LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN An.

E
PADA PASIEN MENINGOENCEPHALITIS DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN UTAMA NYERI AKUT DI RUANG KEMUNING
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Disusun Guna Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Prodi Profesi Ners Stase
Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh:
Anggraeni Mulia Sari

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG
2021/2022

1
 HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

E PASIEN MENINGOENCEPHALITIS DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN UTAMA NYERI AKUT DI RUANG KEMUNING
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Yang dipersiapkan dan disusun oleh:

Anggraeni Mulia Sari

Telah dikonsulkan kepada pembimbing Klinik

Pada tanggal:

Mengetahui Pembimbing Klinik

Stase Keperawatan Medikal Bedah,

(Dwi Ichsan, S. Kep., Ns)

2
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.............................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN...............................................................................ii
DAFTAR ISI.........................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................1
BAB II TINJAUAN KASUS................................................................................7
BAB III PEMBAHASAN.....................................................................................27
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................29

3
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan,
bersifat sangat subjektif. Perasaan nyeri pada setiap orang berbeda dalam hal
skala meupun tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat
menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Tetty, 2015).
Nyeri adalah pengalaman sensori dan pengalaman emosional yang
tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual atau
potensial yang dirasakan dalam kejadian dimana terjadi kerusakan jaringan
tubuh (Wahyudi & Abd. Wahid, 2016).
Menurut PPNI (2016) Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional,
dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat
yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
Nyeri akut dapat dideskripsikan sebagai nyeri yang terjadi setelah
cedera akut, penyakit atau intervensi bedah, dan memiliki awitan yang cepat,
dengan intensitas yang bervariasi (ringan sampai berat) serta berlangsung
singkat (kurang dari enam bulan) dan menghilang dengan atau tanpa
pengobatan setelah keadaan pulih pada area yang rusak. Nyeri akut biasanya
berlangsung singkat. Pasien yang mengalami nyeri akut biasanya
menunjukkan gejala perspirasi meningkat, denyut jantung dan tekanan darah
meningkat serta pallor (Mubarak et all, 2015).

B. Etiologi
Menurut Tim Pokja SDKI DPP (2017) yaitu :
a. Agen pencedera fisiologis (misalnya : inflamasi, iskemia, neoplasma)
b. Agen pencedera kimiawi (misalnya : terbakar, bahan kimia iritan)
c. Agen pencedera fisik (misalnya : abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)

1
C. Batasan Karakteristik
Menurut Tim Pokja SDKI DPP (2017), batasan karakteristik nyeri akut
sebagai berikut:
Gejala dan tanda mayor
a. Subjektif : mengeluh nyeri
b. Objektif : tampak meringis, bersikap protektif misal waspada dan posisi
menghindar nyeri, gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur
Gejala dan tanda minor
a. Subjektif : tidak tersedia
b. Objektif : tekanan darah meningkat, pola nafas berubah, nafsu makan
berubah, proses berpikir terganggu, menarik diri, berfokus pada diri
sendiri, diaforesis.
D. Kondisi Klinis Terkait
Menurut Tim Pokja SDKI DPP (2017), kondisi klinis terkait gangguan
mobilitas fisik sebagai berikut:
a. Kondisi pembedahan
b. Cedera traumatis
c. Infeksi
d. Sindrom koroner akut
e. Glaukoma
E. Patofisiologi dan Pathway
Meningoensefalitis disebabkan oleh virus, jamur, dan racun.
Penyebaran melalui peredaran darah dalam bentuk sepsis atau berasal dari
radang fokal di bagian lain di dekat otak. Penyebaran langsung dapat melalui
trombofebilitis, osteomielitis, infeksi telinga bagian tengah, dan sinus
paransales. Didalam susunan saraf pusat virus menyebar secara langsung atau
melalui ruang ekstraseluler. Infeksi virus dalam otak mengakibatkan
meningitis aseptik dan ensefalitis (kecuali rabies). Pada ensefalitis terdapat
kerusakan neuron dimana terjadi perasadangan otak, edema otak, peradangan
pada pembuluh darah kecil, trombosis dan mikroglia. Hal ini mengakitbatkan
peningkatan tekanan intra kranial yang mengakibatkan perfusi sebrebral tidak

2
efektif serta disfungsi hipotalamus. Maka dari itu pada masalah ini pasien
dengan meningoensefalitis mengalami kenaikan suhu serta nyeri pada kepala.
Penghantaran nyeri secara desenden dimulai pada bagian korteks
somatosensori (yang disalurkan menuju talamus) dan hypothalamus. Saraf
thalamus turun menuju midbrain kemudian membentuk sinaps dengan jalulr
nyeri asenden dalam medulla dan spinal cord, kemudian menghambat sinyal
saraf asenden. Hal ini menyebabkan terbentuknya analgesik alami tubuh yang
disebabkan oleh stimulus opiate neurotransmitter penurun nyeri seperti
endorphin, dynorphin, dan enkephalin (Smeltzer, 2013).

3
Pathway

Penyebab (virus, toksik, racun)

Masuk melalui kulit, sel nafas, sel cerna

Infeksi yang menyebar melalui darah infeksi yang menyebar melalui

sistem saraf

Peradangan susunan saraf

pusat

Peningkatan TIK

Perubahan perfusi Gangguan pertukaran Disfungsi Nyeri kepala

jaringan serebral gas hipotalamus
hipermetabolik
Perubahan Kelemahan Gangguan
perfusi neurologis perfusi
jarngan jaringan Mual muntah
serebral
Gangguan
mobilitas Disfungsi
fisik hipotalamus

Peningkatan
Gangguan
suhu tubuh
cairan dan
elektrolit

F. Fokus Pengkajian

4
 1. Identitas diri klien
a. Pasien (diisi lengkap) : Nama, tempat/tgl lahir, umur, jenis kelamin,
alamat, status perkawinan, agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan,
lama bekerja, Tgl masuk RS.
b. Penangung jawab (diisi lengkap) : sumber informasi, kelurga terdekat
yang dapat dihubungi, pendidikan, pekerjaan,alamat.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama, biasanya ditemukan jantung berdebar-debar,
kelemahan, sesak nafas, ataupun penurunan kesadaran.
b. Riwayat penyakit sekarang, yaitu apakah klien pernah menderita
penyakit yang sama sebelumnya atau yang menjadi factor resiko
seperti pernah terpapar radiasi ataupun gaya hidup.
c. Riwayat penyakit keluarga, yaitu apakah ada anggota keluarga yang
menderita penyakit yang sama sebelumnya.
3. Pengkajian kebutuhan dasar manusia
a. Aktivitas/istirahat
b. Sirkulasi
c. Integritas ego
d. Eliminasi
e. Makanan/cairan
f. Nyeri/ketidaknyamanan
g. Keamanan
h. Penyuluhan/pembelajaran
i. Neurosensori
j. Respirasi
G. Diagnosa yang Mungkin Muncul
Menurut Tim Pokja SDKI DPP (2017) ada bebrapa diagnosa yang mungkin
muncul:
a. Nyeri akut
b. Risiko perfusi serebral tidak efektif
c. Intoeransi aktivitas

5
 d. Hipertermi
e. Ansietas
H. Intervensi Masalah Keperawatan Utama
Dx : Nyeri akut (D.0077)
SIKI : Manajemen Nyeri (I.08238)
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi respons nyeri non verbal
d. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
e. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (misal
TENS, hipnosis, akupressur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat atau dingin,
terapi bermain.
f. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (misalnya suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
g. Fasilitasi istirahat dan tidur
h. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
i. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
j. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.

6
 BAB II
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian

7
8
9
10
11
B. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Kimia Klinik
Tanggal 13/09/2021 jam 09.00 WIB
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Kesimpulan
1. Ureum 44.75 19.00-44.00 mg/dl Tinggi
2. Kreatinin 0.94 07.0-1.20 mg/dl Normal
3. Glukosa sewaktu 95 <140 mg/dl Normal
Sero Imunologi
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Kesimpulan

1. CD4 165 500-1500 C/UL Rendah

2. IgG Anti Rubella 1062.00 Non reaktif : IU/mL Tinggi
<10
Reaktif : ≥10

Hasil Pemeriksaan MSCT Kepala Tanpa Kontras

Tanggal 13/09/2021 jam 10.00 WIB
Kessan :
- lesi isohiperdens bentuk relatif bulat pada deep white matter lobus frontal
kanan (ul ±Al 1.8 x cc 1.7 x 11.23 cm) DD/abses massa.
- peningkatan intrakranial
- sinusitis frontalis kiri dan maksilaris kanan

Terapi
Waktu
No Jenis Obat Dosis Indikasi
Pemberian
Memenuhi kebutuhan cairan, dan
1 RL 12 tpm IV
elektrolit pasien
2 Paracetamol 500 mg IV/8 jam Meredakan nyeri
Penanggulangan mual dan
3 Ondancentron 4 mg IV/12 jam muntah akibat kemoterapi dan
radioterapi serta operasi
Meredakan demam serta sakit
4 farsifen 100 mg IV/12 jam
kepala
Cefoperazone Antibiotik untuk menangangi
5 1 gr IV/12 jam
sulbactam penyakit akibat infeksi bakteri
6 Antrain 500 mg IV/8 jam Meredakan nyeri
Metronidazol
7 500 mg IV/8 jam Antibiotik untuk mengatasi nyeri
e

12
13
ANALISA DATA
N Data Fokus Masala Penyebab Diagnosa Kep
o h
DS : pasien mengatakan
nyeri kepala belakang
sejak 2 hari yang lalu,
demam satu hari
sebelumnya.
P : Pasien mengatakan
nyeri di kepala saat
berdiri.
Q : nyeri seperti diremas-
remas
R : di daerah kepala
belakang Nyeri akut b.d agen
Nyeri Agen pencedera
1 S : Skala nyeri 6 pencedera
akut fisiologis
T : nyeri menetap fisiolologis
DO :
- Kesadaran
komposmentis
- GCS E4V5M6
- Leher tampak kaku
- Kulit teraba hangat
- Tampak meringis
gelisah
- TD : 107/67 mmHg,
N : 51 x/mnt, RR
20x/m, S 37,9oC
DS :
- Pasien mengatakan
lemas
- Pasien mengatakan
terkadang mual muntah Risiko perfusi
Risiko
- Pasien mengatakan serebral tidak
perfusi Infeksi otak
batuk dan pilek efektif b.d infeksi
2 serebral (meningoensefalitis
- Pasien mengatakan otak
tidak )
sedikit sesak (meningoensefalitis
efektif
DO : )
- Keadaan umum lemah
- Pasien terpasang
oksigen nasal kanul.
- RR: 20x/menit

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
2. Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d infeksi otak (meningoensefalitis).

14
INTERVENSI KEPERAWATAN
N Dx Kep Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)
o (SDKI)
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238)
b.d agen keperawatan selama 3x24 1. Identifikasi lokasi,
pencedera jam diharapkan masalah karakteristik, durasi,
fisiologis keperawatan nyeri akut frekuensi, kualitas, intensitas
dapat teratasi dengan nyeri
kriteria hasil 2. Identifikasi skala nyeri
Tingkat nyeri (L.08066) 3. Identifikasi respons nyeri
Indikator A T non verbal
Keluhan nyeri 2 4 4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
Meringis 2 4 memperingan nyeri
Kemampuan 2 4 5. Berikan teknik
menggunakan nonfarmakologis untuk
teknik non- mengurangi rasa nyeri.
farmakologis 6. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri.
Keterangan :
7. Fasilitasi istirahat dan tidur
1. Menurun
8. Jelaskan penyebab, periode,
2. Cukup menurun
dan pemicu nyeri
3. Sedang
9. Ajarkan teknik
4. Cukup meningkat
nonfarmakologis untuk
5. Meningkat
mengurangi rasa nyeri
A : Awal
10. Kolaborasi pemberian
T : Tujuan
analgetik, jika perlu.
2 Risiko Setelah dilakukan tindakan Pemantauan neurologi
perfusi keperawatan selama 2x24 (L.06197)
serebral jam diharapkan masalah Observasi
tidak keperawatan resiko perfusi 1. Monitor tingkat kesadaran
efektif (D. serebral tidak efektif dapat 2. Monitor tanda-tanda vital
0017) teratasi dengan kriteria hasil 3. Moniror status pernafasan
: 4. Monitor irama otot, gerakan
Perfusi serebral (L.02014) motor, gaya berjalan
Indikator A T 5. Monitor keluhan sakit kepala
Tekanan intra 2 4 6. Monitor pola berkeringat
kranial 7. Monitor respon terhadap
Sakit kepala 2 4 pengobatan
Terapeutik
Keterangan : 1. Hindari aktivitas yang dapat
1. Meningkat meningkatkan tekanan
2. Cukup meningkat intracranial
3. Sedang
4. Cukup menurun
Menurun

17
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Senin, 13/09/2021
Dx Jam Implementasi Respon Paraf
Kep
1&2 08.00 Mengkaji keadaan klien S:
pasien mengatakan nyeri
dibagian kepala belakang.
Pasien mengatakan mual
muntah
O: KU pasien lemah
- Kesadaran komposmentis
- GCS E4V5M6
- Keadaan umum lemah
- tampak meringis gelisah
- Pasien tampak pucat
1 08.30 Mengidentifikasi lokasi, S:
karakteristik, durasi, P : Pasien mengatakan nyeri
frekuensi, kualitas, saat beraktifitas.
intensitas nyeri Q : nyeri seperti diremas-
remas
R : di daerah kepala belakang
S : Skala nyeri 6
T : nyeri menetap
O:
Pasien tampak meringis
menahan nyeri
1&2 08.45 Memonitor vital sign S:-
O: TD : 107/67 mmHg, N :52
x/mnt, RR 20x/m, S 37,9oC,
SpO2: 89%
1 08.50 Mengajarkan teknik S: pasien mengatakan mau
relaksasi nafas dalam diajari teknik nafas dalam
O: pasien tampak mengikuti
dengan baik
1&2 09.00 Mempertahankan S:-
kepatenan jalan nafas O: pasien tampak bernafas
menggunakan nasal kanul
1&2 09.10 Memposisikan posisi S:-
pasien semi-Fowler O: Posisi semi fowler 45
derajat untuk memaksimalkan
vetilasi
Pasien tampak lebih nyaman
dengan posisinya sekarang
2 09.15 Memonitor keadaan S :-
umum pasien O: KU lemah
1&2 09.20 Memonitor asupan S:pasien mengatakan untuk
makanan pasien aktivitas pasien dibantu
keluarga
O: pasien dibantu keluarga
1&2 09.30 Memberikan terapi S: -

19
 farmakologi O:
- IVFD RL 12 tpm
- Inj. Paracetamol 500 mg/8
jam
- Inj. Ondancentron 4
mg/12 jam
- Inj. Farsiton 100 mg/12
jam
- Ceferoperazone sulbactam
2x1
- Antarin 3x 500 mg
2 11.00 Memotivasi pasien untuk S: pasien mengatakan mual
makan sedikit tapi sering jika makan
O: tampak menghabiskan
separuh porsi dari yang
disediakan
2 11.30 Menciptakan lingkungan S:
yang nyaman bagi pasien O: pasien bisa istirahat dengan
dengan membatasi nyaman
pengunjung
2 12.00 Melibatkan keluargaS: keluarga mengatakan
untuk membantu pasien pasien sering mual
dalam memonitor asupan O : keluarga tampak sedang
makanan membantu pasien untuk
makan
1&2 13.00 Mengintruksikan pasien S: -
untuk istirahat yang O: pasien tampak nyeri
cukup

Selasa, 14/09/2021
Dx Jam Implementasi Respon Paraf
Kep
1&2 08.00 Mengkaji keadaan S:
klien pasien mengatakan nyeri di
bagian kepala belakang.
Pasien mengatakan mual
muntah
O: KU pasien lemah
- Kesadaran komposmentis
- GCS E4V5M6
- Keadaan umum lemah
- tampak meringis gelisah
- Pasien tampak pucat
1 08.30 Mengidentifikasi S:
lokasi, karakteristik, P : Pasien mengatakan nyeri
durasi, frekuensi, saat beraktifitas.
kualitas, intensitas Q : nyeri seperti diremas-remas
nyeri R : di daerah kepala
S : Skala nyeri 5
T : nyeri menetap

20
 O: pasien tampak meringis
menahan nyeri
1&2 08.45 Memonitor vital sign S:-
O: TD : 110/57 mmHg, N : 60
x/mnt, RR 20x/m, S 37,5oC
SpO2: 89%
1 08.50 Mengajarkan teknik S: pasien mengatakan mau
relaksasi nafas dalam diajari teknik nafas dalam
O: pasien tampak mengikuti
dengan baik
1&2 09.00 Mempertahankan S:-
kepatenan jalan nafas O: pasien tampak
menggunakan nasal kanul
1&2 09.10 Memposisikan posisi S:-
pasien semi-Fowler O: Posisi semi fowler 45
derajat untuk memaksimalkan
vetilasi
Pasien tampak lebih nyaman
dengan posisinya sekarang
2 09.15 Memonitor keadaan S :-
umum pasien O: KU lemah
1&2 09.20 Memonitor asupan S:keluarga mengatakan untuk
makanan pasien aktivitas pasien dibantu
keluarga
O: pasien dibantu keluarga
1&2 09.30 Memberikan terapi S: -
farmakologi O:
- Inj. Cefaroperazonr
sulbactam 2x1 gr.
- Inj. Ondancentron 2x4 mg.
- Inj. Paracetamol 3x500
mg.
- Inj. Fortison 2x100 mg
- Inj. Antarin 3x500 mg
2 11.00 Memotivasi pasien S: pasien mengatakan mual
untuk makan sedikit jika makan
tapi sering O: tampak menghabiskan
separuh porsi dari yang
disediakan
2 11.30 Menciptakan S:
lingkungan yang O: pasien bisa istirahat dengan
nyaman bagi pasien nyaman
dengan membatasi
pengunjung
2 12.00 Melibatkan keluarga S: keluarga mengatakan pasien
untuk membantu sering mual
pasien dalam O : keluarga tampak sedang
memonitor asupan membantu pasien untuk makan
makanan
1&2 13.00 Mengintruksikan S: -

21
 pasien untuk istirahat O: pasien tampak nyeri
yang cukup
Rabu, 15/09/2021
Dx Jam Implementasi
Kep
1&2 14.00 Mengkaji keadaan klien
1 14.30 Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
1&2 14.45 Memonitor vital sign
1 14.50 Mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
1&2 15.00 Mempertahankan
kepatenan jalan nafas
1&2 15.10 Memposisikan posisi
pasien semi-Fowler
2 15.15 Memonitor keadaan
umum pasien
1&2 15.20 Memonitor asupan
makanan pasien
1&2 15.30 Memberikan terapi
Respon Paraf
S:
Pasien mengatakan masih merasa
lemas
Pasien mengatakan mual muntah
berkurang.
O: KU membaik
- Kesadaran komposmentis
- GCS E4V5M6
- Terpasang nasal kanul
-TD: 105/61mmHg, S: 36,4, N: 57
SpO2: 88%
S:pasien mengatakan masih
merasa nyeri dibagian kepala
belakang
P : Pasien mengatakan nyeri saat
beraktifitas.
Q : nyeri seperti diremas-remas
R : di daerah kepala belakang
S : Skala nyeri 5
T : nyeri menetap
O: pasien tampak lebih sehat
S:-
O: TD : 105/61 mmHg, N :
57x/mnt, RR 21x/m, S: 36,4,
SPO2: 88%
S: pasien mengatakan mau
diajari teknik nafas dalam
O: pasien tampak mengikuti
dengan baik
S:-
O: pasien bernafas menggunakan
nasal kanul
S:-
O: Posisi semi fowler 45 derajat
untuk memaksimalkan vetilasi
Pasien tampak lebih nyaman
dengan posisinya sekarang
S :-
O: KU lemah
S:keluarga mengatakan untuk
aktivitas pasien dibantu keluarga
O: pasien dibantu keluarga
S: -
22
 farmakologi O:
- Inj. Cefaroperazonr
sulbactam 2x1 gr.
- Inj. Ondancentron 2x4 mg.
- Inj. Paracetamol 3x500 mg.
- Inj. Fortison 2x100 mg
- Inj. Antarin 3x500 mg
- Inj. Metronidazole 3x500 mg

2 16.00 Memotivasi pasien untuk S: pasien mengatakan sudah

makan sedikit tapi sering tidak mual
O: tampak menghabiskan
separuh porsi dari yang
disediakan
2 16.30 Menciptakan lingkungan S:
yang nyaman bagi pasien O: pasien bisa istirahat dengan
dengan membatasi nyaman
pengunjung
2 19.00 Melibatkan keluarga S: keluarga mengatakan pasien
untuk membantu pasien mualnya sudah jarang
dalam memonitor asupan O : keluarga tampak sedang
makanan membantu pasien untuk makan
1&2 21.00 Mengintruksikan pasien S: -
untuk istirahat yang O: pasien tampak nyeri
cukup

23
EVALUASI KEPERAWATAN
Senin, 13 September 2021
D Jam Evaluasi Paraf
x
1 14.0 S : pasien mengatakan nyeri pada bagian kepala belakang
0 P : Pasien mengatakan nyeri di saat beraktifitas
Q : nyeri seperti diremas-remas
R : di daerah kepala belakang
S : Skala nyeri 6
T : nyeri menetap
DO :
- Kesadaran komposmentis
- GCS E4V5M6
- Keadaan umum lemah
- tampak meringis gelisah
- TD : 107/67 mmHg, N :52 x/mnt, RR 20x/m, S 37,9oC
A : Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi Ku
- Observasi TTV
- Evaluasi pemberian terapi
- Ajarkan relaksasi nafas dalam
2 14.0 S:
0 - Pasien mengatakan lemas
- Pasien mengatakan terkadang mual muntah
- Pasien mengatakan batuk dan pilek
- Pasien mengatakan sedikit sesak
DO :
- Keadaan umum lemah
- Pasien terpasang oksigen nasal kanul.
- RR: 20x/menit SpO2: 89% N:52x/menit
A : Masalah keperawatan risiko perfusi jaringan serebral
tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi Ku
- Observasi TTV

24
Selasa, 14 September 2021
D Jam Evaluasi Paraf
x
1 21.0 S : pasien mengatakan nyeri di bagian kepala belakang
0 P : Pasien mengatakan nyeri saat beraktifitas
Q : nyeri seperti diremas-remas
R : di daerah kepala belakang
S : Skala nyeri 5
T : nyeri menetap
DO :
- Kesadaran komposmentis
- GCS E4V5M6
- Keadaan umum lemah
- TD : 110/57 mmHg, N : 60 x/mnt, RR 20x/m, S
37,5oC, SpO2: 89%
A : Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi Ku
- Observasi TTV
- Evaluasi pemberian terapi
- Ajarkan relaksasi nafas dalam
2 21.0 S:
0 - Pasien mengatakan lemas
- Pasien mengatakan terkadang mual
- Pasien mengatakan sedikit sesak
DO :
- Keadaan umum lemah
- Pasien terpasang oksigen nasal kanul.
- RR: 20x/menit, SpO2: 89% N: 60x/menit.
A : Masalah keperawatan risiko perfusi jaringan serebral
tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi Ku
- Observasi TTV

25
Rabu, 15 September 2021
D Jam Evaluasi Paraf
x
1 14.0 S : pasien mengatakan nyeri di bagian kepala belakang
0 P : Pasien mengatakan nyeri saat beraktifitas
Q : nyeri seperti diremas-remas
R : di daerah kepala belakang
S : Skala nyeri 5
T : nyeri menetap
DO :
- Kesadaran komposmentis
- GCS E4V5M6
- Keadaan umum lemah
- TD : 105/61mmHg, N : 57 x/mnt, RR 21x/m, S 36,4oC
A : Masalah keperawatan nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi Ku
- Observasi TTV
- Evaluasi pemberian terapi relaksasi nafas dalam

2 14.0 S:
0 - Pasien mengatakan masih merasa lemas
- Pasien mengatakan mual berkurang
- Pasien mengatakan sedikit sesak
DO :
- Keadaan umum membaik
- Pasien terpasang oksigen nasal kanul.
- RR: 20x/menit SpO2: 88%
A : Masalah keperawatan risiko perfusi jaringan serebral
tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi Ku
- Observasi TTV

26
 BAB III
PEMBAHASAN

Pada kasus ini masalah utama keperawatan yaitu nyeri akut berhubungan
dengan agen cedera fisiologis. Berdasarkan hasil pengkajian yang didapat pasien
mengeluhkan nyeri pada bagian kepala bagian belakang secara terus menerus.
Otak dan medula spinalis dilindungi secara anatomi oleh selaput otak/meningen
yang terdiri dari durameter, arachnoid dan piameter. Secara umum
meningoensefalitis menunjuk pada infeksi yang menyebabkan selaput ini
mengakibatkan peradangan sehingga menimbulkan gejala nyeri dan kaku. Rasa
nyeri merupakan mekanisme pertahanan tubuh, timbul bila ada jaringan rusak dan
hal ini akan menyebabkan individu bereaksi dengan memindahkan stimulus nyeri.
Seringkali dijelaskan dalam istilah proses distruktif, jaringan seperti ditusuk
tusuk, panas terbakar, melilit, seperti emosi, perasaan takut, mual dan takut (Tetty,
2015). Dampak nyeri yang perlu ditanyakan adalah hal-hal yang spesifik seperti
pengaruhnya terhadap pola tidur, pola makan, energi, aktifitas keseharian
sehingga menyebabkan masalah gangguan mobilitas fisik (Zakiyah, 2015).
Sedangkan untuk diagnosa keperawatan yang kedua yaitu risiko perfusi
serebral tidak efektif berhubungan dengan meningoensefalitis. Gangguan perfusi
serebral disebut sebagai suatu penuruan jumlah oksigen yang mengakibatkan
kegagalan untuk memelihara jaringan pada tingkat perifer yaitu peningkatan
tekanan darah bisa dirasakan nyeri kepala serta gelisah. Hal ini diperkuat adanya
hasil CT scan menyebutkan adanya peningkatan intrakranial serta adanya sinusitis
frontalis kiri dan maksilaris kanan. Selain itu hasil pengkajian menyebutkan
bahwa pasien mengeluhkan sesak, mual muntah, kaku dibagian kepala belakang
serta nafas terasa sesak.
. Meningoencephalitis merupakan infeksi yang melibatkan meningen,
subarachnoid dan parenkim otak yang akan mengakibatkan reaksi inflamasi.
Meningoesefalitis terdiri dari meningitis dan ensefalitis. Meningitis adalah
peradangan pada meningen (membran yang mengelilingi otak dan medula
spinalis) dan disebabkan oleh virus, bakteri atau organ-organ jamur (Smeltzer,

27
2013). Sedangkan ensefalitis merupakan radang parenkim otak yang dapat
menimbulkan disfungsi neuropsikologis difus dan atau lokal. Ensefalitis pada
umumnya melibatkan parenkim otak, tetapi meningen atau selaput otak juga
sering terlibat sehingga dikenal dengan meningoensefalitis.
Perawat berperan besar dalam penanggulangan nyeri non farmakologis
yakni melatih teknik relaksasi napas dalam yang merupakan suatu bentuk asuhan
keperawatan (Suzanne et al., 2019). Tujuan relaksasi nafas dalam yaitu agar
individu dapat mengontrol diri ketika terjadi rasa ketegangan dan stress yang
membuat individu merasa dalam kondisi yang tidak nyaman menjadi nyaman.
Hasil penelitian Widiatie (2015) menyatakan terdapat pengaruh yang signifikan
teknik relaksasi nafas dalam terhadap perubahan tingkat nyeri pasien. Saat
dilakukan teknik relaksasi nafas dalam, pasien merelaksasikan otot-otot skelet
yang mengalami spasme yang disebabkan oleh peningkatan prostaglandin
sehingga terjadi vasodilatasi pembuluh darah dan akan meningkatkan aliran darah
ke daerah yang mengalami spasme dan iskemik. Kemudian juga mampu
merangsang tubuh untuk melepaskan opoiod endogen yaitu endorphin dan
enkefalin, yang mana opoiod ini berfungsi sebagai (analgesik alami) untuk
memblokir resptor pada sel-sel saraf sehingga mengganggu transmisi sinyal rasa
sakit.

28
 DAFTAR PUSTAKA

Mubarak et all. (2015). Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar. Salemba Medika.
Smeltzer, S. C. (2013). Keperawatan Medikal Bedah Brunner and Suddarth. In
Ekp.
Suzanne, C., Smeltzer, Brenda, & G, B. (2019). Keperawatan Medikal-Bedah
Brunner & Suddarth Edisi 8. In Journal of Chemical Information and
Modeling.
Tetty. (2015). Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. EGC.
Wahyudi & Abd. Wahid. (2016). Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar. Mitra
Wacana Media.
Widiatie, W. (2015). Pengaruh Teknik Relaksasi Nafas dalam Terhadap
Penurunan Intensitas Nyeri Pada Ibu Post Seksio Sesarea di RS Unipdu
Medika Jombang. Jurnal Keperawatan, Volume 1 N.
Zakiyah, A. (2015). Nyeri: Konsep dan Penatalaksanaan dalam Praktik
Keperawatan Berbasis Bukti. Salemba Medika.

29
30