LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN KASUS CKR

I.DEFINISI
Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatic dari fungsi yang disertai atau tanpa disertai
perdarahan intersisial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak.cidera
kepala meliputi trauma kulit kepala tengkorak dan otak (Brunner dan suddart 2001)
Cidera kepala adalah kehilangan kesadaran setelah traumatic,pasien bangun,orientasi baik, tidak
ada defisit neurologis (satya Negara 1998)
Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsin otak yang disertai perdarahan
intersisial dalam substansi otak,tanpa terputusnya kontinuitas otak.( Muscary,Macy,2005 Ilmu
kesehatan Jakarta : Info medika )

1.
2.

3.
4.
5.

II.ETIOLOGI
Gaya hidup
Aktivitas seseorang dipengaruhi oleh latar belakang budaya,nilai-nilai yang dianut,serta
lingkungan tempat ia tinggal
Ketidakmampuan
Kelemahan fisik dan mental akan menghalangi seseorang untuk melakukan aktivitas sehari-hari
secara umum ketidak mampuan dibagi menjadi 2 yaitu:
A.Ketidakmampuan primer yaitu disebabkan oleh penyakit atau trauma misalnya (paralisis
akibat gangguan atau cidera pada medulla spinalis)
B.Ketidakmampuan skunder yaitu terjadi akibat dampak dari ketidakmampuan primer
misal(kelemahan otot dan tirah baring)
Penyakit-penyakit tertentu dan kondisi cidera akan berpengaruh terhadap mobilitas
Tingkat energi
Energi dibutuhkan untuk banyak hal,salah satunya mobilisasi,dalam hal ini cadangan energi
yang dimiliki masing-masing individu bervariasi
Usia
Usia berpengaruh terhadap kemampuan seseorang dalam melakukan mobilisasi.pada individu
lansia,kemampuan untuk melakukan aktivitas dan mobilisasi menurun sejalan dengan penuaan.
III. MANIFESTASI KLINIS
1.Perdarahan ulang.
2.Gangguan kesadaran
3.Hematom
4.Anemia .
5.Shock
6.Nyeri pada kepala
7.Mual atau Muntah

IV.PATOFISIOLOGI

Jatuh kecelakaan

benturan pada kepala trauma benda tajam atau tumpul

Trauma kepala
Cidera kepala ringan
Perdarahan
TIK

Hipoksi otak
Perfusi jaringan otak terganggu

Pusing

Penurunan kesadaran

Nyaman /nyeri
Merusak nervus
Mual,Muntah
Anoreksia
Intake adekuat

Perubahan nutrisi.

V.KOMPLIKASI
1.Infeksi yang berkurang
2.Prematoraks spontasn
3.Gagal napas
4.Sesak
5.Cor pulmonal
VI.PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.Riwayat : jenis dan saat kecelakaan
2.Pemeriksaan umum untuk menegakkan cidera sistemik
3.Pemeriksaan Neuorologi
4.Radiologi sevikal
5.Radiologi tengkorak
6.CT scan
7.Kebocoran GSS

Kerusakaan pusat motorik

Kelemahan otot motorik
Mobilitas fisik

VII.PENATALAKSANAAN MEDIS
1.Bedrest total
2.Pemantaun intake cairan dibatasi
3.Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran
4.Pemantauan TIK dengan kental
5.Kaji skala nyeri
6.Dukungan ventilasi atau pemasangan oksigen
7.Pemberian manitol
8.Pemberian oksigenasi adekuat
9.Pemberian obat atau terapi
Ketorolak 1amp
Piracetam 3x3 amp
Ondansetron 1amp
Citicholin 1amp
Infus D5,NS 30lpm
Ranitidin 1amp

VIII.DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.Nyaman nyeri berhubungan dengan Tik meningkat
2.Kesadaran berhubungan dengan perfusi jaringan menurun otak terganggu
3.Perubahan Nutrisi berhubungan dengan intake adekuat

X .INTERVENSI
1.Nyaman nyeri berhubungan dengan Tik meningkat
BHSP
Rasional : Untuk menjalin hubungan terapeutik antara perawat dengan px
Observasi TTV
Rasional: Untuk melihat keadaan px
Kaji skala nyeri
Rasional:Untuk mengetahui rasa nyeri yang dirasakan px
Atur posisi
Rasional:Untuk mengatur posisi px agar lebih nyaman
Kolaborasi dengan tim medis
Rasional : untuk mengetahui terapi selanjutnya untuk meringankan rasa nyeri pada px
2 .Kesadaran berhubungan dengan perfusi jaringan otak terganggu
BHSP
Rasional: Untuk menjalin hubungan terapeutik antara perawat dengan px
Observasi TTV
Rasional : Untuk melihat keadaan px
Pemantaun TIK

Rasional:Untuk melihat tekanan intracranial sudah membaik apa belum

Kolaborasi dengan tim medis
Rasional: untuk mengetahui terapi selanjutnya dalam pemberian o2
3. Perubahan nutrisi berhubungan intake adekuat
BHSP
Rasional: untuk menjalin hubungan terapeutik antara perawat dengan px
Observasi TTV
Rasional : untuk mengetahui perkembangan keadaan px
Observasi intake makanan px
Rasional : Untuk mengetahui terpantuanya dan terpenuhnya keb nutrisi px
Kolaborasi dengan tim ahli gizi dalam pemberian diit
Rasional: member diit yang tepat
Kolaborasi dengan ti medis dalam pemberian terapi
Rasional : mempercepat penyembuhan pada px

DAFTAR PUSTAKA
1.Nanda,2012,Diagnosa keperawatan ,Jakarta EGC
2.Mansjoer,Arief dkk.2000.kapita selekta kedokteran.jilid 1.jakarta:EGC
3.Dongoes.E.Marillyn.1999.Rencana Asuhan keperawatan Jakarta
4.Muscary,Macy,2005 Ilmu kesehatan Jakarta : Info medika jakarta

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

PENGKAJIAN

FORMAT
DI INSTALASI GAWAT

DARURAT
NO. MR:652671
DATA IDENTITAS SOSIAL PASIEN
Nama Lengkap (Nama sendiri)
Ny.K

Sex
Perempuan

Umur /Tgl lahir

48tahun

Alamat Pasien (Menurut KTP/SIM)

No. KTP/SIM
Jln/Dsn
Kel/Desa :Purworejo
Kec. :Ngunut
Kodya/Kab. :
Agama
Islam

Suku
Jawa

Bangsa
Indonesia

Kasus Polisi

Status Perkawinan
Jenis Pembayaran
Kawin
Umum
Cara Datang

Pendidikan
SD
Transportasi ke IRD

Dibawa keluarga

Pekerjaan
Wiraswata
Komunikasi

Kejadian tgl : 14-10-2013

Jam : 08.00

Datang di IRD tgl : 14-10-2013

Jam :10.00

WIB

Di:jalan Raya

WIB

Keadaan Pra Hospitalisasi : GCS :4-5-6Tensi 110/70 mmHg, Nadi : 86x/mnt

Pernafasan : 20 x/mnt, Suhu:36 C
Tindakan Pra Hospital :
RJP
Trakeostomi
O2
Dll.

Infus
NGT
Obat

Bebat
Bidai
Kateter
Urine

ETT
Pipa oro/naso
Suetion

TRIAGE : Jam ..WIB oleh perawat

Keluhan Utama
(Subyektif)
Px mengatakan kepala terasa pusing dan mual

Riwayat Alergi :

Ya

Tidak

Pernafasan : (B)
Gerak dada
Simetris Asunetris
Pernafasan : (B)
Normal
Retractive
Kusmaul
Dangkal
Trachypnoe

Pemeriksaan Fisik (Assasment)

Pharingial

S.ax : C
S.rec : C

N : .. x/mnt
T : ... mmHg

P : . x/mnt

(Pediatri)
BB :67Kg

Riwayat Penyakit :
DM
PJK
- Dll
Asma
- Tidak ada
Kategori Triage :
P1
P2
P3

Lain - lain

Keadaan Umum ; (Obyektif) : Baik

Penjahitan

Sedang

PO

Buruk
Sirkulasi : (C)
N.Carotis :./mnt
N.Radial :./mnt
Kulit Muskulo :
Normal
Jaundice
Cyanosis
Pucat
Berkeringat
Akral hangat

Keterangan

GCS :

R.Mata :4
R.Verval :5
R.Motorik :6

Total

:15

K/u :Lemah
Thorak:mur-mur (-)
Rhonki (-)
Whizing (-)
Abdomen bising usus : (-)
Ekstermitas : akral hangat
Reflek : Patella
Pupil

Jam : 23.00

Pemeriksaan : Lab / Foto / ECG / Lain lain

DL
Foto Rongent

Diagnosa :CKR
Jam:23.3

Terapi / Tindakan / Konsul

-Piracetam 3x3 gr

Jawaban / catatan

-Ranitidin 3x1 amp(50 mg)

-Citicholin 3x1 amp (250 mg)
-ketorolak 1amp (30 g)
-Ondansentron 1 amp (50 g)
-infus (D5 Ns 30lpm

Jam keluar IRD:15.00

Tindakan Lanjut
KRS
MRS

PP

Operasi

Pindah ke Ruangan Lain lain .

Tanggal

Tanda Tangan

Nama Perawat :

ANALISA DATA
Nama Pasien

: Ny.K

Umur

: 48 Tahun

No. Register

: 652671

KELOMPOK DATA
Ds: Px mengatakan
pusing.
Do:k/u lemah
Px memegangi

MASALAH
Kecelakaan

KEMUNGKINAN PENYEBAB
Nyaman/nyeri berhubungan
dengan Tik

kepalanya
Px merintih
Gelisah
TD:110/70mmhg
Nadi:86x/menit
Suhu:36c
Skala nyeri : 3

Trauma kepala

CkR

Perdarahan

Tik
Ds: Px mengatakan
sudah mengingat
namanya.
Do:Akral hangat
Orientasi cukup
baik
TD:110/70mmhg
Nadi:86x/menit
Suhu:36c
GCS:4-5-6

Pusing

Nyaman/Nyeri

Hipoksi otak

Perfusi jaringan otak

terganggu

Kesadaran b/d perfusi jaringan otak

terganggu

Penurunan kesadaran

Kesadaran

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny K
Umur

: 48 tahun

No. Register : 652671

NO

TANGGAL
MUNCUL

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL
TERATASI

TTD

14-10-2013

Nyaman nyeri b/d Tik

Ds: Px mengatakan pusing.
Do:k/u lemah
Px memegangi
kepalanya
Px merintih
Gelisah
TD:110/70mmhg
Nadi:86x/menit
Suhu:36c
Skala nyeri :3

14-10-2013
Kesadaran b/d perfusi jaringan otak
terganggu
Ds: Px mengatakan sudah
mengingat namanya.
Do:Akral hangat
Orientasi cukup baik
TD:110/70mmhg
Nadi:86x/menit
Suhu:36c
GCS:4-5-6

14-10-2013
Perubahan Nutrisi b/d intake
adekuat
Ds: Px mengatakan mual saat
makan
Do:K/u lemah
Makan tidak habis
Makan lama dengan konsumsi
sedikit.
TD:130/80mmhg
Nadi:80x/menit
Suhu:36c

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien
Umur
No. Register
NO
1

: Ny K.
:48 Tahun
: 652674.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyaman nyeri b/d Tik
Ds: Px mengatakan pusing.
Do:k/u lemah
Px memegangi
kepalanya
Px merintih
Gelisah
TD:110/70mmhg
Nadi:86x/menit
Suhu:36c
Skala nyeri :3

2
Kesadaran b/d perfusi jaringan
otak terganggu
Ds: Px mengatakan sudah

TUJUAN
Setelah dilakukan
tindakan kep 2x24 jam
diharapkan pusing pada
kepala hilang

KRITERIA
STANDART
K/u baik
Nyeri hilang
Px bisa aktivitas
Px tidak merintih
Gelisah hilang
Px tidak memegangi
kepala lagi

RENC
TINDA
1.BHSP
2.Obs TTV
3.Kaji skala

4.Atur posisi

5.Kolaborasi
tim medis

Setelah dilakukan
tindakan kep 2x24 jam di
harapkan px mampu
berkomunikasi dengan
lancar

K/u baik
orientasi baik
GCS:4-5-6

1.BHSP
2.Obs TTV

mengingat namanya.
Do:Akral hangat
Orientasi cukup baik
TD:110/70mmhg
Nadi:86x/menit
Suhu:36c
GCS:4-5-6

3.Pemantaua

4.Kolaborasi
tim medis

TINDAKAN KEPERAWATAN
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Ny K
652671

NO
1

No. Register:

Kasus :CKR

NO. DX
1

Umur: 48 th

TANGGAL/
JAM
14-10-2013
10.00

IMPLEMENTASI

TANDA
TANGAN

TANGGAL
JAM
14-10-2013

BHSP
Motivasi px
Kaji skala nyeri
Ajarkan Px tehnik relaksasi

II

10.30

Pemberian obat sesuai indikasi

Kolaborasi dengan ti medis

14-10-2013
10.00

-BHSP
-Tekhnik komunikasi
-Pemberian obat sesuai indikasi
-kolaborasi dengan tim medis

10.30

14-10-2013