NAMA DOSEN : ROSMINI RASMIN,S.kep.

,Ns

MATA KULIAH : KEPERAWATAN KRITIS

“ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA SISTEM NEUROLOGI”

(STROKE HEMORAGIK)

DISUSUN OLEH
KELOMPOK 5

Eka Asriyani Said (NH0117027) Fadli Kamil (NH0117023)

Eka Rahayu Buton (NH0117028) Fajar Aswad (NH0117024)

Elsi Andriani (NH0117029) Fajrianti Hasmi (NH0117025)

Ersin (NH0117030)

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

NANI HASANUDDIN

MAKASSAR

2020

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat
serta karunia-Nya kepada kami sehingga kami berhasil menyelesaikan Makalah ini
yang Alhamdulillah tepat pada waktunya yang berjudul “ASUHAN KEPERAWATAN
KRITIS PADA SISTEM NEUROLOGI”. Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh
dari sempurna, oleh karena itu kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat
membangun selalu kami harapkan demi kesempurnaan makalah ini.
Akhir kata , kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah
berperan serta dalam penyusunan makalah ini dari awal sampai akhir. Semoga Allah
SWT senantiasa meridhai segala usaha kita. Aamiin.

                                                                         Kendari , 18 November 2020

                                                                                                            

                                                                                   KELOMPOK 5

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR………………………………………………………………..………2

DAFTAR ISI………………………………………………………………………………….3

BAB I PENDAHULUAN……………………………………..……………………………...4

1.1 Latar Belakang………………………………………………………………………...4

1.2 Tujuan Penyusunan……………………………………………………………..…..…5

BAB II KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN…………………………………...………6

2.1 Pengkajian……………………………………………………………..……………...6

2.2 Diagnosa Keperawatan…………………………………………………….…..…….13

2.3 Intervensi Keperawatan………………………………………………………………13

2.4 Implementasi……………………………………………..…………………………..16

2.5 Evaluasi………………………………………………………………………………18

BAB III PENUTUP…………..……………………………………………………………..22

3.1 Kesimpulan………………………..…………………………………………………22

DAFTAR PUSTAKA………………………………………………………………….......23

3
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Sistem saraf adalah suatu jaringan saraf yang kompleks, sangat khusus dan
saling berhubungan satu dengan yang lain. Sistem saraf mengkoordinasi,
menafsirkan dan mengontrol interaksi antara individu dengan lingkungan lainnya.
Sistem tubuh yang penting ini juga mengatur kebanyakan aktivitas system-system
tubuh lainnya, karena pengaturan saraf tersebut maka terjalin komunikasi antara
berbagai system tubuh hingga menyebabkan tubuh berfungsi sebagai unit yang
harmonis(M.bahrudin, 2013)
Hampir Semua fungsi pengendalian tubuh manusia dilakukan oleh saraf dan
system endokrin. Secara umum system saraf mengendalikan aktivitas yang cepat
seperti kontraksi otot, perubahan viseral yang cepat, kecepatan sekresi kelenjar
endoktrin, dan terutama mengatur fungsi metabolism.
Daya kecepatan dan daya hantaran merupakan sifat utama dari makhluk hidup
dalam bereaksi terhadap perubahan sekitarnya. Rangsangan ini dinamakan stimulus,
sedangkan reaksi yang dihasilkan dinamakan respon. Makhluk hidup yang bersel
satu (uniseluler) maupun bersel banyak (multiseluler) terletak pada kemampuan
protoplasma sel. Tonjolan sitoplasma dari satu sel merupakan alat penghantar
rangsangan ini yang mengalami perubahan. Alat penghantar stimulus yang berfungsi
menerima rangsangan tersebut disebut reseptor,sedangkan yang menjawab stimulus
dinamakan efektor seperti otot, sel, dan kelenjar
Tubuh manusia merupakan satu kesatuan dari berbagai sistem organ. Suatu
sistem organ terdiri dari berbabagai organ tubuh atau alat-alat tubuh. Dalam
melaksanakan kegiatan fisiologisnya diperlukan adanya hubungan atau kerjasama
anatara alat-alat tubuh yang satu dengan yang lainnya. Agar kegiatan sistem-sistem
organ yang tersusun atas banyak alat itu berjalan dengan harmonis (serasi), maka
diperlukan adanya sistem pengendalian atau pengatur. Sistem pengendali itu disebut
sebagai sitem koordinasi.
Tubuh manusia dikendalikan oleh sistem saraf, sistem indera, dan sistem
endokrin. Pengaruh sistem saraf yakni dapat mengambil sikap terhadap adanya
perubahan keadaan lingkungan yang merangsangnya. Semua kegiatan tubuh
manusia dikendalikan dan diatur oleh sistem saraf. Sebagai alat pengendali dan

4
 pengatur kegiatan alat-alat tubuh, susunan saraf mempunyai kemampuan menerima
rangsang dan mengirimkan pesan-pesan rangsang atau impuls saraf ke pusat susunan
saraf, dan selanjutnya memberikan tanggapan atau reaksi terhadap rangsang
tersebut. Impuls saraf tersebut dibawa oleh serabut-serabut saraf.(Putri Dafriani,
2019)
1.2. Tujuan Penulisan
1. Untuk mengetahui dan memahami tentang pengkajian yang kita lakukan pada
pasien kritis yang mengalami masalah di bagian system Neurologi
2. Untuk mengetahui dan memahami diagnose apa saja yang bisa kita angkat pada
pasien kritis yang mengalami masalah dibagian system Neurologi
3. Untuk mengetahui dan memahami intervensi yang bisa kita lakukan pada pasien
kritis yang mengalami masalah dibagian system Neurologi
4. Untuk mengetahui dan memahami implementasi yang bisa kita lakukan pada
pasien kritis yang mengalami masalah dibagian system Neurologi
5. Untuk mengetahui dan memahami evaluasi yang bisa kita lakukan pada pasien
kritis yang mengalami masalah dibagian system Neurologi

5
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus

Seorang pasien Bernama Tn.A Umur 60 tahun,datang ke ruang ICU,dengan penurunan

kesadaran sejak jam 04.00 pagi WITA, sebelumtidak sadar klien sempat kejang dua kali,lalu
klien di bawa ke RS Labuang Baji Makassar. GCS,E2,M4,V2 Somnolen,KU lemah, TD
180/102 mmHg, HR 50x/ menit,RR 30 x/ menit, suhu 36,8̊ C,SPo2 90%,MAP185
mmHg,akral hangat,terdengar suara nafas stridor,ronkhi terlihatretraksi dinding dada
.terpasang OPA, terpasang NGT,dari hasil CT SCANterdapat perdarahan pada lobus
temporalis dextra dan udema cerebri, ROThorax terdapat cardiomegaly, klien gelisah,klien di
restraint,di berikanposisi head up 30 0 terpasang O2 NRM 10L, Infus NS 20 tpm, di
berikancatapres 300 mg dalam 50 cc Nacl jalan 2 cc/ jam ( syrim pump).

2.1. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn.A
Umur : 59 Tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
BB : 55kg
No. Rekam Medik : 333154
Tanggal Pengkajian : 18 November 2020
Diagnosa Medik : SH (stroke hemoragik)
Data Penanggung Jawab
Nama : Ny. R
Usia : 51 Tahun
Pekerjaan : IRT
Hubungan Dengan Pasien : Istri
2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama
Pasien mengalami penurunan kesadaran
b. Riwayat Penyakit Sekarang

6
 Pasien mengalami penurunan kesadaran sejak jam 04.00 pagi. Sebelumtidak
sadar klien sempat kejang dua kali
c. Riwayat Penyakit Dahulu
1) Riwayat saat di IGD:
Klien datang ke IGD Labuang Baji Makassar,tanggal 18 November
2020,pukul 08.00 Wib, dinatar oleh keluargannya dengan keluhan tidak
sadarakan diri sejak jam 04.00 Wib, dari hasil pemeriksaandidapatkan hasil ,
kesadaran somnolen , KU lemah, GCS E:2V:2M:4 ,PUPIL 3mm/3mm, TD :
148/87mmHg, N : 90x/menit, S: 36,8, RR:32x/menit, SPO2 :97%, akral
hangat, terlihat retaksi dindingdada,terdengar suara nafas stridor dan ronkhi,
GDS: 125mg/dl, CTScanterdapat pendarahan dilobus temporalis dextra dan
edema cerebri,RO thorax terdapat cardiomegaly, diberikan terapi O2 NRM 10
liter ,infus NS 20tpm, terpasang NGT, inj.citicolin 500 mg, inj.ranitidine
50mg, midazolam 2,5mg.
2) Riwayat pengobatan:
Keluarga klien mengatakan klien tidak memepunyai riwayat alergiobat dan
klien jarang berobat hanya mengkonsumsi buah pace untukmengontrol
hipertensinya.
3) Riwayat penyakit sebelumnya:
Keluarga klien mengatakan klien terserang stroke kedua kalinya, yang
pertama 2 bulan yang lalu, lalu klien dipijat ke tukang pijit dan dikasih
jamu dan sembuh dapat berjalan dan tidak ada kelemahan pada
anggota gerak tetapi klien mengalami susah bicara, pikun, dan BAB,
BAK tidak terkontrol dan keluarga klien mengatakan klien baru
pertama kalinya di rawat di RS.
d. Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga klien mengatakan mempunyai riwayat peryakit hipertensi
tidakmempunyai riwayat peryakit DM, Asma, dan peryakit menular sepertiHIV,
TBC, Hepatitis dll.
3. Pengkajian Kritis B6
a. B1 (Breathing)
Klien tampak sesak nafas, RR :30x/menit, menggunakan NRM
10L,terlihat retraksi dinding dada terdengar suara nafas stridor dan
ronkhi.

7
 b. B2 (Blood)
TD : 180/102 mmHg, N :50 x/menit, S: 36,8, RR: 30x/menit, SPO2
:90%, akral hangat, tidak terdapat sianosis, Map :185 mmHg.
c. B3 (Brain)
kesadaran somnolen , KU lemah, GCS E:2V:2M:4 , PUPIL
3mm/3mm.
d. B4 (Bowel)
Klien terpasang NGT, cairan yang keluar berwarna hijau
kehitaman,dilakukan bilas lambung , belum mendapatkan diit apapun,
bising usus 22x/menit.
e. B5 (Bladder)
Diuresis yang keluar dari jam 10.00 Wib-12.00Wib sebanyak 400cc
f. B6 (Bone)
Terpasang infus NS 20tpm, tidak terdapat edema pada ekstremitas,
Tonus otot tidak ada masalah tidak terdapat gangguan hemiparesis
pada ekstremitas.
4. Pola Fungsional
a. pola oksigenasi
Sebelum sakit : klien dapat bernafas secara normal tanpa alat bantupernafasan
Saat dikaji : klien sesak nafas, RR: 30x/menit menggunakanNRM 10 liter.
b. Pola nutrisi
Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien sehari makan bisamakan 5x
menggunakan lauk pauk dansayur,minum air putih 8-11 gelas per hari,minum
teh pada waktu pagi hari.
Saat dikaji : klien terpasang NGT belum mendapatkan diit
apapun dari RS.
c. Pola kebutuhan istirahat dan tidur
Sebelum sakit :Klien dapat beristirahat dengan nyenyak, tidur +/_ 5-6 jam
Saat dikaji :Klien berbaring lemas diatas tempat tidur (kesadaran
sopnolen),Dan di restraint.
d. Pola eliminasi
Sebelum sakit :Keluarga klien mengatakan klien BAB dan BAK Sudah tidak
terkontrol lagi setelah terkena strokeyang pertama,BAB dan BAK Di
sembarangantempat.

8
 Saat dikaji :Klien belum BAB selama di RS terpasang DC kateter Urin
buang 3 jam 400cc
e. Pola aktivitas
Sebelum sakit : Klien dapat beraktivitas tanpa bantuan orang lain.
Saat dikaji : Klien hanya berbaring ditempat tidur dan segala keperluan
dibantu oleh perawat.
f. Pola berpakaian
Sebelum sakit : Klien dapat berpakaian secara mandiri tanpa bantuan orang
lain.
Saat dikaji : Klien dalam berpakaian dibantu oleh perawat.
g. Pola menjaga suhu tubuh
Sebelum sakit :Klien jika merasa dingin menggunakan selimut/pakaian tebal
serta minum air hangat, jika panasmemakai pakaian tipis dan menggunakan
kipasangin
Saat dikaji :Klien menggunakan pakaian dari ruang ICU dan menggunakan
selimut.
h. Pola Aman dan nyaman
Sebelum sakit : Klien merasa aman dan nyaman berada di diantara
keluarganya dan mampu mengindari dari bahaya
sekitar
Saat dikaji : Klien tampak gelisah dan di restraint pada kedua
kaki dan tangannya.
i. Pola komunikasi
Sebelum sakit :Keluarga Klien mengatakan klien sulit berbicara
setelah terkena stroke yang pertama 2 bulan yang
lalu jadi sulit berkomunikasi.
Saat dikaji : Klien tidak dapat berbicara mulut tampak tidak
simetris (menceng) belum sadar,kesadaran
somnolen.
j. Pola spiritual
Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien dapat beribadah sholat 5
waktu tetapi sering bolong- bolong karenasudah mulai pikun.
Saat dikaji : klien hanya terbaring ditempat tidur dan tidaksadarkan diri
dan keluarga hanya berdoa untukkesembuhannya.

9
5. Pemeriksaan umum
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Somnolen
TD : 180/102mmHg
Nadi :50x/menit
RR : 30x/menit
Suhu : 36,80C
6. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : mesoschopal, rambut beruban, tampak sedikit kotor
b. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid
c. Mata : simetris, konjungtiva ananemis, sclera aniterik,pupil3mm/3mm.
d. Telinga : simetris, terdapat serumen sedikit
e. Mulut : mukosa bibir kering,mulut tampak tidak simetris(menceng) , tidak ada
stomatitis, gigi tampak kotor.
f. Dada
1) Paru-paru
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, terdapat retraksi dinding dada
Palpasi : Ekspansi dinding dada seimbang
Perkusi : sonor
Auskultasi : ronhki
g. Jantung
Inspeksi : tidak terlihat ictus cordis pada region 2 sd 5sinistra.
Palpasi :teraba ictus cordis.
Perkusi : pekak
Auskultasi : S1 dan S2 murni tidak terdapat suara jantung tambahan atau
abnormal.
h. Abdomen
Inspeksi : supel, tidak ada lesi dan tidak ada bekas operasi
Auskultasi : bising usus 22x/menit
palpasi : tidak ada pembesaran hepar dan limpha
perkusi : timpani
i. Genetalia dan Rektum: terpasang DC.
j. Ekstermitas :

10
 1) Atas : terpasang infus NS di tangan kiri,dengan pemberian obatcatapres
melalui syring pump .
2) Bawah : tidak ada edema
7. Terapi

Tanggal No Nama Terapi Dosis

18 November 2020 1 Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
2 Inj. Ceticolin 500mg/12 jam
3 Inj. Piracetam 1 gr/8 jam
4 Inj. Kalnex 500mg/ 8 jam
5 Inj. Manitol 4x125cc
6 Catapres 300mg jalan 2cc
dalam
Nacl50cc/syrimpums
7 O2 NRM 10liter
8 Infus NS 20tpm
19 November 2020 1 Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
2 Inj. Ceticolin 500 mg/12 jam
3 Inj. Piracetam 1gr/12jam
4 Inj. Kalnex 500 mg/8jam
5 Inj. Manitol 4x 125 cc
20 November 2020 1 Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
2 Inj. Ceticolin 500 mg/12 jam
3 Inj. Piracetam 1gr/12jam
4 Inj. Kalnex 500 mg/8jam
5 Inj. Manitol 4x 125 cc
6 Inj. Sanmol 100 ml
8. Analisa Data

No Tanggal Data Etiologi Masalah

1 18-11- DS :- Perdarahandibagia Ketidakefektifan
2020 DO: n otak perfusijaringancerebral
- GCS=8 E;2,M;4,V;2
- Sopnolen
- KU : lemah
- Terdapat perdarahan
dilobus temporalis
dextraedema cerebri.
- Terapi obat yang
diberikan :
- Inj. Citicolin 500mg/12
jam

11
 - Inj. Piracetam
1gr/8jam
- Inj. Tranexsamat
500mg/8jam
- Inj. Catapres 300mg
- Inj. Manitol 125 cc
- TD :180/102 mmHg
- HR : 50 x/ menit
- MAP :185 mmHg
2 19-11- DS :-
2020 DO:
- Klien tampak sesak
nafas
- RR:30x/menit Akumulasi
Ketidakefektifan
- Terdapat retraksi secret yang
bersihanjalan nafas
dindingdada berlebih
- Terpasang O2 NRM 10
liter
- Terdengar suara
nafasstridor, ronkhi.
3 20-11- DS :- Penurunan Risiko jatuh
2020 DO: kesadaran
- Klien gelisah. (gelisah)
- Klien terpasang
restraintpada kedua kaki
dan tangan
- Klien mengalami
penurunankesadaran,
GCS
E2,M4,V2:Somnolen.
- TD : 180/102 mmHg
- RR : 30x/menit
- HR : 50x/menit
- S : 36,80C

12
 - SPo2 90 %

2.2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d akumulasi secret berlebih
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d perdarahan diotak
3. Risiko jatuh b.d penurunan kesadaran (gelisah)
2.3. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI
DX KEPERAWATA
1. Ketidakefektifanb Setelah dilakukan tindakan Airway Management.
ersihan jalan keperawatanselama 3x24 jam 1.Posisikan klien semi
nafas diharapakan masalah Keperawatan fowler
ketidakefektifan bersihanjalan nafas 2.Lakukan fisioterapi
teratasi dengan kriteria hasil : dada
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 3. Lakukan suction
1 Frekuensi
4.Auskultasi suara
Pernafasan
2 Irama nafas

Pernafasan 5.Berikan O2 sesuai

3 Suara indikasi
nafas 6.Berikan terapi
tambahan. nebulasi
4 Batuk
7. Monitor vital sign

5 Akumulasi 8. Monitor status O2

secret/sput klien.

um 9. Mengajarkan teknik
6 Kemampu batuk efektif.
an
mengeluar
ka
secret
Keterangan:

13
 1: berat,2: cukup berat, 3:sedang,
4:ringan, 5: tidak ada keluhan.
=IR,Intervensi respon.

= ER,Evaluasi respon
2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Management edema
perfusi jaringan keperawatanselama 3x24 jam cerebral.
cerebral diharapakan masalahkeperawatan 1. Observasi
ketidakefektifan perfusijaringan tingkat umum
serebral teratasi dengan kriteria dan kesadaran
hasil: Klien
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 2. Monitor tanda-
1 Tekanan
tanda vital
Intrakrania
3. Dorong
l
2 TD keluarga /orang

Diastolic oenting untuk

3 TD berbicara
sistolik dengan klien
4 Sakit
4. Berikan obat
Kepala
5 Penurunan diuretic/osmoti

Kesadaran c
Keterangan: 5. Posisikan
1: berat,2: cukup berat, 3:sedang,
4:ringan, 5: tidak ada keluhan. elevasi (head
=IR,Intervensi respon. up)300

= ER,Evaluasi respon 6. Monitor TIK,

monitor intake
dan
output.
7. Batasi suction
jangan lebih
dari 15
Detik
3 Risiko jatuh Setelah dilakukan tindakan Fall Prevention
keperawatanselama 3x24 jam 1. Mengidentifikasi
diharapakan masalahkeperawatan deficit kognitif atau

14
gangguan komunikasiverbal teratasi fisikyang dapat
dengan kriteria hasil : meningkatkan
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 potensi jatuh.
1 Menempat
2. Mengidentifikasi
kan
perilaku dan faktor
penghalan
yangmempengaruhi
g
risiko jatuh.
untuk
3. Gunakan rel sisi
mencegah
tempat tidur
jatuh
2 Meminta (penghalangtempat

Bantuan tidur) untuk

3 Kontrol mencegah jatuh
ketidakma daritempat tidur.
mpuan 4. Lakukan restraint
beristiraha untuk mencegah
t jatuh(jika pasien
4 Mengguna
gelisah mengalami
kan
penurunankesadara
alat bantu
n).
dengan
5. Membantu semua
benar
5 Memberik kebutuhan ADLs

an klien.

pencahaya 6. Berikan penanda

an yang untuk

memadai memberikanperinga
6 Memperha tan pada staf bahwa
tikan pasienberisiko
peringatan jatuh.
ketika
mengambi
l
pengobata
n yang
meningkat

15
 kan
risiko
jatuh
Keterangan:
1: berat,2: cukup berat, 3:sedang,
4:ringan, 5: tidak ada keluhan.
=IR,Intervensi respon.

= ER,Evaluasi respon

2.4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl/ Jam/Dx Implementasi Respon

18 Nov 2020/(1)  Melakukan  Secret berwarna hijau kekuningan
Jam 10.00-11.00 suction kental.
wita  Memiringkan  Klien batuk lalu di lakukan suction.
klien dan  Terdengr suara nafas stridor.
menepuk-
nepukbagian
punggung atas
 Memasase bagian
dada.
18 Nov 2020/ (2)  Memposisikan  Klien tampak tidak sadar (sopnolen).
Jam 11.00-13.00 klien head up 300.  O2 Masuk NRM 1OL.
Wita  Memberikan O2  catapres 300 mg dalam 50 nacl jalan
NRM 2cc/jam (syrim pums).
 Memberikan obat
catapres
18 Nov 2020/ (3)  Mengidentifikasi  Sekret berwarna kuning kental.
Jam 13.00-13.45 perilaku dan  Klien tampak gelisah.
Wita faktor
yangmempengaru
hi risiko jatuh.
 Memasang rel
pada tempat
tidur(penghalang

16
 pada tempat
tidur).
19 Nov 2020/(1)  Melakukan  Sekret berwarna kuning kental.
Jam 09.00 -10.00
suction .  Klien tampak gelisah.
Wita
 Melakukan
masase di bagian
pada
bagianpunggung
dan menepuk –
nepuk.
19 Nov 2020/(2)  Memonitor KU  Keadaan umum lemah,kesadaran
Jam 11.00 -13.30 dan kesadaran sonolenGCS E2,M4,V3.
Wita klien.  Manitol masuk 125 cc IV line.
 Memberikan  Kalnex masuk 500 mg melalui IV
manitol. line
 Memberikan  Piracetam masuk 1 gr melalui IV
injeksi kalnex. line.
 Memberikan  TD : 149/87 mmHg
injeksi piracetam HR :102 x/menit.
 Memonitor vital RR : 28x/ menit
sign klien S : 38,70C.
19 Nov 2020/ (3)  Memasang tanda  Terpasang tanda (fall risk) berwarna
Jam 13.00-13.45 risiko jatuh pada kuningpada gelang identitas klien.
Wita gelangklien  Terpasang fiksasi pada kedua tangan
 Melakukan fiksasi dankaki.
atau restrent pada
keduatangan dan
kaki.
20 Nov 2020 /(1)  Melakukan  Sekret berwarna kuning kental.
Jam 09.00-10.00 suction .  Klien tampak gelisah.
Wita  Melakukan
masase di bagian
pada
bagianpunggung
dan menepuk –

17
 nepuk.
20 Nov 2020/(2)  Memonitor KU  Keadaan umum lemah,kesadaran
Jam 11.00-13.50 dan kesadaran sonolenGCS E4,M4,V3.
Wita. klien.  Manitol masuk 125 cc IV line.
 Memberikan  Kalnex masuk 500 mg melalui IV
manitol. line
 Memberikan  Piracetam masuk 1 gr melalui IV
injeksi kalnex. line.
 Memberikan  Sanmol masuk 100 ml melalui IV
injeksi piracetam line.
 Memberikan  TD : 139/98 mmHg
injeksi sanmol HR :99 x/menit.
100 ml. RR : 25x/ menit
 Monitor vital sign. S : 380C.
20 Nov 2020/(3)  Memenuhi semua  Perawat membantu semua kebutuhan
Jam 10.00- 11.00 kebuthan ADLs klien.
wib. klien  Keluarga tampak mengerti yang di
 Memberikan jelaskanperawat.
edukasi kepada
keluargatentang di
lakukannya
restraint.

2.5. EVALUASI KEPERAWATAN

Tangga DX SOAP TT
l Ke D
p
18 Nov 1. S: -
2020 O: Klien tampak lemah,somnolen,terdengar suara nafas stridor
dan ronchi,RR30x/ menit,suction+,secret hijau kekuningan
kental,O2 NRM 10L,SPO2: 85 %.
A: Masalah ketidakefektifa bersihan jalan nafas teratasi
sebagian.
P : Lanjutkan intervensi.

18
 - Magement airway
- Suction
- Monitor SPO2 klien.
S:-
O: KU lemah, somnolen GCS, E2M4V2,NGT di alirkan
(produktif),terapi +,bilas lambung 100cc,diuresis 1000
cc,catapres 2cc/jam,TD
140/97mmHg,HR:93X/menit,RR:30x/Menit,suhu:36,80C,Terpas
ang NRM 10L,MAP: 132 mmHg.
2.
A: Masalah keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.
- Monitor hemodinamik.
- Monitor tingkat kesadaran.
- Manajement nutrisi.
S: -
O: Klien lemah,somnolen,GCS E2,V2,M4,tampak gelisah,klien
di restraint tangan dankaki,terpasang penghalang pada sisi bed.
3. A: Masalah risiko jatuh teratasi.
P : Lanjutkan intervensi.
- Monitor KU klien,
- Memasang penghalang pada bed.
19 Nov S: -
2020 O: Klien tampak lemah,somnolen,terdengar suara nafas stridor
dan ronchi,RR26x/ menit,suction+,secret hijau kekuningan
kental,O2 NRM 10L,SPO2: 90 %,Klien tampak gelisah.
A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi
1.
sebagian.
P: Lanjutkan intervensi
- Management airway.
- Suction
- Monitor vital sign
2. S: -
O: KU lemah,kesadaran somnolen GCS E2,M4,V2,
gelisah,febris,diit sonde masuk 200cc,terapimasuk ,hemodinamik

19
 stabil, TD 159/113 mmHg,HR 124x/Menit, RR 25 x/menit.Suhu
38,5̊C,O2 NRM 10L,SPO2 95%,MAP 203,sanmol infus masuk
100 ml,diuresis 750cc
A: Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor hemodinamik.
- Observasi tingkat kesadaran.
- Management nutrisi.
3. S: -
O: Klien lemah,somnolen,GCS E2,V2,M4,tampak gelisah,klien
di restraint tangan dankaki,terpasang penghalang pada kedua sisi
bed.
A: Masalah risiko jatuh teratasi.
P : Lanjutkan intervensi.
- Monitor KU klien,
- Memasang penghalang pada bed.
20 Nov S: -
2020 O:Klien tampak lemah,somnolen,GCS E4,V3,M4.terdengar
suara nafas ronchi berkurang,RR23x/,secret berkurang,O2 kanul
nasal 4 L,SPO2: 85 %,Klien tampak gelisah.
1.
A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi.
P: Lanjutkan intervensi
- Management airway.
- Monitor vital sign
2. S: Berbicara tidak jelas uh…aduh….
O: Kesadaran somnolen E4,V3,M4,sudah ada kontak
mata,gelisah , di fiksasi,diit sode masuk 200 ccjus,suhu 37 0 C.
- TD: 146/109 mmHg, HR: 112 x/menit, RR: 24 x/ menit. O2
Kanul nasal 4L,Sanmol infusmasuk 100 ml,MAP
211,diuresis 900cc.
A: Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan secebral teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.
- Monitor hemodinamik.

20
 - Monitor tingkat kesadaran klien.
- Management nutrisi.
S: klien berbicara tidak jelas ( menginginkan ikatannya di kedua
tangan dan kakinya di lepas).
O: Klien lemah,somnolen,GCS E4,V3,M4,tampak gelisah,klien
di restraint,ada kontakmata,terpasang penghalang pada ke dua
3. sisi bed.
A: Masalah risiko jatuh teratasi.
P : Lanjutkan intervensi.
- Monitor KU klien,
- Memasang penghalang pada bed.

BAB III
PENUTUP

3.1. Kesimpulan
Pada konsep asuhan keperawatan system neurologi ada beberapa poin yang
dijabarkan seperti Pengkajian merupakan tahap awal dalam asuhan keperawatan.
Tahapan ini merupakan tahapan yang sangat penting karena keberhasilan perawat
dalam melakukan asuhan keperawatan sangat ditentukan dari seberapa jauh perawat
bisa mengkaji masalah yang dihadapi pasien sehingga dapat menentukan langkah-
langkah selanjutnya untuk membantu mengatasi atau menyelesaikan masalah pasien.
Pengkajian terbagi atas dua yaitu anamnesa dan pemeriksaan fisik. Anamnesa
merupakan teknik wawancara baik itu dilakukan pada pasien atau orang yang
mendampingi pasien, dimana di anamnesa dilakukan anamnesa berupa menanyakan
nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan dan nama orang tua begitupun
dengan penanggung jawab pasien ditanyakan pula nama, umur dan pendidikan.

21
 Kemudian di tanyakan keluhan utama, riwayat penyakit masa lalu dan riwayat
penyakit saat ini. Kemudian di bagian pemeriksaan fisik meliputi beberapa bagian
tubuh seperti kulit, system Gastrointestinal, system ginjal, system pernafasan,
system kardiovaskuler, system saraf perifer, system musculoskeletal, system
hemoragi, dan kerusakan jaringan perifer. Kemudian masuk kebeberapa diagnose
yang bisa muncul dan intervensi yang dapat kita lakukan.

DAFTAR PUSTAKA

Harsono. (2015). Buku Ajar Neurologi Klinis (edisi 2). Yogyakarta: Gadjah Mada University
Press.
Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogyakarta: MediAction.
Putri Dafriani. (2019). Buku Ajar Anatomi & Fisiologi untuk Mahasiswa Kesehatan (satu).
Padang: CV. Berkah Prima.
Urden, L. D., Stacy, K. M., & Lough, M. E. (2016). Priorities in Critical Care Nursing,
seventh edition. In Elsevier. https://doi.org/10.2307/486972
WHO. (2014). Insidensi stroke tahun 2013. Retrieved from
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs37/en/index.html

22