupakan masalah kesehatan yang progresif dengan angka
mortalitas dan morbiditas yang tinggi di negara maju maupun negara
berkembang seperti indonesia (Sumber….)

Gagal jantung akut didefinisikan sebagai serangan cepat dari gejala-gejala

atau tanda-tanda akibat fungsi jantung yang abnormal. Dapat terjadi dengan
atau tanpa adanya sakit jantung sebelumnya. Disfungsi jantung bisa berupa
disfungsi sistolik atau disfungsi diastolik . Gagal jantung akut dapat berupa
serangan pertama gagal jantung, atau perburukan dari gagal jantung kronik
sebelumnya.

Gagal jantung akut telah menjadi masalah kesehatan di seluruh dunia

sekaligus penyebab signifikan jumlah perawatan di rumah sakit dengan
menghabiskan biaya yang tinggi. Penyakit ini merupakan penyebab utama
perawatan pada penyakit kardiovaskuler di Eropa. Di Eropa dan Amerika
Serikat angka kematian di rumah sakit akibat penyakit ini berkisar antara 4-7
% . Sekitar 10 % dari pasien yang bertahan hidup beresiko mengalami
kematian dalam waktu 60 hari berikutnya.

1
2|Page

Prevalensi gagal jantung di Amerika dan Eropa sekitar 1 – 2%. Diperkirakan

bahwa 5,3 juta warga Amerika saat ini memiliki gagal jantung kronik dan
setidaknya ada 550.000 kasus gagal jantung baru didiagnosis setiap tahunnya.
Pasien dengan gagal jantung akut kira-kira mencapai 20% dari seluruh kasus
gagal jantung. Prevalensi gagal jantung meningkat seiring dengan usia, 80 %
berumur lebih dari 65 tahun.

Berdasarkan penelitian European society of cardiology heart failure long term

regestry (ESC HF LT tahun 2016). Antara bulan mei 2011 sampai dengan
April 2013 data pasien 12.440 jumlah pasien yang dirawat dengan kasus AHF
40,5% dan 59,55 dengan kasus cronis heart failure (CHF) dalam satu tahun,
kasus AHF yang meninggal 23,66% dan 6,4% pada kasus CHF. Titik akhir
gabungan angka mortalitas dan rawat inap pada 1 tahun 36% AHF dan 14,5%
CHF.

Di Indonesia berdasarkan data diagnosis dokter prevelansi penyakit gagal

jantung dan data Riset kesehatan Dasar 2013 . badan Litbangkes Kementerian
Kesehatan RI dan Data Penduduk Sasaran. Pusdatin Kementerian Kesehatan
RI Prevelansi penyakit gagal jantung sebesar 0,33 % atau diperkirakan sekitar
530.068 orang. Berdasarkan diagnosis dokter, estimasi jumlah penderita
penyakit gagal jantung terbanyak terdapat di provinsi Jawa Timur sebanyak
54.826 orang (0,19%), sedangkan propinsi Maluku Utara memiliki jumlah
penderita paling sedikit , yaitu sebanyak 144 orang(0,02%). Sedangkan
berdasarkan diagnosis/gejala, estimasi jumlah penderita penyakit gagal
jantung terbanyak terdapat di provinsi Jawa Barat sebanyak 96.487 orang
(0,3%), sedangkan jumlah penderita paling sedikit ditemukan di Provinsi Kep.
Bangka Belitung yaitu sebanyak 945 orang (0,1%).

Sedangkan kasus AHF di PJNHK tahun 2016 sejumlah 1765 dari kumpulan
kasus terbesar yang terdiri kasus ACS 1981, kasus aritmia 543. Kasus AHF
menduduki urutan ke dua setelah kasus ACS. Dimana kasus AHF sendiri
sebesar 15,9 % (yang terdiri dari kardiogenic syok 0,73%, ADHF 93,37 %,
ALO 5,89 %) angka tersebut dapat diartikan bahwa masyarakat makin butuh

2
3|Page

sarana kesehatan tapi juga dapat diartikan bahwa pola hidup masyarakat yang
kurang baik.
Penulis merasa terpanggil untuk mengangkat kasus acut heart failure
(AHF) dengan tujuan dapat memahami konsep askep AHF dan mampu
melakukan penatalaksanaan AHF sesuai standar guna mengurangi angka
rehospitalisasi

1.2 Tujuan penulis

1.2.1 Tujuan Umum
Memperoleh gambaran umum mengenai asuhan keperawatan KMB pada
pasien dengan .....
1.2.2 Tujuan Khuusus
Disesuaiakn kasus ....
- Diharapkan Mampu Memahami dan mengenal konsep dasar teori dari
penyakit AHF.
- Mampu melaksanakan pengkajian, menegakan diagnosa keperawatan
KMB sesuai dengan prioritas masalah dan membuat perencanaan
tindakan pada pasien dengan AHF.
- Mampu memberikan asuhan keperawatan KMB kegawatan pada
pasien dengan AHF
- Mampu mendokumentasikan semua tindakan yang dilakukan dalam
merawat pasien dengan AHF.

3
4|Page

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Penyakit

1. Anatomi Fisiologi Penyakit

2. Definisi penyakit

3. Etiologi / Faktor Resiko

4. Manifestasi Klinis

5. Patoflow penyakit

6. Macam klasifikasi

7. Penatalaksanan Keperawtaan/Medis

B. Asuhan Keperwatan secara Teoritis

1. Pengkajian

2. Anamnesa

3. Pemeriksaan fisik

4. Pengkajian fungsional KMB/ orem theory

5. Pengkajian Diagnostik

6. Nursing Diagnosis (SDKI)

7. Intervensi dan rasionalisasi setiap tindakan ( SIKI/SILI PPNI)

4
5|Page

BAB III

LAPORAN STUDI KASUS

3.1 Pengkajian

3.1 Pengkajian identitas

a. Data Pasien
Nama : Tn. E
No. MR : 2017.42. XXX
Umur : 58 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Asrama POLRI Jatinegara Jakarta Timur
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Karyawan
Status : Menikah
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Diagnosa Medis : Akut Stemi Anterior lateral onset 7 jam, Timi 3/14,
Kilip I, DM type II, Hipertensi
Tanggal Masuk RS : 20-10-2021 jam 13.43 WIB
Tanggal Pengkajian : 20-10-2021 jam 13.45 WIB
Sumber Informasi : Pasien, keluarga, medical record
Ruangan : IGD
b. Data penanggung Jawab
Nama : NY. D
Umur : 55 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Asrama POLRI Jatinegara Jakarta Timur
Status : Menikah
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Diagnosa Medis : ACS Akut Stemi Anterior, Inferior lateral onset 7
jam, Timi 3/14, Kilip I, DM type II, Hipertensi

5
 6|Page

3.2 Pengkajian Awal IGD

Tingkat Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda Vital : BP 132/85 ( 95) mmHg HR 80 x/menit

RR 27 x/menit Suhu 36 celcius Saturasi 95 %

Keluhan Nyeri : Tidak /Ya, skala 8/10(0-10 VAS)

Sskrining Jatuh : Skor 45 (Tinggi/sedang/ rendah)

Status Psikologis : Tenang/Takut/gelisah/marah/ lainlain terlihat cemas

Status Fungsional : Total skor 50 (dibantu total/sebagian/mandiri)

Skrining Gizi : Total sko 0 (baik) (MST/strong kids)

BB 68 KG TB 168 Cm IMT (BB/TM2) 21.2

(lebih/normal/kurang)

Riwayat Alergi : ya/tidak : makanan, Debu, obat, udara dingin,

3.3 Pengkajian anamnesa

3.3.1 Keluhan Utama
Keluhan nyeri saat dikaji di unit atau ruangan
3.3.2 Keluhan Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan nyeri dada bagian tengah tembus ke belakang pagi hari tanggal
20-10-2021 Jam 07.00 WIB dengan skala nyeri 10/10. Pasien langsung dibawa
oleh keluarga ke UGD RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita. Pasien tiba
di ruang IGD jam 13.43 WIB dengan keluhan nyeri dada seperti tertimpa benda
berat lebih dari 30 menit tembus hingga punggung, awalnya pasien mengeluh
keringat dingin, disertai peenjalaran punggung belakang, disertai mual dan muntah,
sesak nafas (-), keringat dingin (+) tidak membasahi baju tidak hilang dengan
istirahat. DOE (-) OP (-) PND (-). Keluhan nyeri sebelumnya sudah membaik
setelah diberikan ISDN 5 mg dibawah lidah. Pasien selama ini mngatakan tidak
mempunyai riwayat sakit dada dan hanya minum obat Diabetes dan Hipetensi tapi
lupa mnyebutkan namanya.

3.3.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan bahwa dia adalah pasien baru di RSJHK. Pasien mengatakan
mempunyai penyakit hipertensi (+), penyakit sebelumnya asma (-), gastritis (-),

6
 7|Page

stroke (-), DM (+) sudah 10 tahun , dislipidemia (-), faktor herediter (-), riwayat
merokok (+) 1 bungkus / hari dari 5 tahun yang lalu.

3.3.4 Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan didalam keluraganya tidak ada yang mengalami sakit jantung
atau meninggal mendadak, pasien mengatakan orang tua pasien meninggal karena
sudah lanjut usia, riwayat hipertensi (+), penyakit jantung (-). Di dalam keluraganya
pasien mengatakan memiliki riwayat sakit Gula yaitu saudara perempuan dan
ibunya.

Gambar Genogram
...............................................

3.3.5 Psikososiospiritual
Menurut keluarga pasien yaitu istri dan pasien merupakan orang yang rajin bekerja
dan ulet dalam bekerja, rajin beribadah ke Masjid. Mudah bergaul dengan orang
lain, keluarga juga mengatakan kalau pasien sangat menyayangi istri dan anaknya.
Ekspresi wajah pasien tampak tegang dan pasien menyatakan takut jika penyakitnya
tidak dapat disembuhkan, apalagi rasa sakit yang luar biasa.
3.3.6 Keluhan Waktu Didata
Pasien baru masuk Di IGD Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan masih
nyeri dada dengan skala nyeri 8/10 dari rentang skala nyeri 10. Pasien masih
tampak ekspresi wajah tegang dan bingung. Pasien menyatakan belum tahu lebih
jelas tentang penyakit yang diderita dan faktor penyebabnya.

3.4 Pengkajian Fisik/ HEAD TO TOE -→INSPEKSI, AUSKULTASI, PERKUSI,

PALPASI
3.4.1 Data Klinis Pasien
Kesadaran compos mentis (GCS 15) keadaan umum sedang, sesak dada
berat untuk bernafas(-), berbaring ditempat tidur dengan posisi semi
fowler. Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik, sopan, kontak
mata (+), TB 168 cm, BB 68 kg, mata ikhterik (-), konjunctiva anemis (-),
keluhan nyeri menelan (-), kelenjar tyroid tidak membesar, bibir kering (-)
gigi palsu (-).
3.5 Tanda-tanda vital

7
8|Page

BP : 132/85 mmHg
HR : 80 x/mnt
RR : 27 x/mnt
Suhu : 36,8 C
Saturasi : 96 %
3.6 HEAD TO TOE -→INSPEKSI, AUSKULTASI, PERKUSI, PALPASI
3.7 Sistem Respirasi
Bentuk dada simetris, sesak (-), tachypnea (-), penggunaan cuping hidung
(-), penggunaan otot-otot bantu pernafasan (-), bunyi nafas vesikuler,
ronchi basah halus minimal dibasal paru kanan/kiri, wheezing (-), batuk (-
),
3.8 Sistem Kardiovaskuler dan Hemodinamik
Tidak tampak adanya denyutan pada lokasi apex jantung, tidak tampak
denyutan pada dinding dada, tidak tampak adanya thrill, tidak ada
peningkatan JVP (5+2 cm H2O), BJ I dan BJ II normal, mumur (-), gallop
(-). Pulsasi arteri perifer kaki kanan (+) kiri (+), teraba kuat, asites (-),
oedema ektremitas bawah (-), capillary refil normal < 3 detik, clubbing (-)
palpitasi (-), sianosis perifer (-).
3.9 Sistem Neurologi
Pasien dalam keadaan compos mentis, pasien dapat menyebutkan tempat
dia berada sekarang, mengetahui hari dan tanggal. GCS 15
3.10 Sistem Perkemihan
Distensi Kandung kemih tidak terasa penuh karena urine sudah keluar
spontan melalui kondom cath dan tertampung di urine bag. Urine terlihat
kuning, haematuri (-), produksi urine saat di IGD belum ada, tapi pasien
mengatakna BAK terakhir saat dirumah
, warna kuning jernih setiap BAK sebelum sakit kurang lebih satu gelas
250 cc 5-6 x/hari.
3.11 Sistem Pencernaan
Sebelum sakit pasien makan normal, nafsu makan baik, saat di IGD
pasiein dipuasakan karena masih sakit dada dan nyeri ulu hati, Acites (-),
bising usus baik (+) pristaltik usus 8-10 x/menit baik, mual (-), muntah (-),
BAB hampir tiap hari, terakhir BAB tanggal kemrin sore sebelum masuk
RS, konsistensi lembek.

8
9|Page

3.12 Sistem Motorik

Pergerakan ekstremesis atas dan bawah(+/+) tidak ada kelemahan dan
kekakuan, tonus otot baik, kekuatan otot , akral dingin (+)
5555 5555
5555 5555
3.13 Pengkajin pola fungsional
Menurut teori Orem/ Gordon 14 pola fungsiaonal

3.14 Pemeriksaan Penunjang

3.14.1 Laboratorium (sesuaiakn kasus dan yang berhungan dengan penyakit)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hematologi
- Hemoglobin 10,2 g/dl 13,7-17,5
- Hematokrit 33,1 % 40,1-51,0
- Leukosit 15570 /µl 3580-8150
- Trombosit 328 Ribu/µl 172-359

Analisa gas darah

- Ph 7,34 Mmhg 7,34-7,44
- PCO2 49,2 Mmhg 35,5-45,0
- PO2 101,6 Mmol/l 80-100
- Hco3 26,9 Mmol/l 21-28
- ABE 1,2 % -2 sd +3
- SaO2 99,6% Mmol/l 95-98
- lactat 2,0
- Natrium 139 Mmol/l 135-153
- Kalium 3,7 Mmol/L 3,5-5,1
- Clorida 94 Mmol/l 98-109
- Magnesium 2,2 Mmol/l 1,6-2,6
- Calcium total 2,26 Mg/dl 2,16-2,50

- Ureum 149 mg/dl 12,84-42,80

- Creatinin 5,5 mg/dl 0,67 – 1,17

9
10 | P a g e

- E gfr 10 ml/mnt/1,72 m2 >90 : normal 60-

89, midly
decreased 45-
59,midly to
mmoderately
decreased 30-44,
maderately to
sverrly decreased
15-29, severely
decreased <15:
kidney failure
- Gds 157 mg/dl KDIGO 2012

74-99 bukan dm
100-199 belum
pasti diabetes
- CKMB 18 serial 22 U/l melitus
- Hs Troponin T 357 serial 378 Ng/l > = 200 dm
<25
< 14

3.14.2 Hasil echo bedside di IGD 20-10-2021 jam 13.55

Hasil Echo EDD 50/ESD 37/ EF 40 % simpson, Tapse 1.78, katup normal, IVS
Intak, akinetik di anterolateral apical luas
3.14.3 Pemeriksaan EKG tanggal 20-10-2021 jam 13.45 saat di IGD,
Irama sinus, heart rate 80 x/mt, Axis normal Gel P normal, PR Interval 0,16
detik, kompleks QRS 0,08 detik, ST elevasi di lead V2-V6, I, AVL, ST depresi
di III, AVf.--→ infark/iskemik mioklard

10
11 | P a g e

Gambar 3.1. Hasil Pemeriksaan EKG Tanggal 20-10-2021 Jam 13.25

3.14.4 Pemeriksaan foto thorak X- Ray AP tanggal 20-10-2021 di IGD

Gambar 3.3. Foto Rotgent Thorax Tanggal 20-10-2021

Intrepretasi hasil Resmi oleh
Jantung :
CTR > 62 % apex tertanam, segmen pulomonal tidak menonjol, mediatinum
superior tidak melebar, aorta di tengah,
Paru-paru :
Hilus paru tidak meningkat, parenkim paru dalam batas normal, sinus
costrofrenikus dan diagfragma baik, tulang dan soft tiuse baik,

11
 12 | P a g e

Kesan : cardiomegali
3.14.5 Pemeriksaan hasil cath Primary PCI Tanggal 20-10-2021 jam 14.50

Gambar 3.4 . hasil pemeriksaan cath primary PCI

Hasil angiografi menunjukkan :

LM : Normal
LAD : total oklusi di mid
Lcx : stenosis 80 % di distal
RCA : non significan stenosisi
Kesimpulan :
CAD 2VD, post PPCI 1 DES di LAD, myocardial bridging mid-distal LAD
Waktu door to balon 59 menit

3.15 PROGRAM TERAPI PENGOBATAN

Tanggal : 20-10-2021 Ruang : IGD

NO NAMA OBAT DOSIS FREKUENSI RUTE Tujuan

1 CPG 600 mg extra p.o

2. Aspilet 320 mg extra p.o

3 CPG 75 mg 1x p.o

4 Aspilet 80 mg 1x p.o

5. ISDN 5 mg extra SL

6. ISDN 5 mg 3x p.o

7. Laxadine 1 Ct 1x p.o

12
 13 | P a g e

8. Simvastatin 20 mg 1x p.o

9. DZP 5 mg 1x p.o

10. Captopril 6.25 mg 3x p.o

11 Insulin drip 2 ui drip i.v

3.16 Tatalaksana lanjut

Pasien direncanakan untuk tindakan Primary PCI segera

3.17 Analisa Data (minimal 4 daignosa keperawatan) fsiologis /psikologis

Nama : Tn. E
Umur : 58 th
Etiologi
No Data (fokus) abnormal Masalah
(patoflow)

1 Ananesis \contoh ..... Nyeri acute

Pemeriksaan Fisik Sumbatan koroner

Pemeriksaan diagnostik

SDKI
Suplai oksigen mnurun

DS

P
Iskemik mopkard
Q

R
Metabolisme annaerob
S

T
Nyeri acute

DO

13
14 | P a g e

Etiologi
No Data (fokus) abnormal Masalah
(patoflow)

TERLIHAT MEMGANG DADA KIRI

KESAKITAN

TERLIHAT TEGANG

2 Ds DM PerUbahan
kadar
Do : glukosa
Gds cito : 358 gr/dl Kerusakan pankreas//
sel beta langerhans
Osmolaritas : ????? > 305 mmol Resiko
Produksi insulin kekurang
IMT ???? Overwight menurun volume
cairan

Hiperglikemia

Hiperosmolairitas

Volume ciaran intra

sel menurun

3 DS : Pasien mengatakan tenaga sangat ACS Intileransi

lemah dan harus dibantu aktivitas

DO
Supl;ai oksigen ke otot
Klien terlihat lemah menurun

Aktivitas dibantu oleh keluarga/ners

Skla ADL 3/6 Penurtunan produksi

14
15 | P a g e

Etiologi
No Data (fokus) abnormal Masalah
(patoflow)

ATP/energi

Intoleransi aktivitas

3.3 Prioritas Diagnosa Keperawatan A,B, C, D SDKI

(Problem etiologi dan sismtom)
1. Nyeri acute berhubungan dengan peningkatan kadar asam laktat akibat dari
metabolisme an aerob
2.
3.
4.
5. .

15
 50 | P a g e

3.18 Rencana Asuhan Keperawatan (DIBUAT 3 HARI)

Nama Pasien : TN. E
Ruangan :
No Rsionalisasi
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi (SIKI)
DX

SDKI - Setelah dilakukan tindakan - Direncankan selama 3 hari -

keperawatan mandiri dan - Keperawatan Mandiri dan kolaboratif sesuai
1. Nyeri acute kolaboeratif selmaa .....3x24 penyakit yang mendasari
jam ,( SMART) maslah - Pengobatan terapi?????
berhubungan
keperawatan nyeri acute - Lihat buku SIKI
dengan terkontrol/berkurang , dengan
kriteria hasil (normal)
peningkatan kadar
Ananesis
asam laktat akibat
Pemeriksaan Fisik
dari metabolisme
Pemeriksaan diagnostik
an aerob

DS :

Nyeri berkurang/hilang
skla 1/10

50
51 | P a g e

No Rsionalisasi
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi (SIKI)
DX

Do

Pasien tampak lebih rileks

, nyaman

Vital sign DBN

Td

HR

RR

Prilaku....

51
52 | P a g e

No Rsionalisasi
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi (SIKI)
DX

- - -

52
53 | P a g e

No Rsionalisasi
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi (SIKI)
DX

53
54 | P a g e

No Rsionalisasi
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi (SIKI)
DX

- - -

54
55 | P a g e

No Rsionalisasi
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi (SIKI)
DX

55
56 | P a g e

No Rsionalisasi
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi (SIKI)
DX

56
57 | P a g e

No Rsionalisasi
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi (SIKI)
DX

IMPLEMENTASI
HARI Diag Implementasi Respon hasil Paraf ttd -
TGL/jam nosa Subyetik
keper Mandiri
Obyetktif
awata
n Kolaborasi

- - -

Evaluasi
Hari/tgl jam Diag Evaluasi TTD - -
nosa

SOAP - - -

57
 5|Page

BAB IV

PEMBAHASAN

1.1 Pengkajian keperawatan

Pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan sebelum langkah

diagnosa,perencanaan,implementasi, dan evaluasi dilakukan ( american nurse
association,2010)

Penulis mengidentifikasi makna data pengkajian melalui penggunaan penilaian

klinik, penulis secara kontinu menggunakan penilaian klinik untuk menyesuaikan
data pengkajian sebagai dasar dalam memberikan intervensi keperawatan demi
mencapai hasil kesehatan yang positif (herdman, T.H Nanda internasional
diagnosa keperawatan definisi dan klasifikasi,2012)

Saat melakukan pengkajian keperawatan, penulis tidak mengalami kesulitan yang

berarti, hal ini dikarenakan pasien kooperatif dengan penjelasan dan asuhan
keperawatan yang diberikan.penulis melakukan pengkajian dengan
mengguanakan metode per sistem tubuh (review of system) yaitu : pengkajian
yang dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh, yaitu : keadaan umum, tanda
vital, sistem pernapasan, sistem kardiovaskular,sistem persyarafan, sistem
perkemihan, sistem pencernaan, sistem muskuloskeletal. Informasi yang didapat
membantu penulis untuk menentukan sistem tubuh mana yang perlu mendapat
perhatian khusus.pada pengkajian digunakan juga beberapa format penilaian
untuk menentukan skala nyeri pasien, skala resiko jatuh, skala tingkat gizi dan
skala kemampuan fungsional klien.semua dapat terpenuhi, karena pasien selama
1x24 jam berada di unit intensive kardiovaskular.

1.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah interpretasi ilmiah dari data pengkajian yang

digunakan untuk mengarahkan perencanaan, implementasi, dan evaluasi
keperawatan (Nanda Internasional, 2012) dari diagnose yang penulis angkat

5
6|Page

sebagian besar sama dengan teori yang disesuaikan dengan kondisi pasien.
Adapun diagnosa keperwatan yang diambil penulis pada kasus ini antara lain :

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perembesan membrane

kapiler alveoli, kongesti paru sekunder dan retensi cairan interstisial
Penulis mengangkat diagnosa ini dengan data klien menunjakan pasien
tampak sesak nafas, posisi tidur fowler dengan O2 nasal 5
liter/menit,kadar PCO2 dalam darah 49,2 dan PO2 101,6, pada auskultasi
juga ditemukan ronchi basah dan halus di 2/3 lapang paru. Pasien
mendapat therapi lasix drip 10 mg/jam dan NTG 50 mikro/menit. Pada
rontgen thorax ditemukan kongesti
2. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan
kontraktilitas dan peningkatan preload
Penulis mengangkat diagnosa ini sebagai diagnosa kedua karena pada saat
pengkajian pasien mengeluh sesak, cepat cape saat beraktivitas,oedem
ekstrimitas bawah dengan pitting edema 2+. Pasien mendapatkan therapi
lasix drip 10mg/jam selain itu hasil echo tanggal 4-8-2017 EF 47 %,
monitor EKG 105x/menit (sinus takikardi),penurunan cardiac output bisa
terjadi karena kontraktilitas menurun yang disebabkan dari injury/infark
yang mengganggu kontraktil sel miokard. Tekanan darah yang relative
tinggi TD 143/86 mmhg (105 mmhg) HR 104 x/menit , RR 26 X/ menit,
yang menunjukan peningkatan bila pasien melakuakn aktivitas
3. Kelebihan volume cairan b.d peningkatan retensi cairan isotonik
Penulis mengangkat diagnosa ini karena pada saat pengkajian klien
tampak ada oedema ekstremitas . menurut pengakuan pasien keluaran urin
selama satu minggu ini memang berkurang seperti biasa.
4. Resiko terjadinya perdarahan berhubungan dengan pemberian
antikoagulan (heparinisasi)
Penulis mengangkat diagnosa ini karena efek samping antikoagulan adalah
perdarahan dan umur pasien 68 tahun sangat beresiko terjadi perdarahan
sehingga harus observasi dan pemantauan tanda-tanda perdarahan

6
 7|Page

1.3 Intrvensi Dan evaluasi Keperawatan

Intervensi keperawatan dipilih sebagai pilihan diagnosis keperawatan dan di

kemas sebagai rangkain asuhan. Rangkaian asuhan ini memebantu penulis dalam
memutuskan rencana asuhan keperawatan dengan tingkat efisiensinya (Nanda,
2012). Hal ini memastikan bahwa penulis harus menyesuaikan rencana tersebut
dan juga mengevaluasi kemajuan pasien terhadap tujuan akhir, yang
memungkinkan perawata merevisi rencana sesuai kebutuhan

Dalam memberikan asuhan nkeperawatan, penulis hanya melakukan selama 1x

8jam (dalam 1 hari shift pagi) pada tanggal 4-8-2017. Oleh karena itu penulis
tidak melakukan secara menyeluruh, namun penulis tetap memantau
perkembangan dan asuhan keperawatan yang diberikan secara berkelnajutan dan
menyeluruh dari catataan perkembanagn asuhan keperawatan yang diberikan di
ruangan tempat klien di rawat.

Intervensi yang dibuat penulis meliputi tindakan mandiri keperawatan dan

kolaborasi. Untuk diagnosa gangguan pertukaran gas diperlukan pemantauan
oksigenasi pasien, pada diagnosa penurunan curah jantung penulis memantau
ketat keluhan pasien, akral, serta memantau ketat hemosdnamik dan balance
cairan. Selain itu penulis juga berkolaborasi dengan medis dalam pemberian obat-
obat yang meningkatkan curah jantung. Untuk diagnosa kelebihan volume cairan,
penulis memantau intake outfut serta balance cairan dikarenakan pasien juga
mendapatkan batasan cairan dan therapi diuretik. Untuk diagnosa resiko
perdarahan berhubungan pemberian therapi antikoagulan penulis memantau hasil
lab aptt dan berkolaborasi untuk dosis heparin serta observasi ketat adanya tanda-
tanda perdarahan

1.4 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan yang

berguna sebagai pengukur keberhasilan pencapaian tujuan akhir rencana
keperawatan yang dibuat dan perkembangan pasien. Dengan evaluasi
keperawatan, penulis dapat merevisi rencana sesuai kebutuhan pasien.

7
8|Page

Setelah memberikan asuhan keperawatan selama 1 shift, penulis menyadari

tidak semua diagnosa keperawatan tidak dapat diatasi seluruhnya. Hal ini
dikarenakan belum optimalnya asuhan keperawatan yang diberikan
berhubungan dengan waktu pemberian asuhan keperawatan. Oleh karena itu,
penulis menyadari perlunya intervensi lanjutan secara berkesinambungan
demi tercapainya derajat kesehatan yang optimal bagi klien. Adapun evaluasi
keperawatan dilakukan setiap hari agar penulis mengetahui perkembangan
klien.

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan perembesan membran kapiler

alveoli
Posisi tidur sudah bisa posisi semifowler ,TD 143/86 mmhg (105 mmhg)
HR 104 x/menit , RR 26 X/ menit,saturasi 99 % dengan nasal 5
liter/menit,suhu 36.5 ºC,masih dengan NTG 50 mikro/menit
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas
Pada pasien tampak akral hangat, pasien masih mengeluh sesak nafas tapi
sudah mulai berkurang. Urin outfut memenuhi target dan hemodinamik
relative stabil TD
135-165/80-86 mmhg dan HR 95-105x/menit.
3. Kelebihan volume cairan ekstraseluler b.d peningkatan retensi cairan
isotonik
Pada pasien oedema ekstremitas bawah masih ada intake 400ml/8 jam,
output 700ml/8jam balance -300 ml/ 8 jam diuresis 1,2 cc/kgbb/jam klien
di support lasix drip 10 mg/jam oleh karena itu masih diperlukan
intervensi lanjutan untuk mencegah masalah initimbul kembali, seperti :
1. Monitor intake output dan balance cairan
2. Batasi cairan sesuai dengan kolaborasi instruksi medis
3. Tolong ingatkan dokter untuk follow up hasil echo setelah
pemberian lasix
4. Resiko perdarahan bd pemberian therapi antikoagulan (heparin)
Pada pasien tidak ada tanda-tanda perdarahan, namun harus tetap di
observasi, nilai APTT sesuai nilai kontrol. Namun pemberian heparinisasi
yang tidak terpantau dapat menyebabkan komplikasi seperti perdarahan,

8
9|Page

intervensi dilanjutkan perawat berikutnya, cek APTT/12 jam, observasi

adanya tanda-tanda perdarahan, laporkan jika ada tanda-tanda perdarahan

Selama satu shift penulis melakukan implementasi asuhan keperawatan, penulis

berusaha menciptakan hubungan saling percaya terhadap pasien dan melibatkan
keluarga dalam perawatan, berusaha memberikan informasi yang dibutuhkan oleh
pasien dan keluarga.

9
10 | P a g e

DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G.M & Butcher, H. K, et al.(2013) Nursing Interventions Clasification

(NIC) 6 th edition, Butcher, Bulechek. Wagner, Dochterman Nurjannah, Intansari,
Tumanggor, R.D (editor), Mosby, Elsivier

....................................................

10