LAPORAN PENDAHULUAN

TRAUMA CAPITIS RINGAN (TCR) DI RUANGAN

BAJI KAMASE RS LABUANG BAJI
MAKASSAR

OLEH :

RITHA BAHARUDDIN
NIM:19193022
PROGRAM PROFESI NERS

C 1 LAHAN C 1 LAHAN

(………………….) (…………………)

STIKPER GUNUNG SARI MAKASSAR

2019

1
 LAPORAN PENDAHULUAN

I. KONSEP DASAR MEDIS

A. DEFENISI

Trauma capitis adalah gangguan traumatic yang menyebabkan

gangguan fungsi otak disertai atau tanpa disertai perdarahan in testina dan tidak

mengganggu jaringan otak tanpa disertai pendarahan in testina dan tidak

mengganggu jaringan otak. Brunner & Suddarth (2000).

Trauma merupakan penyebab utama kematian pada populasi

dibawah umur 45 tahun dan merupakan penyebab kematian no. 4 pada seluruh

populasi.Lebih dari 50% kematian disebabkan oleh cidera kepala. Kecelakaan

kendaraan bermotor menrupakan penyebab cedera kepala pada lebih dari 2 juta

orang setiap tahunnya, 75.000 orang meninggal dunia dan lebih dari 100.000

orang yang selamat akan mengalami disabilitas permanent” (York, 2000).

B. ETIOLOGI

Cedera kepala dapat disebabkan oleh dua hal antara lain :

Benda Tajam. Trauma benda tajam dapat menyebabkan cedera setempat.

Benda Tumpul, dapat menyebabkan cedera seluruh kerusakan terjadi ketika

energi/ kekuatan diteruskan kepada otak.

Kerusakan jaringan otak karena benda tumpul tergantung pada :

1. Lokasi

2. Kekuatan

2
 3. Fraktur infeksi/ kompresi

4. Rotasi

5. Delarasi dan deselarasi

Mekanisme cedera kepala:

1. Akselerasi, ketika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang

diam. Contoh : akibat pukulan lemparan.

2. Deselerasi. Contoh : kepala membentur aspal.

3. Deformitas. Dihubungkan dengan perubahan bentuk atau gangguan

integritas bagan tubuh yang dipengaruhi oleh kekuatan pada tengkorak.

C. PATOFISIOLOGI

Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan

berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala. Cedera

percepatan (aselerasi) terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur

kepala yang diam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena

kena lemparan benda tumpul. Cedera perlambatan (deselerasi) adalah bila

kepala membentur objek yang secara relatif tidak bergerak, seperti badan mobil

atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara bersamaan bila terdapat

gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi bila posisi

badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi dengan

pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma regangan dan

robekan pada substansi alba dan batang otak.

3
 Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena

memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau

hemoragi. Sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan

autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya

meliputi hiperemi (peningkatan volume darah) pada area peningkatan

permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua menimbulkan

peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial

(TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder

meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.

Genneralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala

“fokal” dan “menyebar” sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk

menggambarkan hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari

kerusakan fokal yang meliputi kontusio serebral dan hematom intraserebral,

serta kerusakan otak sekunder yang disebabkan oleh perluasan massa lesi,

pergeseran otak atau hernia. Cedera otak menyebar dikaitkan dengan kerusakan

yang menyebar secara luas dan terjadi dalam empat bentuk yaitu: cedera akson

menyebar, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan otak menyebar, hemoragi

kecil multipel pada seluruh otak. Jenis cedera ini menyebabkan koma bukan

karena kompresi pada batang otak tetapi karena cedera menyebar pada hemisfer

serebral, batang otak, atau dua-duanya.

4
D. MANIFESTASI KLINIS

1. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih

2. Kebungungan

3. Iritabel

4. Pucat

5. Mual dan muntah

6. Pusing kepala

7. Terdapat hematoma

8. Kecemasan

9. Sukar untuk dibangunkan

10. Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari

hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. CT –Scan : mengidentifikasi adanya sol, hemoragi menentukan ukuran

ventrikel pergeseran cairan otak.

2. MRI : sama dengan CT –Scan dengan atau tanpa kontraks.

3. Angiografi Serebral : menunjukkan kelainan sirkulasi serebral seperti

pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan dan trauma.

4. EEG : memperlihatkan keberadaan/ perkembangan gelombang.

5. Sinar X : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (faktur

pergeseran struktur dan garis tengah (karena perdarahan edema dan

adanya frakmen tulang).

5
 6. BAER (Brain Eauditory Evoked) : menentukan fungsi dari kortek dan

batang otak..

7. PET (Pesikon Emission Tomografi) : menunjukkan aktivitas

metabolisme pada otak.

8. Pungsi Lumbal CSS : dapat menduga adanya perdarahan subaractinoid.

9. Kimia/elektrolit darah : mengetahui ketidakseimbangan yang

berpengaruh dalam peningkatan TIK.

10. GDA (Gas Darah Arteri) : mengetahui adanya masalah ventilasi atau

oksigenasi yang akan dapat meningkatkan TIK.

11. Pemeriksaan toksitologi : mendeteksi obat yang mungkin bertanggung

jawab terhadap penurunan kesadaran.

12. Kadar antikonvulsan darah : dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat

terapi yang cukup efektif untuk mengatasi kejang.

G. KOMPLIKASI

1. Kebocoran cairan serebrospinal akibat fraktur pada fossa anterior dekat

sinus frontal atau dari fraktur tengkorak bagian petrous dari tulang

temporal.

2. Kejang. Kejang pasca trauma dapat terjadi segera (dalam 24 jam

pertama dini, minggu pertama) atau lanjut (setelah satu minggu).

3. Diabetes Insipidus, disebabkan oleh kerusakan traumatic pada rangkai

hipofisis meyulitkan penghentian sekresi hormone antidiupetik.

6
E. PENATALAKSANAAN MEDIK

Pentalaksanaan medic cedera kepala yang utama adalah mencegah

terjadinya cedera otak sekunder . cedera otak sekunder di sebabkan oleh factor

sistemik seperti hipotesis atau hipoksia atau oleh karena kompresi jaringan otak

(tunner 2000) .

Pengatasan nyeri yang adekuat juga di rekomendasikan pada penderita cedera

kepala (tunner 2000).

H. PROGNOSA

Prognosis setelah cedera kepala sering mendapat perhatian besar,

terutama pada pasien dengan cedera berat. Skor GCS waktu masuk kerumah

sakit memiliki nilai prognostic yang besar : skor pasien 3-4 memiliki

kemungkinan meninggal 85% atau tetap dalam kondisi vegetative , sedangkan

pada pasien dengan GCS 12 atau lebih kemungkinan meninggal atau vegetative

hanya 5-10% .sindrom pascakonkusi berhubungan dengan sindrom kronis nyeri

kepala , keletihn , iritabilitas , dan perubahan kepribadian yang berkembang

pada banyak pasien setelah cedera kepala , sering kali bertumpang tindih dengan

gejala depresi.

7
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Identitas pasien : nama , umur ,jenis kelamin, status perkawinan, agama,

suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, pendapaatan, alamat dan nomor

registrasi.

2. Keluhan utama

Nyeri pada daearah luka hacting

3. Pemeriksaan Fisik

a. Sistem respirasi: suara nafas ,pola nafas

b. Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ tau pengaruh PITK

c. Sistem saraf :

1) Kesadaran atau GCS

2) Fungsi saraf kranial adalah trauma yang mengenai /meluas kebatang otak

atau melibatkan penurunan fungsi saraf kranial.

3) Fungsi sensori – motor adalah kelumpuhan , rasa baal, nyeri ,gangguan

diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat kejang.

d. Sistem pencernaan

1) Bagaimana sensasi adanya makanandi mulut , refleks, menelan ,

kemempuan menguyah, adanya refleks batuk, mudah tersedak .

jika pasien sadar tanyakan pola makan.?

2) Waspada fungsi ADH , aldosteron : retensi natrium dan cairan

8
 3) Retensi urine , konstipasi, inkontinensia.

e. Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik a/ hemiparesis/ plegia,

gangguan gerak volunter, ROM , kekuatan otot.

f. Kemempuan komunikasi m : kerusakan pada hemister noinan a/ disfagia

atau afosis akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis.

g. Psikososial a/ data ini penting untuk mengetahui dukungan yang di dapat

pasien di keluarga.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan trauma sakit kepala

2. Gangguan mobilitas fisik berhungan dengan hemiplegia, himiparese,

kelemahan

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kesulitan dalam mobilitas

fisik

4. Kecemasan berhubungan dengan gambaran tubuh.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan trauma sakit kepala

Hasil yang di harapkan : Nyeri dapat berkurang sampai dengan hilang

Intervensi

a. Kaji lokasi nyeri, intensitas dan keluhan pasien

Rasional : menentukan intervensi yang tepat

9
 b. Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam

Rasional : ketegangan saraf yang mengendor akan mengurangi rasa

nyeri

c. Beri posisi tidur dengan kepala tanpa bantal

Rasional : tekanan intra kranial turun akan mengurangi rasa nyeri

d. Kolaborasi medik untuk pemberian analgetik

Rasional : analgetik meningkatkan amabang rasa nyeri

2. Gangguan mobilitas fisik berhungan dengan hemiplegia, himiparese,

kelemahan

Hasil yang diharapkan : Pasien dapat mempertahankan mobilitas fisik

seperti yang di tunjukkan dengan tidak adanya kontraktur.

Intervensi

a. Lakukan latihan gerak pasif sedini mungkin

Rasional : mempertahankan mobilitas sendi dan tonus otot

b. Berikan foodboard/penyangga kaki

Rasional : mempertahankan posisi ekstremitas

c. Pertahankan posisi tangan , lengan ,kaki dan tungkai

Rasional : posisi ekstremitas yang kurang tepat akan terjadi dislokasi

d. Kolaborasi fisioterapi

Rasional : tindakan fisioterapi dapat mengcegah kontraktur

10
3. Kerusakan intergritas kulit berhubungan dengan kesulitan dalam

mobilitas fisik

Hasil yang di harapkan : Tidak terjadi kerusakan kulit , dekubitus

Intervensi

a. Kaji keadaan kulit pasien

Rasional : menenetukan askep yang tepat

b. Beri posisi mirig kiri – terlentang kanang tiap 2 jam

Rasional : penekanan yang terlalu lama pada salah satu lokasi kulit akan

menimbulkan nekrose.

c. Lakukan massage pada lokasi kulit yang terjadi penekanan

Rasional : meningkatkan sirkulasi darah

d. Jaga alat tenun tempat tidur pasien kering dan tidak terlipat

Rasional : kain basah dan terlipat akan menimbulkan kerusakan pada kulit

4. Kecemasan berhubungan dengan gambaran tubuh

Hasil yang di harapkan : Kecemasan pasien berkurang atau hilang

Intervensi

1. Dorong pasien untuk mengespresiakn perasaannya

Rasional : proses kehilangan bagian tubuh membutuhkan penerimaan

,sehinggan pasien dapat membuat rencana untuk masa depan

2. Diskusikan tanda dan gejalah depresi

Rasional : Reaksi umum terhadap tife prosedur dan kebutuhan dapat di

kenali dan di ukur

11
PENYIMPANGAN KDM

12
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddarth, 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.

Guyton dan Hall. 1996. Fisiologi Kedokteran Edisi 9. Jakarta : EGC.
Marlyn E Doengoes. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC.
Brunner & Suddarth, 2002,Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa
: Waluyo
Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.Made Karyasa, EGC,Jakarta.
NANDA, 2001-2002,NursingDiagnosis: Definitions and Classification.
Philadelphia,USA
Judith M Wilkinson, 2007, Buku Saku Daignosis Keperawatan: dengan
intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC, EGC., Jakarta.
Arif Mansjoer, dkk, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Media
Aesculapius., Jakarta.
Marilynn E. Doengoes,1993, Rencana Asuhan Keperawatan, alih bahasa : I
Made Kariasa, S.Kep., Ni Made Sumarwati, S.Kep: EGC, Jakarta
Suzanne cs & Brenda GB. Buku ajar medikl bedah.edisi 8 Volume 3 .jakarta :
EGC: 1999

13
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN. H DENGAN TRAUMA CAPITIS RINGAN (TCR)
DI RUANGAN PERAWATAN BEDAH RSUD LANTO DG
PASEWANG
KABUPATEN JENEPONTO

OLEH :

SARIBULAN
17142020
S1 KEPERAWATAN

C 1 LAHAN C1
LAHAN

14
 (……………………..……………..…)
(………………………………………….)

STIKPER GUNUNG SARI MAKASSAR

2018/2019

PENGKAJIAN

Ruangan : Perawatan bedah kelas 1.4

Tanggal pengkajian : 7 - 06 -2016

1. IDENTITAS UMUM

A. Identitas pasien

Nama : Tn. H

Tempat/tanggal lahir : Bantaeng , 11 - 02 -1968

Umur : 48 tahun

Jenis kelamin : laki – laki

Alamat : tangga – tangga

Status perkawinan : kawin

Agama : islam

Suku : makassar

15
 Pendidikan : SMA/ sederajat

Pekerjaan : wiraswasta

B. Penanggung jawab/ pengantar

Nama : Ny. W

pendidikan terakhir : SMA / sederajat

Hubungan dengan pasien : istri pasien

Alamat : tangga – tangga

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : nyeri pada daerah luka hecting

2. Alasan masuk rumah sakit : luka robek pada kepala , lutut akibat KLL (

mobil terbalik )

3. Riwayat penyakit

Provocativ/palliative : nyeri timbul pada saat beraktivitas

Quality : nyeri seperti tertusuk - tusuk

Region : daerah luka operasi

Severity : skala 5 ( sedang )

Timing : pada saat bergerak

4. Data medic

a. Dikirim oleh : UGD

b. Diagnosa medis

 Saat MRS : TCR

 Saat mengkaji : TCR

16
 III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami pasien saat kecil/kanak-kanak : demam,

influenza

2. Riwayat operasi : Pasien tidak pernah di operasi

3. Riwayat pengobatan : pasien pernah berobat di puskesmas

4. Riwayat alergi : pasien mengatakan tidak ada riwayat

alergi

5. riwayat imunisasi : imunisasi lengkap

17
 IV. RIWAYAT PSIKO - SOSIAL - SPRITUAL

1. Pola konsep diri

 Peran pasien dalam masyarakat sangat membantu

 Pasien menerima dirinya apa adanya
 Pasien berkepribadian baik di mata masyarakat
 Pasien tau tentang keadaannya sekarang
 Pasien mempunyai harapan besar untuk sembuh dari penyakitnya

2. Pola kognitif

 Pasien mengatakan semonga cepat sembuh

 Pasien sering mengunakan bahasa daerah/Makassar
 Pasien berharap besar dia bisa sembuh

3. Pola koping

 Pengambilan keputusan : sendiri

 Yang disukai tentang dirinya sendiri : semuanya
 Yang ingin dirubah dari kehidupan : tidak ada
 Yang di lakukan untuk pemecahan masalah : mendiskusikan dengan keluarga

4. Pola interaksi social

 Bicara : jelas dan mudah di mengerti

 Hubungan dengan anggota keluarga : baik
 Hubungan dengan masyarakat : baik
 Aktivitas social : baik
 Keadaan lingkungan : baik
 Pola komunikasi : baik

18
5. Pola spiritual

 Kegiatan keagamaan/ pola ibadah : shalat 5 waktu

 Siapa/ apa sumber kekuatan : kenyakinan kepada allah swt, berdo’a

VI. DASAR/ POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan

Sebelum MRS

 Frekwensi : makan 3 kali sehari

 Pola makan/ komposisi : baik dan dihabiskan
 Makanan yang disukai : bakso, nasi goreng, mie pangsip
 Makanan pantangan : tidak ada
 Nafsu makan : baik karena lahap

Setelah MRS

 Frekwensi : makan 3 kali sehari

 Pola makan/ komposisi : menurun / porsi tidak di habiskan
 Diet : tidak ada
 Nafsu makan : nafsu makan menurun

2. Minum

Sebelum MRS

 Frekwensi : pasien minum setiap kali haus

 Volume : kurang lebih 3 liter sehari
 Minuman yang di sukai : kopi
 Minuman pantangan : tidak ada

Setelah MRS

 Frekwensi : setiap kali haus

 Volume : kurang dari 1 liter / hari
 Diet : tidak ada

19
3. Tidur

Sebelum MRS

 Kebiasaan tidur siang : baik tidak ada factor yang menghambat

 Kebiasaan tidur malam : pasien tidur pada pukul 22.00
 Kesulitan tidur : tidak adda kesulitan tidur
 Lama tidur : 7 – 8 jam
 Cara mengatasi :-

Setelah MRS

 Kebiasaan tidur siang : pasien tidur siang selama 1 jam

 Kebiasaan tidur malam : kurang baik karena nyeri kadang-kadang timbul
 Kesulitan tidur : di pengaruhi oleh factor lingkungan yang asing
bagi pasien
 Lama tidur : 5 – 6 jam
 Cara mengatasi : berbincang – bincang denga pasien

4. Eliminasi BAB

Sebelum MRS

 Frekwensi : satu kali sehari

 Konsistensi : padat
 Warna : kuning kecoklatan
 Penggunaan pencahar : tidak ada obat pencahar

Setelah MRS

 Frekwensi : 3 – 4 kali seminggu

 Konsistensi : cair , padat
 Warna : kuning kecoklata
 Penggunaan pencahar : tidak ada obat pencahar

5. Eliminasi BAK

Sebelum MRS

20
  Frekwensi : kurang lebih 4 – 5 kali/ hari
 Volume : kurang lebih 1500 cc/ hari
 Kejernihan : jernih
 Warna : kuning
 Bau : amoniak
 Pengguanaan alat : tidak ada

Setelah MRS

 Frekwensi : kurang lebih 4 – 5 kali /hari

 Volume : kurang lebih 1500 cc/hari
 Kejernihan : jernih
 Warna : kuning
 Bau : amoniak
 Penggunaan alat : tidak ada

6. Aktivitas dan latihan

Sebelum MRS

 Pengalaman bekerja : penjual ikan

 Lama bekerja : sudah cukup lama
 Lama jam kerja : 5 – 6 jam/ hari
 Jadwal kerja : setiap hari
 Jarak tempat kerja dengan rumah : kurang lebih 1 km
 Jenis olahraga dan pelaksanaan : jarang berolahraga
 Jenis rekreasi dan pelaksanaan : berenang

Setelah MRS

 Aktivitas pasien selama MRS : berbaring di tempat tidur dan bangun dari tempat
tidur

7. Personal hygine

Sebelum MRS

 Kebiasaan mandi : 2 – 3 kali dalam sehari

 Mencuci tangan : sering , sebelum dan sesudah BAB/BAK dan
makan

21
  Memotong kuku : selalu memotong kuku
 Kerapian : rapi dalam berpakaian
 Penampilan : bersih
 Hambatan dalam persoalan hygine : tidak ada hambatan

Setelah MRS

 Kebiasaan mandi : tidak pernah mandi hanya di lap oleh keluarga

 Mencuci tangan : hanya ketika setelah BAB dan BAK
 Memotong kuku : Belum pernah
 Kerapian : tidak rapi
 Penampilan : kurang bersih
 Hamabatan dalam persoalan hygine : Pemasangan infus

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum

 Kehilangan BB : berat badan berkurang 1 kg sebelum MRS 51 kg setelah

MRS 50 kg

 Kelemahan : kelemahan pasca operasi & kurang intake nutrisi

 Perubahan mood : pasien mengatakan kurang nafsu makan

 Vital sign

TD : 130/80mmhg

N : 80 ×/menit

P : 20×/ menit

S : 36 ®c

 Ciri tubuh : tinggi

22
2. Head to toe

 Kulit : warna kulit sawo matang, turgor kulit baik.

 Kepala/rambut : rambut tidak ada peradangan/lesi pada kepala, nyeri tekan tidak

ada

 Kuku : ujung kuku tidak bersih , dan ada plek hitam

 Mata/penglihatan : baik karna masih bisa melihat dengan jelas

 Hidung : fungsi penghidungan baik

 Telinga : liang telinga cukup bersih, fungsi pendengaran baik

 Mulut dan gigi : bibir tidak kering , fungsi pengecapan baik, tidak ada gangguan

saat menelan

 Leher : tidak terjadi pembengkakan, tidak ada nyeri tekan

 Dada : tidak ada nyeri

 Abdomen : simetris ikut gerak nafas, tiddak ada nyeri tekan

23
 KLASIFIKASI DATA

Data subjektif

 Pasien mengeluh nyeri pada daerah kepala dan lutut

 Pasien mengeluh tidak bisa terlalu bergerak

 Pasien mengatakan tidak enak makan

Data objektif

 Pasien Nampak meringis

 Pasien Nampak lemas

 Terpasang infuse RL 20 tetes / menit

 Porsi tidak di habiskan

 Vital sign :

TD : 130/80mmhg

N : 80×/menit

P : 20×/menit

S : 36 ®c

ANALISA DATA
NO DS/DO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS Pasien mengatakan nyeri Pergeseran fraktur tulang NYERI
pada daerah kepala dan lutut
Spasme otot
DO Pasien Nampak meringis
TD : 130/80 mmhg
N : 80×/menit Nyeri otot
P : 20×/menit
S : 36 ®c
Nyeri

24
2 DS Pasien mengatakan tidak Barkontinuitasa jarinagan GANGGUAN
bisa terlaulu bergerak tulang MOBILITAS
FISIK
DO Pasien nampak lemah
TD : 130/80 mmhg Deformitas
N : 80×/menit
P : 20×/menit
S : 36 ® G3 fungsi

Pemasnagan traksi

Gangguan mobilitas fisik

3 DS Pasien mengatakan tidak Sel – sel kekurangan RESIKO
enak makan jaringan GANGGUAN
NUTRISI
DO Pasien Nampak lemah
TD : 130/80 mmhg
N : 80×/menit ATPberkurang
P : 20×/menit
S : 36 ®
Penurunan berat badan ,
anoreksia

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan

Resiko gangguan nutrisi

25
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA/UMUR : TN. H
RUANGAN /KAMAR : Bedah kelas 1.4

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS

1. Nyeri berhubungan dengan adanya luka pada daerah
kepala

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan

himeparesis , kelemahan
SARIBULAN
3. Resiko gangguan nitrisi berhubungan dengan tidak ada
nafsu makan

26
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
INISIAL PASIEN : TN H RUANGAN : KELAS 1.4
BEDAH
NO RM : 041550
N DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
O KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
HASIL
1 2 3 4 5
1. Nyeri berhungan dengan Tujuan : 1.observasi/panta 1.peningkatan TTV
adanya luka u TTV /8 jam menjadi acuan
 Nyeri berkurang adanya peningkatan
DS : nyeri
Pasien mengatakan nyeri KH :
pada daerah kepala 2.untuk mengetahui
 Nyeri berkurang 2.mengkaji sejauh mana
DO :  Nyeri ntekan tidak tingkat dan skala perkembangan rasa
Pasien Nampak meringis ada nyeri nyeri yang di
 Luka sembuh rasakan pasien
dengan baik

3.dapat
mempengaruhi
pasien untuk rileks
3.Berikan posisi
yang nyaman
4.dapat memblok
rangsangan nyeri
sehingga nyeri
4.penatalakasaan tidak di persepsikan
pemberian obat

2. Gangguan mobilitas fisik Tujuan : 1.bantu pasien 1.menghemat

berhubungan dengan dalam aktivitas energi pasien dapat
hemiparesis, kelemahan.  Diharapkan perawatan diri mengcegah
pasien dapat sesuai keperluan kelelahan
DS : menunjukkan
Pasien mengatakan tidak peningkatan
bisa terlalu bergerak mobilitas 2.untuk mengcegah
seoptimal 2.latihan tentang kekakuan sendi
DO : mungkin gerak pasif Yang dapat
Pasien Nampak lemah sesegera mungkin berlanjut pada
keterbatasan gerak

27
 KH :
3.mempertahankan
 Meningkatkan posisi ekstremitas
mobilitas 3. Berikan
foodboard/penyan
 Pasien dapat gga kaki 4. posisi
beraktivitas lagi ekstremitas yang
4. Pertahankan kurang tepat akan
posisi tangan , terjadi dislokasi
lengan ,kaki dan
tungkai.

3. Resiko gangguan nutrisi Tujuan : 1.kaji pola makan 1.untuk mengetahui

berhubungan dengan tidak pasien kebutuhan nutrisi
enak makan  Kebutuhan nutrisi pasien dan
terpenuhi meminimalkan
DS : asupan dalam
Pasien mengatakan tidak tindakan
enak makan KH : selanjutnya

DO :  Nafsu makan 2.dapat mengurangi

Pasien Nampak lemah meningkat 2.anjurkan pasien rasa kebosangan
untuk makan dan memenuhi
 Pasien tidak dalam porsi kecil kebutuhan nutrisi
lemah tapi sering sedikit demi sedikit

3.agar menambah
nafsu makan pada
3.anjurkan pasien saat makan
untuk menjaga
kebersihan mulut
dan gigi 4.banyak
mengandung zat
4.anjurkan besi
banyak makan
sayuran yang
berwarna hijau 5.pastisipasi dalam
keluarga dapat
meningkatkan
5.libatkan asupan nutrisi
keluarga dalam untuk kebutuhn
pemenuhan energy.
nutrisi kebutuhan
pasien

28
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

INISIAL PASIEN : TN. H RUANGAN :

BEDAH KELAS 1.4
NO. RM : 041550
NO DX.KEP WAKTU IMPLEMENTASI TINDAKAN NAMA JELAS
KEPERAWATAN
1. DX.1 15.00 1. Mobservasi atau memantau TTV
Hasil :
TD : 120/80 mmhg
N : 80×/ menit
P : 20×/menit
S : 36 ®C

2.Mengkaji tingkat dan skala nyeri

15.15 Hasil :
Pasien mengatakan nyeri berkurang dengan
skala 4 ( sedang )
SARIBULAN
3.berikan posisi yang nyaman dan
15.30 menganjurkan untuk bedrest
Hasil :
Pasien Nampak nyaman dengan posisi
bedrest

4.penatalaksanaan pemberian obat

15.50 Hasil :
Pasien Nampak rileks setelah pemberian
analgetik

2. 16.00 1. Membantu dalam aktivitas perawatan

diri sesuai keperluan
Hasil : Keluarganya mengerti dan selalu
membantu paien

2.lakukan rentang gerak pasifsesegera

16.20 mungkin
Hasil:
Pasien sering melakukan gerak rentang
pasif

29
 SARIBULAN
3. Berikan foodboard/penyangga kaki
Hasil :
16.30 Nampak terpasang fodboard/penyangga
kaki

4. Pertahankan posisi tangan , lengan ,kaki

dan tungkai.
Hasil :
16.40

3. DX.3 17.00 1.mengkaji pola makan pasien

Hasil : pasien mulai teratur makan

2.mengajurkan pasien untuk makan dalam

17.15 porsi kecil tapi sering.
Hasil : pasien makan dalam porsi kecil tapi
sering

3.menganjurkan pasien untuk menjaga

17.70 kebersihan mulut dan gigi
Hasil : Mulut dan gigi pasien Nampak
bersih SARIBULAN

4.menganjurkan banyak makan sayuran

yang berwarna bhijau
17.40 Hasil : Pasien mulai menyukai /
mengkomsumsi sayuran berwarna hijau

5.melibatkan keluarga dalam pemenuhan

nutrisi pasien
Hasil :
18.30 Keluarga pasien mengerti dan selalu
menyuapi pasien pada saat makan

30
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

INISIAL PASIEN : TN. H RUANGAN :

BEDAH KELAS 1.4
NON. RM : 041550
NO DX.KEP WAKTU IMPLEMENTASI TINDAKAN NAMA JELAS
KEPERAWATAN
1. DX.1 15.00 1. Mobservasi atau memantau TTV
Hasil :
TD : 120/80 mmhg
N : 80×/ menit
P : 20×/menit
S : 36 ®C

2.Mengkaji tingkat dan skala nyeri

15.15 Hasil :
Pasien mengatakan nyeri berkurang dengan
skala 4 ( sedang ) SARIBULAN

3.berikan posisi yang nyaman dan

menganjurkan untuk bedrest
15.30 Hasil :
Pasien Nampak nyaman dengan posisi
bedrest

4. penatalaksanaan pemberian obat

Hasil :
Pasien Nampak rilesk setelah pemberian
15.50 analgetik

2. DX 2 16.00 1. Membantu dalam aktivitas perawatan

diri sesuai keperluan
Hasil : Keluarganya mengerti dan selalu
membantu paien

2.lakukan rentang gerak pasifsesegera

16.20 mungkin
Hasil:
Pasien sering melakukan gerak rentang
pasif
SARIBULAN
3. Berikan foodboard/penyangga kaki
Hasil :
16.30 Nampak terpasang fodboard/penyangga
kaki

31
 4. Pertahankan posisi tangan , lengan ,kaki
dan tungkai.
Hasil :
16.40

3. DX.3 17.00 1.mengkaji pola makan pasien

Hasil : pasien mulai teratur makan

17.15 2.mengajurkan pasien untuk makan dalam

porsi kecil tapi sering.
Hasil : pasien makan dalam porsi kecil tapi
sering

3.menganjurkan pasien untuk menjaga

17.70 kebersihan mulut dan gigi
Hasil : Mulut dan gigi pasien Nampak
bersih
SARIBULAN
4.menganjurkan banyak makan sayuran
yang berwarna bhijau
Hasil : Pasien mulai menyukai /
17.40 mengkomsumsi sayuran berwarna hijau

5.melibatkan keluarga dalam pemenuhan

nutrisi pasien
Hasil :
Keluarga pasien mengerti dan selalu
18.30 menyuapi pasien pada saat makan

32
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

INISIAL PASIEN : TN. H RUANGAN :

BEDAH KELAS 1.4
NO. RM : 041550
NO DX.KEP WAKTU IMPLEMENTASI TINDAKAN NAMA JELAS
KEPERAWATAN
1. DX.1 15.00 1. Mobservasi atau memantau TTV
Hasil :
TD : 120/80 mmhg
N : 80×/ menit
P : 20×/menit
S : 36 ®C

2.Mengkaji tingkat dan skala nyeri

15.15 Hasil :
Pasien mengatakan nyeri berkurang dengan
skala 4 ( sedang )
SARIBULAN
3.berikan posisi yang nyaman dan
menganjurkan untuk bedrest
15.30 Hasil :
Pasien Nampak nyaman dengan posisi
bedrest

4.penatalaksanaan pemberian obat

Hasil :
Pasien Nampak rileks setelah pemberian
15.50 analgetik

2. 16.00 1. Membantu dalam aktivitas perawatan

diri sesuai keperluan
Hasil : Keluarganya mengerti dan selalu
membantu paien

2.lakukan rentang gerak pasifsesegera

16.20 mungkin
Hasil:
Pasien sering melakukan gerak rentang
pasif

3. Berikan foodboard/penyangga kaki SARIBULAN

Hasil :
16.30 Nampak terpasang fodboard/penyangga
kaki

33
 4. Pertahankan posisi tangan , lengan ,kaki
dan tungkai.
Hasil :
16.40

3. DX.3 17.00 1.mengkaji pola makan pasien

Hasil : pasien mulai teratur makan

2.mengajurkan pasien untuk makan dalam

17.15 porsi kecil tapi sering.
Hasil : pasien makan dalam porsi kecil tapi
sering

3.menganjurkan pasien untuk menjaga

17.70 kebersihan mulut dan gigi
Hasil : Mulut dan gigi pasien Nampak
bersih SARIBULAN

4.menganjurkan banyak makan sayuran

yang berwarna bhijau
17.40 Hasil : Pasien mulai menyukai /
mengkomsumsi sayuran berwarna hijau

5.melibatkan keluarga dalam pemenuhan

nutrisi pasien
Hasil :
18.30 Keluarga pasien mengerti dan selalu
menyuapi pasien pada saat makan

34
 EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA/UMUR : TN. H
RUANG/KAMAR : Bedah kelas 1.4
HARI/TGL WAKTU EVALUASI/SOAP/SOAPIER NAMA JELAS
Selasa/ 20.00 S : pasien mengatakan nyeri pada
7/06/2016 daaerah kepala.
O : pasien Nampak rileks
A : masalah nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Mengobservasi TTV SARIBULAN
2. Mengkaji tingkat dan skala nyeri
3. Berikan posisi yang nyaman
4. penatalaksanaan dalam pemberian obat.

Selasa/ 20.20 S : pasien mengatakan tidak bisa terlalu

7/06/2016 bergerak
O : pasien nampak lemah
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Membantu dalam aktivitas perawatan
diri sesuai keperluan
2. Latihan rentang gerak pasif sesegera SARIBULAN
mungkin
3. Berikan foodboard/penyangga kaki
4. Pertahankan posisi tangan, lengan kaki
dan tungkai.

Selasa/ 20.30 S : pasien mengatakan tidak enak

7/06/2016 makan
O : pasien nampak lemah
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Mengkaji pola makan pasien
2. Menganjurkan pasien untuk menjaga
kebersihan mulut dan gigi SARIBULAN
3. Menganjurkan banyak makan sayuran
yang berwarna hijau
4. Libatkan keluarga dalam pemenuhan
nutrisi

35
 EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA/UMUR : TN. H
RUANG/KAMAR : Bedah kelas 1.4
HARI/TGL WAKTU EVALUASI/SOAP/SOAPIER NAMA JELAS
Rabu / 20.00 S : pasien mengatakan nyeri pada
8/06/2016 daaerah kepala.
O : pasien Nampak rileks
A : masalah nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi ( 1,2 dan 3 )
1. Mengobservasi TTV
2. Mengkaji tingkat dan skala nyeri SARIBULAN
3. Berikan posisi yang nyaman
4. penatalaksanaan dalam pemberian obat.

Rabu / 20.20 S : pasien mengatakan tidak bisa terlalu

8/06/2016 bergerak
O : pasien nampak lemah
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi ( 1,2 dan 4 )
1. Membantu dalam aktivitas perawatan
diri sesuai keperluan
2. Latihan rentang gerak pasif sesegera
mungkin SARIBULAN
3. Berikan foodboard/penyangga kaki
4. Pertahankan posisi tangan, lengan kaki
dan tungkai.

Rabu / 20300 S : pasien mengatakan tidak enak

8/06/2016 makan
O : pasien nampak lemah
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi ( 1, 3 dan 4 )
1. Mengkaji pola makan pasien
2. Menganjurkan pasien untuk menjaga
kebersihan mulut dan gigi SARIBULAN
3. Menganjurkan banyak makan sayuran
yang berwarna hijau
4. Libatkan keluarga dalam pemenuhan
nutrisi

36
 EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA/UMUR : TN. H
RUANG/KAMAR : Bedah kelas 1.4
HARI/TGL WAKTU EVALUASI/SOAP/SOAPIER NAMA JELAS
kamis / 20.00 S : pasien mengatakan tidak merasakan
9/06/2016 nyeri lagi.
O : pasien Nampak rileks
A : masalah nyeri teratasi SARIBULAN
P : pertahankan intervensi

kamis / 20.20 S : pasien mengatakan sudah dapat

9/06/2016 bergerak dengan bebas
O : pasien nampak ceria/bersemangat
A : Masalah teratasi SARIBULAN
P : pertahankan intervensi

Kamis / 20.30 S : pasien mengatakan nafsu makan

9/06/2016 mulai meningkat
O : pasien nampak ceria/bersemangat
A : masalah nutrisi terpenuhi SARIBULAN
P : pertahankan intervensi

37