KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

DEPARTEMEN NEUROLOGI
Alamat : Departemen Neurologi Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin Lt.4
Telp. 62-(0411) 585560, Fax : 61-(0411) 585560, Email : Saraf_mks@yahoo.com
Jl. Perintis Kemerdekaan Km.11 Makassar - 90245, INDONESIA

MORNING REPORT

JAGA MINGGU, 31 JULI 2022

1. Identitas
Nama : Ny. S
Tanggal Lahir/Umur : 61 tahun
RM : 988526
2. Anamnesis
Autoanamnesis
Keluhan Utama : Gerakan involunter

Anamnesa Terpimpin : Pasien mengeluhkan ada gerakan involunter pada kepala, daerah
wajah, serta kedua lengan atas. Keluhan dirasakan pertama kali sejak 1 hari lalu, saat pasien
bangun tidur pagi hari. Keluhan sakit kepala, mual-muntah, sebelum penurunan kesadaran
tidak ada.

Riwayat dirawat di Rumah Sakit Mamasa 3 minggu lalu selama 4 hari dengan asam lambung
dan tekanan darah tinggi (TD 190/100 mmHg). Obat minum saat pulang yakni obat lambung
dan tekanan, namun lupa dosisnya.

-Riwayat Hipertensi ada sejak 3,5 tahun lalu. Berobat amlodipin atau captopril namun tidak
teratur.

-Riwayat DM, penyakit jantung dan kolesterol tidak ada.

-Riwayat demam, trauma, kejang, penurunan kesadaran sebelumnya tidak ada.

 -Riwayat berobat 6 bulan. Batuk darah tidak ada

Pemeriksaan Fisik Umum :

a. Tekanan Darah : 170/100 mmHg

b. HR : 71 kali / menit
c. Pernapasan : 21 kali / menit
d. Suhu : 36,50 Celcius
e. SpO2 : 97 % on Nasal kanul 4 LPM

3. Pemeriksaan Fisik Neurologi

GCS : E4M6V5
FKL : normal
Nn. Cranialis : pupil bulat isokor diameter 2,5 mm/2,5 mm ODS
RCL / RCTL: positif /positif bilateral
Nn. Cranialis lain : kesan normal
Motorik:
Pergerakan Kekuatan Tonus:

N N 4/4/4/4 4/4/4/4 N N

N N 5/5/5/5 5/5/5/5 N N

Refleks Fisiologis Refleks Patologis

HT
Negatif Negatif
/
BPR TPR
+2 / +2 /
BPR TPR
+2 / +2

/
KPR APR
+2 / +2 /
KPR APR
+2 / +2
BB
Negatif Negatif

Sensorik : Kesan normal

Otonom : BAB belum pagi ini
BAK normal (per kateter)
Propioseptif : Normal
Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Hasil Laboratorium RSUD Polewali Hasil Laboratorium RSWS

(30/07/2022) (31/07/2022)

WBC: 5,1 WBC : 6100

HB: 6,7 HB: 7,6

HT: 20,2 HT:23

PLT: 161 PLT: 149.000

GDS: 101 PT: 11,5

SGPT: 56 APTT: 33,1

SGOT: 28 INR: 1,07

Kol. total: 140 GDS: 86

Ureum: 292 SGOT: 26

Kreatinin: 12,2 SGPT: 53

Natrium: 139 Albumin: 3,6

Kalium: 4,6 Ureum: 248

Klorida: 115 Kreatinin: 3,97

Natrium: 142

Kalium: 4,2

Klorida: 117
Hasil EKG RS Wahidin Sudirohusodo (31-07-2022)
Hasil Xray Thoraks RSUD Polewali (30/07/2022)

Kesan :

- Cardiomegaly dengan tanda-tanda bendungan paru

Hasil CT Scan Kepala Tanpa Kontras RSUD Polewali (30/07/2022)

Kesan :
- Infark nucleus lentiformis dan thalamus sinistra
- Brain atrophy
- Sinusitis sphenoidalis bilateral
4. Diagnosis
 Klinis : Cerebral Infarction
 Topis : Hemisfer Cerebri
 Etiologi : Essential Hypertension

5. Terapi
1. Citicholin 500 mg/12 jam/intravena
2. Mecobalamin 500 mcg/24 jam/intravena
3. Aspilet 80 mg/24 jam/oral
4. Atorvastatin 20 mg/24 jam/oral

TS Interna

1. Nefrosteril 250 cc/24 jam/intravena

2. Furosemide 40 mg/12 jam/intravena

3.Amlodipin 10 mg/24 jam/oral

3. Metamizole 1 gram/extra intravena

6. Planning
- Observasi KU dan Tanda-tanda Vital
- Rencana HD (TS Interna menunggu konfirmasi keluarga)