KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

DEPARTEMEN NEUROLOGI
Alamat :Departemen Neurologi RumahSakitPendidikanUniversitasHasanuddin Lt.4
Telp. 62-(0411) 585560, Fax : 61-(0411) 585560, Email : Saraf_mks@yahoo.com
Jl. PerintisKemerdekaan Km.11 Makassar - 90245, INDONESIA

MORNING REPORT

JAGA SABTU PAGI, 23 APRIL 2022

1. Identitas
Nama : Ny. Tety Marlina
Tanggal Lahir/Umur : 4-12-1979/ 42Th
RM : 986878

2. Anamnesis
Alloanamnesis
Keluhan Utama : Lemah Keempat ekstremitas

Lemah kedua tungkai dirasakan sejak 10 hari yg lalu (tgl 14/7/23). Keluhan diawali rasa kram
kram setelah pasien naik kapal dari Kolaka. Sesampainya di makassar, saat hendak naik ke
mobil, pasien merasa kaki sangat lemas dan saat berdiri harus dipegangi. Nyeri pada kedua
tungkai tidak ada. Kram awalnya dirasakan pada tungkai kanan, perlahan dirasakan menjalar dari
akral sampai ke paha, lalu bertambah ke tungkai sebelah kiri. Pasien jg mengeluh kedua lengan
terasa kram kram, dan lemas. Lengan kanan dirasa lebih lemah dibanding yg kiri. Nyeri kepala
tidak ada, demam tidak ada, sesak tidak ada. Pasien awalnya direncanakan utk tindakan
decompresi dan stabilisasi posterior, namun hasil swab pcr positif. Riwayat trauma tidak ada.
Riwayat hipertensi tidak ada. Riwayat diabetes mellitus tidak ada. Riwayat pengobatan 6 bulan
tidak ada.

3. Pemeriksaan Fisik Umum :

TD : 124/76 mmHg
N : 80x/menit
P : 20x/menit
S : 36,6 C
4. Pemeriksaan Fisik Neurologis :
a. GCS E4M6V5
b. FKL : Normal
c. RM : kaku kuduk sulit di evaluasi (pasien memakai collar neck)
d. Nn. Cranialis : pupil bundar isokor diameter 2,5 mm OD/ 2,5 mm OS, RCL pos/pos,
RCTL pos/pos.
e. Nn. Cranialis lain : normal
f. Motorik :
Pergerakan Kekuatan
↓ ↓ 2 3
↓ ↓ 1 1
Tonus : Refleks Fisiologis: Refleks Patologis:
N N +2 +2 HT
Neg Neg

↓ ↓ +2 +2 BB Pos Pos

g. Pemeriksaan sensorik : kesan normal

h. Pemeriksaan Otonom: BAK perkateter (H6), BAB belum hari ini

5. Hasil laboratorium 21/7/22 RSWS

- WBC 8.4
- HGB 8.7
- PLT 194.000
- GDS 12
- Ur 21
- Cr 0,59
- Sgot 63
- Sgpt 96
- Albumin 2.8 ⬇️
- Ddimer 16.5
- Prokalsitonin 0.05
- Na 127 ⬇️
- K 3.2 ⬇️
- Cl 107

Swab PCR 16/7/22 RSWS

Positif
 Swab PCR 22/7/22 RSWS

Positif

6. Pemeriksaan EKG

Sinus Rhytm, HR 104 kali/menit, Reguler, Normoaxis

7. Hasil Foto Thorax di RSWS

 Kesan :Tidak tampak kelainan pada foto thorax ini
8. Hasil MRI Cervical Tanpa kontras 15-7-22 di RSWS
 Kesan :
Soft tissue lesion prevertebra level C4-C6 mendestruksi CV CS dan aspek posterior C6 yang
melibatkan discus intervertebralis yang mengakibatkan severe canalis spinalis stenosis dan
severe neural foramina stenosis bilateral level tersebut sugestif spondylitis tuberculosis.

9. Foto Lumbosacral 14/7/22 RSWS

 Kesan : tidak tampak kelainan pada lumbosacral

10. Foto Pelvis 14/7/22

Kesan : tidak tampak kelainan pada foto pelvis

11. Foto Thoracal 14/7/22

 Kesan : tidak tampak kelainan pada foto thoracal

12. Diagnosis
Klinis : LEMAH KEEMPAT EKSTREMITAS
Topis : MEDULA SPINALIS SEGMEN CV C5
Etiologis : FRAKTUR KOMPRESI MEDULLA SPINALIS
 13. Terapi
1. Mecobalamin 500mcg/24j/iv
2. Methylprednisolone 125 mg/8 jam/intravena (tapering off per 2 hari)
3. Ranitidin 50 mg/12 jam/intravena

Terapi TS Pulmo
- Infus Nacl 0.9% 20 tetes per menit
1. Vit C 500 mg/12 jam/oral
2. Azitrimicyb 500 ng/24 jam/oral
3. Zinc 20 mg/24 jam/oral
4. Vit D 5000 IU/24 jam/oral
5. Vip albumin 2 caps/8 jam/oral
6. Favipiravir 600 mg/24 jam/oral
7. Alprazolam 0.5 mg/24 jam
8. Hari ini transfusi PRC bag ke 2

TS Cardio
1. Enoxaparin (tunda)

14. Planning
Usul cek LED

Plan TS Pulmo
- Cek lab kontrol 25/7/22
- Nacl 3% 1 kolf post transfusi PRC
- Cek elektrolit post transfusi

Supervisor Jaga 2 Jaga 1

dr. Cahyono Kaelan, Ph.D, Sp.PA(K), Sp.S(K) dr. Fay dr. Gustia