TABEL 58

PERSENTASE RUMAH SEHAT

PUSKESMAS : BULELENG III
TAHUN : 2016
Triwulan II

JUMLAH RUMAH MEMENUHI JUMLAH RUMAH DIBINA MEMENUHI RUMAH MEMENUHI

RUMAH RUMAH DIBINA
NO DESA/KEL SELURUH SYARAT (RUMAH SEHAT) SYARAT SYARAT (RUMAH SEHAT)
RUMAH YANG BELUM
MEMENUHI
JML SYARAT
% JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
DIPERIKSA
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Penarukan 2160 200 73 54 200 9,25 146 73 200 73
2 Banyuning 2670 200 79 42 200 7,49 158 79 200 79
3 Jinengdalem 1015 200 74 52 200 19,70 148 74 200 74
4 Penglatan 800 200 69 62 200 25 138 69 200 69
5 Alasangker 1120 200 67,5 65 200 17,85 135 67,5 200 67,5
6 Petandakan 445 200 64 72 200 44,94 128 64 200 64
7 Poh Bergong 690 200 69 62 200 28,98 138 69 200 69
8 Nagasepaha 445 200 80 40 200 44,94 160 80 200 80

JUMLAH (KAB/KOTA) 7,185 1,600 74,5 206 1,600 11,13 74,5 74,5 1,600 74,5
Sumber: ……………………..
(sebutkan)
Singaraja, Juni 2016
Mengetahui Pemegang Program Kesehatan Lingkungan
Kepala Puskesmas Buleleng III

dr. Dewa Putu Merta Suteja, M.A.P Ni Pt Susie Virgowati, A.Md.KL

NIP. 197102262000121001 NIP. 197709061999032002
TABEL 59

PENDUDUK DENGAN AKSES BERKELANJUTAN TERHADAP AIR MINUM BERKUALITAS (LAYAK) MENURUT PUSKESMAS
PUSKESMAS : Buleleng III
TAHUN : Triwulan II 2016

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

PENDUDUK DENGAN
AKSES
PERPIPAAN (PDAM,BPSPAM) BERKELANJUTAN
SUMUR GALI TERLINDUNG SUMUR GALI DENGAN POMPA SUMUR BOR DENGAN POMPA TERMINAL AIR MATA AIR TERLINDUNG PENAMPUNGAN AIR HUJAN TERHADAP AIR
MINUM LAYAK
DESA/KELUR
NO PENDUDUK
AHAN MEMENUHI MEMENUHI MEMENUHI MEMENUHI MEMENUHI

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT
SYARAT SYARAT SYARAT SYARAT SYARAT

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENGGUNA
PENDUDUK

PENDUDUK
PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK
JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENDUDUK

PENDUDUK
PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

%
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
1 Penarukan 10428 48 60 30 32 2.222 2222 200 200 2222
2 Banyuning 15459 50 75 33 40 3.617 3,617 200 200 3,617
3 Jinengdalem 4819 2 150 2 150
4 Penglatan 4167 - - 1 520 1 520
5 Alasangker 5938 - -
6 Petandakan 2296 - -
7 Poh Bergong 3379 1 - 1
8 Nagasepaha 1832 - -
48,318

JUMLAH 96,636 - - - - - - - - 101 285 66 222 - - - - 1 520 1 520 - - - - - 5,839 400 400 5,839 6.0

Sumber: ………………… (sebutkan)

Singaraja, Juni 2016

Mengetahui Pemegang Program Kesehatan Lingkungan
Kepala Puskesmas Buleleng III

Ni Pt Susie Virgowati, A.Md.KL

dr. Dewa Putu Merta Suteja, M.A.P NIP. 197709061999032002
NIP. 197102262000121001
5,839
TABEL 60

PERSENTASE KUALITAS AIR MINUM DI PENYELENGGARA AIR MINUM YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
PUSKESMAS : BULELENG III
TAHUN : 2016
Triwulan II

JUMLAH MEMENUHI SYARAT

JUMLAH SAMPEL (FISIK, BAKTERIOLOGI, DAN KIMIA)
NO DESA/KELURAHAN PENYELENGGARA AIR
DIPERIKSA
MINUM
JUMLAH %

1 2 4 5 6 7

1 Penarukan 0 1 1 100

1 3 2 66,7
2 Banyuning

3 1 2 0 0
Jinengdalem

1 2 1 50
4 Penglatan

5 1 2 0 0
Alasangker

1 0 0 0
6 Petandakan

7 1 2 0 0
Poh Bergong

1 0 0 0
8 Nagasepaha

JUMLAH (KAB/KOTA)

Sumber: ………………… (sebutkan)

Singaraja, Juni 2016

Mengetahui Pemegang Program Kesehatan Lingkungan
Kepala Puskesmas Buleleng III

Ni Pt Susie Virgowati, A. Md.KL

dr. Dewa Putu Merta Suteja, M.A.P NIP. 197709061999032002
NIP. 197102262000121001
TABEL 61

PENDUDUK DENGAN AKSES TERHADAP FASILITAS SANITASI YANG LAYAK (JAMBAN SEHAT) MENURUT JENIS JAMBAN,
PUSKESMAS :BULELENG III
TAHUN : 2016
Triwulan II

JENIS SARANA JAMBAN PENDUDUK

KOMUNAL LEHER ANGSA PLENGSENGAN CEMPLUNG DENGAN AKSES
SANITASI LAYAK

PENDUDUK
MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT (JAMBAN SEHAT)

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
JUMLAH

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENDUDUK

PENDUDUK
PENDUDUK

PENDUDUK
NO DESA/KELURAHAN

% PENDUDUK

% PENDUDUK
% PENDUDUK

% PENDUDUK
PENGGUNA

PENGGUNA
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK
DIPERIKSA
SARANA

SARANA

SARANA
SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH %

1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Penarukan 10428 2,820 2,820 200 200 200
2 Banyuning 15459 2,758 2,758 200 200 200
3 Jinengdalem 4819 870 870 200 200 95
4 Penglatan 4167 870 870 200 200 95
5 Alasangker 5938 894 894 200 200 62,5
6 Petandakan 2296 530 530 200 200 65
7 Poh Bergong 3379 637 637 200 200 65
8 Nagasepaha 1832 563 563 200 200 97,5

JUMLAH (KAB/KOTA) 48,318 - - - - 0 9,942 9,942 1,600 1,600 - - - - - - - - -

Sumber: ………………… (sebutkan)

Singaraja, Juni 2016

Mengetahui Pemegang Program Kesehatan Lingkungan
Kepala Puskesmas Buleleng III

Ni Pt Susie Virgowati,A.Md.KL
dr. Dewa Putu Merta Suteja, M.A.P NIP. 197709061999032002
NIP. 197102262000121001
TABEL 62

DESA YANG MELAKSANAKAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT

PUSKESMAS Buleleng III
TAHUN : 2016
Triwulan II

SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)

NO DESA/KELURAHAN DESA STOP BABS

DESA MELAKSANAKAN STBM DESA STBM
(SBS)
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 4 5 6 7 8 9
1 Penarukan
2 Banyuning
3 Jinengdalem
4 Penglatan
5 Alasangker
6 Petandakan 1
7 Poh Bergong
8 Nagasepaha

JUMLAH (KAB/KOTA)

Sumber: ………………… (sebutkan)

Singaraja, Juni 2016
Mengetahui Pemegang Program Kesehatan Lingkungan
Kepala Puskesmas Buleleng III

dr. Dewa Putu Merta Suteja, M.A.P Ni Pt Susie Virgowati, A.Md.KL

NIP. 197102262000121001 NIP. 197709061999032002
TABEL 63

PERSENTASE TEMPAT-TEMPAT UMUM MEMENUHI SYARAT KESEHATAN PUSKESMAS

PUSKESMAS Buleleng III
TAHUN 2016
Triwulan II

TEMPAT-TEMPAT UMUM
YANG ADA MEMENUHI SYARAT KESEHATAN

SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN HOTEL

SARANA TEMPAT-TEMPAT
SARANA PENDIDIKAN HOTEL
KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM

JUMLAH TTU
NO DESA/ KEL SD SLTP SLTA PUSKESMAS BINTANG NON BINTANG
UMUM

RUMAH SAKIT
PUSKESMAS

BINTANG

BINTANG

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
UMUM
SLTP

SLTA

NON
SD

%
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Penarukan 5 2 1 1 5 100 2 100 1 100 1 100

2 Banyuning 8 2 3 7 87,5 2 100 2 66,7

3 Jinengdalem 4 4 100 1 100

4 Penglatan 3 1 2 66,7 1 100 1 100

5 Alasangker 3 1 3 100 1 100 1 100

6 Petandakan 2 2 100 1 100

7 Poh Bergong 2 1 50 1 100

8 Nagasepaha 1 1 100 1 100

JUMLAH 28 2 4

Sumber: …………………….. (sebutkan)

Mengetahui Singaraja, Juni 2016

Kepala Puskesmas Buleleng III Pemegang Program Kesehatan Lingkungan

dr. Dewa Putu Merta Suteja, M.A.P Ni Pt Susie Virgowati, A.Md.KL

NIP. 197102262000121001 NIP. 197709061999032002
TABEL 64

TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN (TPM) MENURUT STATUS HIGIENE SANITASI

KABUPATEN BULELENG
TAHUN 2016
Triwulan II

TPM MEMENUHI SYARAT HIGIENE SANITASI TPM TIDAK MEMENUHI SYARAT HIGIENE SANITASI
JUMLAH DEPOT
NO DESA/KELURAHAN RUMAH RUMAH DEPOT AIR
TPM JASA AIR MAKANAN MAKANAN
MAKAN/ TOTAL % JASA BOGA MAKAN/ MINUM TOTAL %
BOGA MINUM JAJANAN JAJANAN
RESTORAN RESTORAN (DAM)
(DAM)
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Penarukan 30 0 1 1 3 5 16.67 1 0 0 24 25 83.33
2 Banyuning 27 1 1 1 4 7 25.93 1 0 1 18 20 74.07
3 Jinengdalem 15 1 0 0 1 2 13.3 0 0 0 13 13 86.67
4 Penglatan 49 1 0 0 4 5 10.20 0 0 0 44 44 89.80
5 Alasangker 9 0 0 0 3 3 33.3 0 0 0 6 6 66.67
6 Petandakan 8 0 0 0 1 1 12.5 0 0 0 7 7 87.50
7 Poh Bergong 5 0 0 0 1 1 20.0 0 0 0 4 4 80.00
8 Nagasepaha 11 1 0 0 1 2 18.2 0 0 0 9 9 81.82

JUMLAH 154 4 2 2 18 26 150.1 2 0 1 125 128 649.9

Sumber: …………………….. (sebutkan)

Mengetahui Singaraja, Juni 2016

Kepala Puskesmas Buleleng III Pemegang Program Kesehatan Lingkungan

dr. Dewa Putu Merta Suteja, M.A.P Ni Pt Susie Virgowati, A.Md.KL

NIP. 197102262000121001 NIP. 197709061999032002
TABEL 65

TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN DIBINA DAN DIUJI PETIK

PUKESMAS
TAHUN 2016
Triwulan : II

JUMLAH TPM DIBINA JUMLAH TPM DIUJI PETIK

PERSENTASE TPM

PERSENTASE TPM
MEMENUHI SYARAT
JUMLAH TPM TIDAK
MEMENUHI SYARAT

HIGIENE SANITASI
RUMAH MAKAN/

RUMAH MAKAN/
JUMLAH TPM

DIUJI PETIK
MINUM (DAM)

MINUM (DAM)
JASA BOGA

JASA BOGA
RESTORAN

RESTORAN

DEPOT AIR
DEPOT AIR

MAKANAN

MAKANAN
DIBINA
JAJANAN

JAJANAN
TOTAL

TOTAL
NO DESA/KEL

1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Penarukan 25
2 Banyuning 20
3 Jinengdalem 13
4 Penglatan 44
5 Alasangker 6
6 Petandakan 7
7 Poh Bergong 4
8 Nagasepaha 9

JUMLAH

Sumber: …………………….. (sebutkan)

Mengetahui Singaraja, Juni 2016

Kepala Puskesmas Buleleng III Pemegang Program Kesehatan Lingkungan

dr. Dewa Putu Merta Suteja, M.A.P Ni Pt Susie Virgowati

NIP. 197102262000121001 NIP. 197709061999032002
LAPORAN INSPEKSI SANITASI SARANA AIR MINUM
PUSKESMAS : BULELENG III
TAHUN : 2016
Triwulan II

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

PDAM/PT DEPOT AIR MINUM JARINGAN PERPIPAAN NON PDAM
( SGL,SPT, PAH DLL ) KOMUNAL
JUMLAH JML JML
NO DESA/KEL JML HASIL IS HASIL IS HASIL IS HASIL IS
PDDK PDDK JML JML PDDK JML
JML DP JML DP JML DP JML DP
SARANA TERLAY R+S T+AT SARANA R+S T+AT SARANA TERLAY R+S T+AT SARANA R+S T+AT
ANI ANI
1 Penarukan 10.428 2222 10.428 200 175+25 1 1 1 48 20 16+4
2 Banyuning 15.459 3617 15.459 200 180+20 2 2 2 520 200 173+27 50 20 17+3
3 Jinengdalem 4.819 1110 4.819 200 172+28 2 2 2
4 Penglatan 4.167 979 4.167 200 168+32
5 Alasangker 5.938 671 5.938 200 176+24
6 Petandakan 2.296 615 2.296 200 180+20
7 Poh Bergong 3.379 714 3.379 200 165+35
8 Nagasepaha 1832 557 1832 200 185+15

JUMLAH - - 400 - - 3 3 3 5,166 - 1,400 - - 100 42 42 -

KUMULATIF BLN LALU
SAMPAI BULAN INI
PROSENTASE

Mengetahui Singaraja, Juni 2016

Kepala Puskesmas Buleleng III Pemegang Program Kesehatan Lingkungan

dr. Dewa Putu Merta Suteja, M.A.P Ni Pt Susie Virgowati A. Md.KL

NIP. 197102262000121001 NIP. 197709061999032002
REKAPITULASI PENGAWASAN KUALITAS AIR MINUM
PUSKESMAS
TAHUN

PDAM/PT DEPOT AIR MINUM JARINGAN PERPIPAAN NON PDAM BUKAN JARINGAN PERPIPAAN ( SGL,SPT, PAH DLL)
JUMLAH JML JML
NO DESA/KEL
PDDK PDDK HASIL IS KUALITAS AIR JML HASIL IS KUALITAS AIR JML PDDK HASIL IS KUALITAS AIR JML HASIL IS KUALITAS AIR
JML DP JML SPL JML DP JML SPL JML DP JML SPL JML DP JML SPL
TERLAYA R+S T+AT MS TMS SARANA R+S T+AT MS TMS SARANA TERLAYA R+S T+AT MS TMS SARANA R+S T+AT MS TMS
NI NI
1 Penarukan 2961

2 Banyuning
3 Jinengdalem 1678

4 Penglatan
5 Alasangker

6 Petandakan 681

7 Poh Bergong
8 Nagasepaha

JUMLAH 2,359 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
KUMULATIF BLN LALU
SAMPAI BULAN INI
PROSENTASE
 JADWAL RENCANA PENGAMANAN AIR MINUM ( RPAM ) KOMUNAL

NO PUSKESMAS DESA

1 TEJAKULA I

2 TEJKULA II

3 KUBUTAMBAHAN I

4 KUBUTAMBAHAN II

5 SAWAN I

6 SAWAN II

7 BULELENG I

8 BULELENG II

9 BULELENG III

10 SUKASADA I

11 SUKASADA II

12 BANJAR I

13 BANJAR II

14 SERIRIT I

15 SERIRIT II

16 SERIRIT III

17 BUSUNGBIU I

18 BUSUNGBIU II

19 GEROKGAK I

20 GEROKGAK II
MANAN AIR MINUM ( RPAM ) KOMUNAL

TANGGAL PELAKSANAAN

Singaraja , 4 Pebruari 2016

Pembuat Daftar

Ketut Artana
NIP 19720114 200003 1 006