LAPORAN PENDAHULUAN NYERI

Tugas Ini Disusun Sebagai Salah Satu Bentuk Penugasan Dalam Praktik Profesi Ners
Departemen Keperawatan Gerontik

Oleh :

ERWIN CAHYA AGA P (20650205)

PRODI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2020/2021

LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING

Laporan pendahuluan gerontik pada lansia oleh:

Nama : Erwin Cahya Aga p

NIM : 20650205

Instansi : Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Ponorogo

Untuk memenuhi tugas praktik Profesi Ners Departemen Keperawatan Gerontik Di Wisma
Pandu pada tanggal 12 Oktober – 28 Oktober 2020 di UPT PSTW Magetan.

Magetan, 15 Oktober 2020

Penyusun,

Pembimbing Klinik Pembimbing Institusi

LAPORAN PENDAHULUAN NYERI

A. Pengertian
Nyeri adalah suatau perasaan yang tidak menyenangkan dan disebabkan
oleh stimulus spesifik seperti mekanik, termal, kimia atau elektrik pada ujung –
ujung syaraf serta dapat diserahterimakan kepada orang lain.
Nyeri adalah suatu sensori yang tidak menyenagkan dari suatu
pengalaman emosional disertai kerusakan jaringan secara aktual maupun
potensial atau kerusakan jaringan secara menyeluruh. Nyeri sendi adalah suatu
peradangan sendi yang ditandai dengan pembengkakan sendi, warna kemerahan,
panas, nyeri dan terjadinya gangguan gerak. Pada keadaan ini lansia sangat
terganggu, apabila lebih dari satu sendi yang terserang (Handono, 2013).
B. Penyebab/ Faktor Predisposisi
Faktor fisiologis
- Efek opium yang diproduksi tubuh menghasilkan zat kimia yang
berfungsi sebagai regulator dalam beradaptasi terhadap nyeri.
Faktor psikososial
- Kebudayaan
- Lingkungan ; seseorang mempengaruhi persepsi dan respon sakit
- Emosi : mempengaruhi persepsi sakit
- Harapan ; adanya orang lain
- Sistem nilai : individu berpengaruh terhadap persepsi dan respon nyeri
- Pengalaman terdahulu : pengalaman terdahulu tentang rasa sakit
mempengaruhi persepsi rasa sakit.
- Usia : usia sering mempengaruhi persepsi sakit individual

C. Klasifikasi
1. Nyeri akut
Selang waktunya lebih singkat dengan tanda – tanda klinis antara laina
berkeringat banyak, tekanan darah naik, nadi naik, pucat dan dengan respon
pasien, umunya menaggis, teriak atau mengusap daerah yang nyeri.
2. Nyeri kronik
Mempunyai selang waktu yang lebik lama dan dapat berlangsung lebih dari
enam bulan.

3. Nyeri intensitasnya
 - nyeri berat ( 7 – 10 )
- nyeri sedang ( 3 – 6 )
- nyeri ringan ( 0 – 3 )
4. Nyeri berdasarkan tempatnya

a. Pheriperal pain, yakni nyeri yang terasa pada permukaan tubuh,misalnya

pada kulit, mukosa

b. Deep pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang lebih
dalam atau pada organ-organ tubuh visceral.

c. Refered pain, yakni nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit

organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan kebagian tubuh di
daerah yang berbeda, bukan daerah asal nyeri.

d. Central pain, yaitu nyeri yang terjadi karena perangsangan pada sistem
saraf pusat, spinal cord, batang otak, talamus dan lain-lain.

5. Nyeri berdasarkan sifatnya

a. Incidental pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu menghilang.

b. Steady pain, yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan dalam
waktu lama.

c. Proxymal pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat
sekali. Nyeri tersebut biasanya ± 10-15 menit, lalu menghilang,
kemudian timbul lagi.

6. Jenis-jenis Nyeri Sendi

Ditinjau dari lokasi patologis maka jenis rematik tersebut dapat

dibedakan dalam dua kelompok besar yaitu rematik artikular dan rematik
Non artikular. Rematik artikular atau arthritis (radang sendi) merupakan
gangguan rematik yang berlokasi pada persendian diantarannya meliputi
arthritis rheumatoid, osteoarthritis dan gout arthritis. Rematik non artikular
atau ekstra artikular yaitu gangguan rematik yang disebabkan oleh proses
diluar persendian diantaranya bursitis, fibrositis dan sciatica. Rematik dapat
dikelompokan dalam beberapa golongan yaitu :
 a. Osteoartritis. Osteoartritis adalah gangguan yang berkembang secara
lamabat, tidak simetris dan noninflamasi yang terjadi pada sendi yang
dapat digerakkan khususnya pada sendi yang menahan berat tubuh.
Osteoartritis ditandai oleh degenerasi kartilago sendi dan oleh
pembentukan pembentukan tulang baru pada bagian pinggir sendi.
(Stockslager, 2007).

b. Artritis rematoid. Arthritis reumatoid adalah kumpulan gejala (syndrom)

yang berjalan secara kronik dengan ciri: radang non spesifik sendi 8
perifer. Penyebab dari Reumatik hingga saat ini masih belum terungkap.
(Yuli,R. 2014)

c. Olimialgia Reumatik. Penyakit ini merupakan suatu sindrom yang terdiri

dari rasa nyeri dan kekakuan yang terutama mengenai otot ekstremitas
proksimal, leher, bahu dan panggul. Terutama mengenai usia pertengahan
atau usia lanjut sekitar 50 tahun ke atas

d. Artritis Gout (Pirai). Artritis gout adalah suatu sindrom klinik yang
mempunyai gambaran khusus, yaitu artritis akut. Artritis gout lebih
banyak terdapat pada pria dari pada wanita. Pada pria sering mengenai
usia pertengahan, sedangkan pada wanita biasanya mendekati masa
menopause.

D. Patofisiologi
Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf perifer.
Serabut nyeri memasuki medula spinalis dan menjalani salah satu dari beberapa
rute saraf dan akhirnya samapai didalam massa berwarna abu – abu di medula
spinalis. Terdapat tesan nyeri dapat berinteraksi dengan inhibitor, mencegah
stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau ditransmisi tanpa hambatan
kekorteks cerebral. Sekali stimulus nyeri mencapai korteks cerebral, maka otak
menginterprestasikan kualitas nyeri dan memproses informasi tentang
pengalaman dan pengetahuan yang lalu serta asosoasi kebudayaan dalam upaya
mempersepsikan nyeri.
Semua kerusakan seluler disebabkan oleh stimulus termal, mekanik, kimiawi
atau stimulus listrik menyebabkan pelepasan substansi yang mengahasilkannyeri.
E. Patwhay

Chemic, thermik, mekanik

Jejas

Kerusakan nesoseptor ( Reseptor)

Nyeri kronik/akut

Gangguan Pola Tidur Gangguan Imobilisasi Ansietas

F. Tanda dan Gejala

a. Klien melaporkan nyeri baik secara verbal atau non verbal

b. Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang, mengeluh)
c. Menunjukkan kerusakan pada bagian tubuhnya.
d. Posisi untuk mengurangi nyeri.
e. Ada gerakan untuk melindungi.
f. Tingkah laku berhati-hati.
g. Fokus pada diri sendiri dan penurunan interaksi dengan lingkungan.
h. Perubahan dalam nafsu makan dan minum.

G. Pemeriksaan Penunjang
Penanganan medis bergantung pada tahap penyakit saat diagnosis dibuat dan
termasuk kedalam kelompok yang mana sesuai dengan kondisi tersebut.
a. Pendidikan pada pasien mengenal penyakitnya dan penatalaksanaan yang akan
dilakukan sehingga terjalin hubungan baik dan terjamin ketaatan pasien untuk tetap
berobat dalam jangka waktu yang lama.

b. OAINS (Obat Anti Inflamasi Non Steroid) diberikn sejak dini untuk mengatasi nyeri
sendi akibat inflamasi yang sering dijumpai.
c. DMARD (Desease Modifying Antirheumatoid Drugs) digunakan untuk melindungi
rawan sendi dan tulang dari proses destruksi akibat athritis reumatoid. Keputusan
penggunaannya tergantung pertimbangan risiko manfaat oleh dokter.

d. Rehabilitasi bertujuan untuk meningkatkan kualitas harapan hidup pasien. Caranya

antara lain dengan mengistirahatkan sendi yang terlibat, latihan, pemanasan, dan
sebagainya. Fisioterapi dimulai segera setelah rasa sakit pada sendi berkurang atau
minimal.

e. Pembedahan Jika berbagai cara pengobatan telah dilakukan dan tidak berhasil serta
terdapat alasan yang cukup kuat. Dapat dilakukan pengobatan pembedahan. Jenis
pengobatan ini pada pasien arthritis reumatoid umumnya bersifat orthopedic,
misalnya sinovectomi, artrodesis, memperbaiki deviasi ulnar. Untuk menilai
kemajuan pengobata dipakai parameter:

1) Lamanya morning stiffness

2) Banyaknya sendi yang nyeri bila digerakkan atau berjalan

3) Kekuatan menggenggam

4) Waktu yang diperlukan untuk berjalan 10-15 meter

5) Peningkatan LED

6) Jumlah obat-obatan yang digunakan

 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN NYERI

A. Pengkajian Keperawatan

a. Status kesehatan

b. Status kesehatan saat ini

- Alasan masuk rumah sakit

- Faktor pencetus

- Faktor memperberat nyeri ; ketakutan, kelelahan.

- Keluhan utama

- Timbulnya keluhan

- Pemahamanaan penatalaksanaan masalah kesehatan

- Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

- Diagnosa medik

c. Status kesehatan masa lalu

- Penyakit yang pernah dialami

- Pernah dirawat

- Operasi

- Riwayat alergi

- Status imunisasi

- Kebiasaan obat – obatan

2. Pengakajian riwayat nyeri

- Sifat nyeri ; ( P, Q, R, S, T )

P : provocating ( pemacu ) dan paliative yaitu faktor yang meningkatkan atau

mengurangi nyeri
Q : Quality dan Quantity

 Supervisial : tajam, menusuk, membakar

 Dalam : tajam, tumpul, nyeri terus

 Visceral : tajam, tumpul, nyeri terus, kejang

R : region atau radiation ( area atau daerah ) : penjalaran S : severty

atau keganasan : intensitas nyeri
T : time ( waktu serangan, lamanya, kekerapan muncul.

- Lokasi

- Intensitas

- Kualitas dan karakteristik

- Waktu terjadinya dan interval

- Respon nyeri.
B. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan inflamasi jaringan ikat, pembuluh darah dan
membran mukosa

b. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan peningkatan energi

akibat penyakit kronis dan perubahan kimia tubuh
c. Mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, perubahan sendi dan kerusakan
neuromuskular
d. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit kronis, perubahan fungsi
tubuh, ruam, lesi, dan purpura.
e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ruam, lesi, edema, perubahan
sirkulasi dan hambatan mobilitas fisik
C. Intervensi
a. Nyeri berhubungan dengan inflamasi jaringan ikat, pembuluh darah dan
membran mukosa
Tujuan dan kriteria hasil (NOC ) :
- Perubahan dalam rasa nyaman
- Penurunan tingkat nyeri
- Melakukan tindakan nyeri
- Perasaan senang fisik dan psikologis
Intervensi ( NIC ) :
- Lakukan pengkajian yang komprehensif dari nyeri: lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan presipitasi.
- Eksplorasi faktor yang mempengaruhi nyeri
- Obsrvasi respon nonverbal karena ketidaknyamanan
- Evaluasi perkembangan masa lalu terhadap nyeri
- Catat perkembangan tingakat nyeriberikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab, lamanya, dan antisipasi terhadap kenyamanaan nyeri
- Berikan strategi nonfarmakologik sebelum dilakukan prosedur yang
menyakitkan
- Gunakan komunikasi terapeutik untuk meningkatkan pengetahuan nyeri
dan penerimaan respon klien
- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
b. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan peningkatan energi
akibat penyakit kronis dan perubahan kimia tubuh.
Tujuan dan kriteria hasil ( NOC ) :

- Mengikutsertakan pasien dalam tindakan sebagai bagian dari aktivitas

hidup sehari-hari yang diperlukan.
- Beradaptasi dengan konsentrasi dan penghematan energi
- Meningatkan daya tahan adekuat untuk beraktivitas
- Dapat beraktivitas dalam melakukan kegiatan sehari - hari
- Tidak letih dan lemas
Intervensi ( NIC ) :
- Pantau pola tidur pasien dan jumlah jam tidurnya
- Pantau respon kardiorespirasi terhadap aktivitas misalnya.
Takikardi, disritmia, dispnea, pucat, dan frekuensi napas
- Pantau lokasi dan sifat ketidak nyamanaan atau nyeri selama gerak atau
beraktivitas
- Pantau adnya keletihan fisik dan emosi yang berlebihan pada pasien
- Pantau asupan nutrisi untuk menjamin keadekuatan sumber energi
- Jelaskan pada pasien tentang penyebab keletihan dan proses atau
kondisi penyakit
- Ajarkan pasien mengenalai tanda dan gejala keletihan yang memerlukan
pengurangan aktivitas
- Ajarkan tehnik pengaturan aktivitas untuk mencegah keletihan
- Konsultasikan pada ahli gizi dengan pemberian asupan makanan
berenergi tinggi
- Rencanakan aktivitas yang mengurangi keletihan pada pasien
- Bantu pasien dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari - hari sesuai
dengan kebutuhan
c. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, perubahan sendi dan
kerusakan neuromuskular
Tujuan dan kriteria hasil ( NOC ) ;
- Mendapatkan dan mempertahankan mobilitas fungsional yang optimal
 - Melakukan aktivitas sehari- hari secara mandiri
- Menyangga berat badan
- Berjalan dengan menggunakan langkah – langkah yang benar
- Menggunakan alat bantu secara benar dengan pengawasan
Intervensi ( NIC ) :

- Kaji kebutuhan bantuan pelayanan kesehatan akan peralatan pengobatan

yang tahan lama
- Bantu berjalan untuk mempertahankan fungsi tubuh
- Bantu pasien dengan penggunaan pergerakkan rom aktif atau pasif untuk
mempertahankan atau memperbaikai fleksibilitas sendi
- Ubah posisi pasien untuk memberikan kenyamanan dan
menurunkan resiko kerusakan kulit
- Ajarkan pasien tentang penggunaan alat bantu mobilitas misal; ktuk,
walker dan kursi roda
- Ajarkan dan bantu pasien dalam proses perpindahan misal; dari tempat
tidur ke kursi roda
- Ajarkan tehnik ambulasi dan perpindahan yang aman
- Instruksikan pasien 8ntuk memperhatikan postur tubuh yang benar
- Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi untuk meningkatkan
mobolitas
- Berikan analgesik sebelum memulai aktivitas
- Berikan penguatan positif selama aktivitas
d. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit kronis, perubahan fungsi
tubuh, ruam, lesi, dan purpura.
Tujuan dan kriteria hasil ( NOC ) :
- Pasien dapat mengidentifikasi kekuatan pasien
- Pasien mengetahui perubahan aktual pada penampilan tubuh
- Pasien akan megambarkan perubahan aktual pada fungsi tubuh
- Pasien dapat memelihara hubungan soaial yang dekat dan hubungan
personal
Intervensi ( NIC ) :
- Kaji dan dokumentasikan respon verbal dan non verbal pasien tentang
tubuh pasien
- Tentukan bagaimana respon anak terhadap reaksi orang tua, sesuai
 denbgan kebutuhan
- Beri dorongan atau pasien atau keluarga untuk mengungkapakan
perasaan
- Bantu pasien atau keluarga untuk mengidentifikasi mekanisme koping
cdan kekuatan personal
- Kolaborasi dengan merujuk kepada layanan sosial untuk merencanakan
perawatan pasien atau keluaraga
- Instruksikan anak tentang fungsi dari bagian tubuh sesuai dengan
kebutuhan
- Ajarkan orang tua tentang pentingnya respon mereka terhadap
perubahan tubuh anak dan penyesuaian dikemuduan hari, sesuai
kebutuhan
- Pertahankan kebiasaan berpakaian tentang hubungan personal yang
dekat
e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ruam, lesi, edema, perubahan
sirkulasi dan hambatan mobilitas fisik.
Tujuan dan kriteria hasil ( NIC ) :
- pemeliharaan integritas kulit.
- Terbebas adanya lesi jaringan
- Tidak ada ruam
- Tidak ada eritema disekitar luka
Intervensi ( NOC) ;
- Pantau proses penyembuhan luka
- Bersihkan luka pada daerah sekitar kulit
- Lakukan pengawasan kulit untuk mempertahankan intergritas membran
mukosa dan kulit
- Perawatan luka untuk mencegah komplikasai luka
- Catat karakteristik luka meliputi; lokasi kedalaman luka, luas, adnya
eksudat, warna, dan bau
- Kaji adanya tanda – tanda infeksi luka lokal misal; nyeri palpasi, edema,
pruritus dan eksudat
- Ajarkan keluarga tentang prosedur perawatan luka
- Konsultasikan pada dokter dengan pemberian maknan dan nutrisi secara
enteral dan parental untuk meningkatakan penyembuhan luka
 - Evaluasi tindakan pengobatan atau pembalutan topikal meliputi balutan
absorbent

DAFTAR PUSTAKA

Mubarak, Iqbal. 2007. Buku ajar : Kebutuhan dasar manusia. EGC. Jakarta.

Wartonah. 2003. Kebutuhan dasar manusia dan proses keperwatan. Salemba Medika.
Jakarta.

Asmadi. 2008. Konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien. Salemba Medika. Jakarta.

Judith M. Wilkinson. 2006. Diagnosa keperawatan dengan intervensi NIC dan kriteria
hasil NOC. EGC. Jakarta