BAGIAN ILMU BEDAH SHORTCASE ORTHOPEDI

FAKULTAS KEDOKTERAN OKTOBER 2022

UNIVERSITAS HALU OLEO

LOW BACK PAIN

Oleh:
Rizki Aji Nugroho

K1B121064

Pembimbing:

dr. Tri Tuti Hendarwati, Sp.OT

LABORATORIUM KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HALU OLEO
 KENDARI
2022
LAPORAN KASUS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin :P
Umur : 53 tahun
Alamat : Desa Andadowi
Pekerjaan : IRT
Tanggal masuk : 7 Oktober 2022, pukul 20.25 WITA
2. ANAMNESIS (Tanggal 9/10/2022 Pukul 14.00 WITA)
Keluhan utama : Nyeri pada punggung bawah
Anamnesis terpimpin : Nyeri pada punggung bawah menjalar ke kedua
kaki
Ciri spesifik keluhan utama : nyeri punggung bawah dirasakan sejak 1
tahun yang lalu, memberat 1 minggu terakhir.
Riwayat penanganan medis/non medis sebelumnya : (+) Pasien pernah
rawat inap di RS bayangkara dengan oleh dr Mario, Sp.OT
Riwayat penyakit penyerta:
- Demam (+) menggigil (+)
- Batuk (-)
- Mual (+) muntah (-)
- BAK dalam batas normal, BAB encer (+) sejak 2 hari yang lalu
- Riwayat trauma (+) beberapa tahun yang lalu pasien terjatuh dari
kamar mandi
Keluhan lain : Riwayat DM (-), HT (-), Asma (-)
3. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 09/10/2022 Pukul 14.10 WITA)
a. Status Generalis
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)
 Status Gizi : Kesan Overweight

b. Tanda Vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 68x/menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan :20x/menit, reguler, simetris kanan dan kiri,
thoracoabdominal
Suhu : 37.6oC/Aksila
VAS : 5/10
c. Status Present
Kepala : Dalam batas normal
Mata : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thoraks : Dalam batas normal
Jantung : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Alat genitalia : Dalam batas normal
Ekstremitas Superior : Dalam batas normal
Ekstremitas Inferior : Status Lokalis
d. Status Lokalis
Regio vertebra Lumbar
I : Deformitas (+), hematom (-), edema (-), luka (-), gibus (-)
P: Nyeri tekan (-)
ROM : tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan tambahan:
- Laseque sign (-)
 Pemeriksaan Motorik : Pemeriksaan sensorik :

5/5 5/5
5/5 5/5

= Normal
5/5 5/5

5/5 5/5
= hipoanestesia
5/5 5/5

Physiologic Reflex Pathologic Reflex

4.
R L R L
Achilles N N Babinski (-) (-)
Patella N N Chadock (-) (-)
Openheim (-) (-)
Hoffman Tromner (-) (-)
Klonus (-) (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Darah rutin (07/10/2022)
Jenis Tes Hasil Nilai Rujukan Satuan
WBC 6.39 4.0 – 10.0 103/uL
RBC 3.32 4.0 – 6.00 106/uL
HB 9.3 12.0 – 16.0 g/dL
PLT 207 150 – 400 103/uL

b. Kimia Darah (07/10/2022)

Jenis Tes Hasil Nilai Rujukan Satuan
GDS 92 70-180 mg/dL

c. Imunologi (29/07/2022)
 Jenis Tes Hasil Nilai Rujukan
Antigen SARS-CoV-2 Negatif Negatif

5. RESUME
Pasien Ny. S usia 53 tahun datang dengan nyeri punggung bawah sejak 1
tahun yang lalu dan memberat 1 minggu terakhir. Riwayat pengobatan
sebelumnya (+) Pasien pernah rawat inap di RS bayangkara dengan oleh dr
Mario, Sp.OT. Riwayat penyakit penyerta demam (+) menggigil(+), mual (+)
muntah (-). Pemeriksaan fisik menunjukkan keadaan umum sakit sedang,
Status gizi kesan overweight. Tanda-tanda vital Tekanan darah 100/70
mmHg, Nadi 68x/menit, reguler kuat angkat, Pernapasan 20x/menit, reguler,
simetris kanan dan kiri, tipe pernapasan thoracoabdominal. Suhu
37,6oC/aksila
6. DIAGNOSA KERJA
Low Back Pain
7. DIAGNOSA BANDING
- Myelopati lumbal
- Osteoporosis Lumbosacral vertebra
- Hernia Nukleus Pulposus
- Syndrome Piriformis
8. TATALAKSANA
1. Terapi Non Farmakologi
 Rest
Menganjurkan pasien untuk beristirahat (bed rest)
 Immobilitation
Pasien diberikan tindakan imobilisasi dengan menghentikam
aktivitas
 Edukasi
Mengedukasi pasien untuk mengonsumsi makanan bergizi serta
menjalani menggunakan tongkat untuk membantu berjalan
2. Terapi Farmakologi
- Infus Cairan Isotonik (Kristaloid): IVFD RL 20 tpm
 - Injeksi Analgetik NSAIDs: Ketorolac 30 mg/12j/IV
- Injeksi H2RA: Ranitidin 50 mg/12j/IV
- Infus Analgetik & Antipiretik : Paracetamol 1g/8j/IV
3. Konsul Bedah Orthopedi dan Traumatologi