KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

DEPARTEMEN NEUROLOGI
Alamat : Departemen Neurologi Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin Lt.4
Telp. 62-(0411) 585560, Fax : 61-(0411) 585560, Email : Saraf_mks@yahoo.com
Jl. Perintis Kemerdekaan Km.11 Makassar - 90245, INDONESIA

MORNING REPORT
JAGA RABU, 30 NOVEMBER 2022

1. Identitas
Nama : Ny. V
USIA : 65 Tahun
RM : 995088

2. Anamnesis
Keluhan utama : Lemah tubuh sisi kiri
Anamnesis Terpimpin Lemah sisi tubuh sebelah kiri dialami sejak 5 bulan yang lalu
secara tiba-tiba saat sedang beraktivitas, sebelum nya pasien merasakan sakit kepala dan
tangan kebas-kebas sebelah kiri lalu pasien bangun dari tempat tidur kemudian terjatuh
dengan kepala terbentur, kelemahan extremitas bawah dirasakan semakin hari makin
melemah. Demam tidak ada, mual dan muntah tidak ada
- Pasien juga mengalami kejang sekitar 2 bulan yang lalu, sifat kejang berulang < 5 menit,
frekuensi tidak diingat
-Riwayat Hipertensi sejak 3 tahun rutin minum obat candesartan 8 mg
- Riwayat Diabetes mellitus sejak 3 tahun teratur konsumsi insulin 2 bulan terakhir
- Riwayat stroke sebelumnya tidak ada
- Riwayat penyakit jantung tidak ada
- Riwayat minum obat OAT tidak ada
 O:
TD 120/80 mmHg, N 80 kali/mnt,
P 20 kali/mnt, S 36,5°C
GCS E4M6V5
FKL kesan normal
RM : kaku kuduk negatif
Nn. cranialis: pupil bundar isokor, diameter 2.5mm/2.5mm, RCL/RCTL +/+ bilateral
Nn. cr lain: kesan normal
Motorik:
Tonus Kekuatan Pergerakan
N N ↓ ↓
4 3
↓ ↓ ↓ ↓
3 1

Refleks Fisiologis Refleks Patologis

HT
BPR TPR BPR TPR Negatif Negatif
/ +2 / +2 / +1 / +1
BB
KPR APR
/ +2 / +2 KPR APR
/ +1 / +1 Negatif Negatif

Sensorik : kesan normal

Otonom :

BAB normal

BAK perkateter hari ke 7

3. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Hasil laboratorium RSWS 03-11-2022
WBC 6.8
RBC 4.05
HB 12.2
PLT 221
PT 9.4
APTT 24.5
INR 9.4
Ur 9
Cr 1.0
SGOT 5
SGPT 6
HBsAg non reactive
Anti HCV Non reactive
Na 136
4.1
Ch 100
Hasil foto thorax RSWS 03-11-2022

Kesan:
elongatio aortae
Cor dan pulmo dalam batas normal
Hasil CT Scan Cerebral kepala non kontras RSWS 04-11-2022
Kesan:
- Infark cerebellum sisi sinistra
-Brain atrophy disertai ventriculomegaly ex vacuo -Sinusitis ethmoidalis bilateral
Hasil MSCTA Cerebral Carotis Arteri RSWS 4/11/2022

kesan
-Turtous a. vertebralis dextra segmen V4 (intracranial) dengan bagian proximal membentuk
kolateral dan tidak terhubung dengan a. basilaris
-Hipoplasia a. cerebri anterior sinistra segmen A1 dan A2
- Hipoplasia a. communicans anterior, a. basillaris dan a. cerebri posterior bilateral Vena
 -Hipoplasia sinus sagitalis inferior
Hasil Ekg RSWS tanggal 30/11/2022

Kesan : sinus rhytm 68 kali/ menit regular

6. Diagnosis
 Klinis : HEMIPARESE SINISTRA
 Topis : CEREBELLUM SINISTRA
 Etiologi : INFARC CEREBELLUM SINISTRA

Terapi:
1. Clopidogrel 75 mg/24 jam/oral
2. Ranitidin 150 mg/12 jam/oral
3. Mecobalamin 500 mcg/24 jam/oral
4. Citicholine 500 mg/12 jam/oral

Plan:
- Rencana DSA (Kamis, 01/12/2022)
 Supervisor Jaga 2 Jaga 1

Dr. Ashari Bahar, Sp.S(K), M.Kes, FINS, FINA dr. Pasha dr. Ima, dr.
Aslan