STATUS DMOM KASUS BEDAH DIGESTIVE

SEORANG PRIA 62 TAHUN DENGAN HERNIA INGUINALIS

LATERALIS DUPLEX REPONIBLE

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Junior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:
Maria Putridalima Djatu
22010116130194

Mentor Senior:
dr. Edmond Rukmana Wikanta, M.Si.Med., Sp.B, Sp.B(K)Onk

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2020
 FAKULTAS
KEDOKTERAN UNDIP
KEPANITERAAN ASESMEN AWAL
PASIEN RAWAT INAP
KLINIK SENIOR / POLIKLINIK
DEPARTEMEN ILMU
BEDAH
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. J Sex : Laki-laki
No RM/Reg : C2440984
Tgl Lahir : 5 Juni 1958
Alamat : Jl. Iwenisari No.17 . Jawa Tengah. Semarang
No telp/HP : 085200987678
Agama : Islam
Pekerjaan : Kuli Bangunan
Alergi
Nama Obat/Bahan Bentuk Reaksi Alergi

– –
Masuk Ruang Rawat Inap: 18 April 2020. Jam 11:30 WIB

Pemeriksaan Fisik Umum

Kesadaran:  Composmentis  Apatis  Somnolen  Soporocoma 

Coma

Kondisi Umum: £Baik R Tampak Sakit  Sesak  Pucat  Lemah

 Kejang

Lainnya: –

Tekanan darah: 120 / 70 mmHg Nadi:90 x / menit

RR: 20x / menit Suhu: 36,6 °C

Tinggi Badan / Panjang Badan: 152 cm Berat Badan: 60 kg

Riwayat Penyakit

Riwayat didapat dari:  Anamnesis  Alloanamnesis

Keluhan Utama: Benjolan dilipat paha kanan-kiri

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 3 minggu muncul benjolan dilpat paha kanan dan kiri. Awalnya

muncul di sisi kiri terlebih dahulu baru pada minggu ke 2 diikuti bagian

kanan. Benjolan terasa nyeri. Benjolan dapat keluar masuk terutama saat

sedang bekerja berat dan benjolan dapat masuk ketika sedang istirahat.

Sebelum masuk rumah sakit, benjolan dapat masuk kembali. Terasa nyeri

serta mual.

Pasien ada keluhan mual (+), muntah (-), sakit kepala (-). Demam (-), batuk

(-), sesak (-), nyeri dada (-), sakit pinggang (-), keputihan (-), keluar cairan

atau sekret dari vagina (-),

Riwayat penyakit lain

a. Rawat Inap sebelumnya:  Tidak Ya, karena:

b. Rawat Operasi : R Tidak  Ya

 Waktu Nama Operasi Tempat

– - –

c. Penyakit yang pernah Diderita:

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat alergi (-), Riwayat perdarahan (-), riwayat kencing manis (-),

riwayat

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi dan / atau dibawa pasien saat ini:

Riwayat Sosial dan Ekonomi: Pasien bekerja sebagai kuli bangunan. Pasien

menikah 1x dan memiliki 3 anak.

 Pemeriksaan Fisik (tanggal 18 April 2020, jam: 11:30)
Keadaan umum
 Keadaan umum: tampak sedang sakit
 Kesadaran: composmentis
 BB: 60 kg
 Status gizi: Gizi baik
 Tanda vital:
Tekanan darah: 120/70 mmHg
Frekuensi nadi: 90 x/menit
Frekuensi pernapasan: 20 x/menit
Suhu: 36,6oC
Status generalis:
 Kulit: Kulit berwarna gelap, turgor kulit cukup
 Kepala: mesocephal, deformitas (-)
 Mata: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
 Telinga: discharge (-/-)
 Hidung: discharge (-) nafas cuping (-/-)
 Mulut: mukosa normal, sianosis (-), bibir kering (-)
 Tenggorokan: faring hiperemis (-)
 Leher: deviasi trakea (-), JVP meningkat (-)
 Kelenjar getah bening: tidak teraba
Sistem Respirasi:
 Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris & dinamis
 Palpasi: pengembangan dinding dada simetris
 Perkusi: sonor di seluruh lapangan paru
 Auskultasi: SDV +/+, ST -/-
Sistem Kardiovaskuler:
 Inspeksi: ictus cordis terlihat di SIC 5, 2 jari sebelah lateral dari linea
midclavicula
 Palpasi: ictus cordis teraba kuat angkat 2 jari
 Perkusi:batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi: bunyi jantung I-II normal regular, bising jantung (-), gallop
(-)
Abdomen :
 Inspeksi : dinding perut datar
 Auskultasi : bising usus (+) normal
 Perkusi : timpani, PA,PH,PS (?)
 Palpasi : nyeri tekan (-),
Genitalia externa : Laki-laki dalam batas normal.
Ekstremitas : superior inferior
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capillary refill <2” <2”

Status Lokalis:
Regio Inguinalis dextra dan sinistra
 Inspeksi : tampak benjolan bulat sebesar telur puyuh, warna sama
dengan kulit sekitar.
 Palpasi : ukuran 2x1x1 cm, kenyal , fluktuasi (-),nyeri tekan
(+),suhu , permukaan (?)
 Auskultasi : bising usus ( - )
 Initial Plan ( 22 April 2020 )

IpDx : 22 April 2020, Pkl. 06:00 WIB

S : Benjolan keluar masuk lipatan paha.
O : Pemeriksaan darah (Hb,
Ht,MCH,MCV,MCHC,trombosit,leukosit,RDW,MPV) ;
Pemeriksaan kimia klinis ( GDS, Ureum, Kreatinin, Natrium,
Kalium, Klorida ) ;
Pemeriksaan Imunoserologi (HBsAg), EKG dan foto thoraks Ap,
USG transrektal.
A : Hernia inguinalis lateralis duplex reponible
P : Rencana program operasi Hernioraphy laparoscopi

IpRx : Vit. B 1x1 tab

Vit C 1x1 tab
Persiapan pre operasi

Pemeriksaan Penunjang ( 20 April 2020 )

 Pemeriksaan Darah :
Hb : 14,6 g / dl (13-16 g / dl)
HT : 43,4 % ( 40 – 54 % )
MCH : 31,5 pg ( 27 – 32 pg )
MCV : 93,40 fL ( 76 – 96 fL )
MCHC : 33,70 g/dL ( 29 – 36 g/dL )
Trombosit : 287.000 / mm3
(150.000-400.000 / mm3)
Leukosit : 11.000 /mm3
(3.800-10.600 / mm3)

 Pemeriksaan Kimia Klinik

GDS : 125 mg/dl ( 80 – 140 mg/dl)
Ureum : 24 mg / dl (15-39 mg / dl)
Kreatinin : 0.91 mg / dl (0,5-1,5 mg / dl)
Natrium : 145,2 mmol/l ( 136 – 145 mmol/l )
Kalium : 3,39 mmol/l ( 3,5 – 5,1 mmol/l )
Klorida : 104,2 mmol/l( 98 – 107 mmol/l )
PPT : waktu protrombin 14,1 detik ( 10-15 )
PPT kontrol 14,6 detik ( 10-15 )
PTT : waktu tromboplastin 33 detik (23,4-36,8)
APTT kontrol 23,3 (23,4-36,8)

 Pemeriksaan imunoserologi
HbsAg : (- )

 Pemeriksaan X-Foto Thorax AP

Cor : Bentuk dan letak jantung normal
Pulmo : Corakan vaskuler meningkat dan kasar, tak tampak bercak
pada kedua lapangan paru.
Hemidiafragma kanan setinggi costa 11-12 posterior.
Sinus Costophrenikus kanan-kiri lancip
KESAN
Cor tidak membesar
Gambaran bronkhitis

 USG Prostat Trans Rektal

Prostat : ukuran tidak membesar, sel kapsul utuh, tepi reguler, tak
 tampak kalsifikasi, tak tampak nodul.
Kesan : kelenjar prostat tak membesar.

DAFTAR MASALAH
AKTIF PASIF
Benjolan pada lipatan paha kiri-kanan -

Diagnosis
Hernia Inguinalis Lateralis Duplex Reponible
Instruksi Awal Dokter
- Tirah baring
- Pemeriksaan Darah, Pemeriksaan Kimia Klinis & Pemeriksaan Imunoselorogi
Tanda Tangan Dokter

Nama :Tn, J
LEMBAR CATATAN No.RM/Reg : C2440984
TERINTEGRASI Tgl. Lahir : 05/06/1958
Masuk RS : 18/04/2020
Tanggal/ Catatan Kemajuan, Rencana Instruksi/Order Profesi Nama terang& tanda
tangan
Jam (Nama,
TTD)
18/04/20 S: mengeluh benjolan dilipat paha - monitor KU dan
11.30 kanan-kiri. tanda vital
O: keadaan umum baik, Composmentis
TD: 120/70
Nadi :90x/menit
Frekuensi napas 20x/menit
Suhu 36,6 0C
BB: 60 kg
Mata anemis/ sclera icterik tidak ada
Paru veskuler +/+ Ronkhi/
Wheezing tidak ada
Jantung BJ I/II regular, murmur (-)
Abdomen normal, bising usus (-) Dr.
A: benjolan dilipat paha Adinda
P : operasi hernioraphy Putri