REFLEKSI KASUS

INTENSIVE CARE UNIT

Oleh
Agvianti Wirya Puspitowati (H1A011006)
Amy Shientiarizki (H1A011007)
Fitriamalia A. Zubaidi (H1A011023)

Pembimbing:
dr. Hijrineli Sp. An

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN / SMF ANESTESI DAN REAMINASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI NTB 1

2017
 Identitas
Nama : Ny. B N
Usia : 33 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Praya, Lombok Tengah
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Pegawai honorer
No RM : 133059
MRS : 16/01/2017
Tgl Pemeriksaan : 26/01/2016
2
 Primary Survey
A B
Tidak ada jejas, gerakan
Terpasang trakeostomi dinding dada simetris,
pada leher, suara terpasang WSD pada
tambahan (-) hemithoraks dekstra,
krepitasi (-), perkusi paru
C sonor seluruh lapang paru,
suara nafas vesikuler di
seluruh lapang paru,
Nadi radialis teraba kuat wheezing (-), ronchi (+/+),
angkat, reguler, frekuensi tipe pernafasan
88 kali/menit, CRT < 2 thorakoabdominal,
detik, akral hangat, frekuensi 16 x/ menit
terpasang IV line dengan ventilator, pasien
tidak bernafas spontan
3
 Cont
D E
Pakaian pasien telah
Kesadaran GCS E4VxM6,
refleks pupil: bulat isokor, dilepaskan dan tubuh
3mm/3mm, reflex cahaya pasien telah ditutupi
langsung dan tidak langsung selimut
+\+ Temperatur axilla 38 C

4
 Secondary Survey
KU : nyeri kepala

sejak 2 tahun yang lalu memberat 3

bulan menganggu aktivitas sehari-hari
Serangan menit hingga jam

Pingsan (+)

Gangguan penglihatan OD (+)

Tinitus (+) 5
 Cont.

RPD RPK
Keluhan berlangsung
2 tahun
Keluhan lain (-) -

6
 Cont.

Riwayat Pengobatan Riwayat Sosial

Pasien tinggal
Obat sakit kepala
bersama suami, orang
tidak ada perubahan tua, 2 anak
Herbal (-) Merokok (-)
Alkohol (-)
Riwayat Alergi Riwayat pengggunaan
obat-obatan terlarang
(-)
-
7
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis

Keadaan umum : lemah

GCS : E4 Vx M6
Tanda Vital
Tekanan darah : 96/56 mmHg
Nadi : 88 kali/menit, regular
RR : 16 kali/menit, reguler
(ventilator)
Temp : 38 derajat celcius
Status gizi
BB : 50 kg 8

TB : 150 cm
Cont
Status Lokalis

Kepala : jejas (+) jahitan bekas

craniotomi, terpasang drain dengan
jumlah cairan 10 cc, parese N. VII
dekstra, nyeri tekan
Leher : trakeostomi
Thorax : terpasang WSD
Abdomen : tidak ada kelainan

Ekstremitas
Akral hangat +/+/+/+ Edema -/-/-/- 9
 Status neurologis
Motorik : kesan Refleks patologis
lateralisasi kanan, Hoffman -/-
tonus otot normal,
bentuk otot Tromner -/-
normal, gerakan Babinsky -/-
involunteer (-) Chadock -/-
Refleks fisiologis
Schaefer -/-
Biseps +2/+2
Oppenheim -/-
Triceps +2/+2
Gonda -/-
Patella +2/+2
Achilles +2/+2 10
 Pemeriksaan penunjang

Parameter 10/01/201 20/01/2017

7
HGB 15,0 18,4
RBC 4,86 6,20
HCT 43.5 54,5
MCV 89,5 87,9
MCH 30,9 29,7
MCHC 34,5 33,8
WBC 20.85 29,87
PLT 219 191 11
 Pemeriksaan penunjang
Parameter 10/01/2016 20/01/2017
GDS 99 193
Cr 0,7
Ureum 15
SGOT 15
SGPT 24
paramet 10/01/201 20/01/201 21/01/201
er 7 7 7
Na 137 140 134
K 4,7 4,5 4,4
CL 98 112 106
12
Analisa Gas darah
Parameter 22/01/2017

pH 7,41

PCO2 43

PO2 135

tCO2 28,2

HCO3 26,9

13
 Tampak massa solid isodense
pada CPA kanan batas tegas,
tepi reguler, uk 5,3x3,9x4
cm, yang mendesak pons
CT Scan dan ventrikel 4
Kesan: DD/ 1. Meningioma 2.
Kepala Schwanoma
14
 Ro Thoraks

(20/01/2017)
(24/01/2017) Penebalan pleura (19/01/2017)
Sudah tak dekstra aspek efusi pleura
tampak laterosuperior bilateral terutama
pneumothoraks minimal, ujung WSD kanan
dextra yang di proyeksi costae 2
tervisualisasi posterior dextra,
COR dbn 15
 Histopatologi

Meningioma trantitional type

(WHO grade I), tidak tampak
keganasan

16
 Resume
Pasien perempuan usia 33 tahun dibwa ke ICU post op
kraniotomi eksisi tumor. Pasien awalnya megeluhkan
nyeri kepala selam 2 tahun dan memberat dalam 3 bulan
terakhir. Pasien dikeluhkan sering tidak sadarkan diri.
Selain itu terdapat keluhan pendengaran dan
penglihatan sisi kanan yang menurun.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum
lemah, dengan GCS 96/56 mmHg, Nadi 88x/ menit, RR
16x/menit, suhu 38 C. pada pemeriksaan neurologis
didapatkan parese N. VII dan kesan lateralisasi dekstra.
Terpasang drain pada luka operasi dengan jumlah cairan
10 cc, telah terpasang trakeostomi dan NGT

17
 Assessment

Post craniotomy ec. Tumor cerebri

18
 Tatalaksana

Farmakologis Non Farmakologis

Ceftriaxon 2g/12 jam
Head up 30
Ranitidin 1 amp/12 jam Fisioterapi
Fenitoin 100 mg/8 jam O2 6-8 lpm
PCT infus k/p Kebutuhan cairan
(maintenance 25-30
Combivent nebu/8 jam ml/KgBB)
Dexamethason amp/24 25cc/kgBB/hari = 25 x 50
jam = 1250 cc
Kebutuhan cairan meningkat
Manitol 100 cc/12 jam
karena demam = 10 cc
Channa 3x2 caps Total kebutuhan cairan =
Sukralfat syr 3x1 cth 1250 + 100 cc = 1260 cc
IVFD RL 15 tpm
Fluimucil 3x600 mg 19
FOLLOW UP

20
Tangga S O A P
l
27/01/1 Demam KU : lemah Post IVFD RL 15 tpm
7 (+) naik Kes: E4VxM6 cranioto 02 6-8 lpm
turun TD : 100/60 my e.c. PCT inf k/p
mmHg tumor Suction berkala
N : 90 x/menit cerebri Rawat luka
T : 37,7 hari ke- Rawat trakeostomi
P suport : 14 8 Rawat WSD
x/menit Sonde susu 6x500

K/L : an (-/-), ikt

(-/-), RPL (+/+),
pupil bulat isokor
3 mm

Tho :
C/ S1S2 tunggal
reg, M(-),G(-)
P/ ves (+/+), rh
(+/+), wh (-/-)
21

Abd : dist (-),

Tangga S O A P
l
28/01/1 Demam KU : lemah Post IVFD RL 15 tpm
7 (+) naik Kes: E4VxM6 cranioto 02 6-8 lpm
turun TD : 90/70 my e.c. PCT inf k/p
mmHg tumor Suction berkala
N : 88 x/menit cerebri Rawat luka
T : 37,8 hari ke- Rawat trakeostomi
P suport : 13 9 Rawat WSD
x/menit Sonde susu 6x500

K/L : an (-/-), ikt

(-/-), RPL (+/+),
pupil bulat
isokor 3 mm

Tho :
C/ S1S2 tunggal
reg, M(-),G(-)
P/ ves (+/+), rh
(+/+), wh (-/-)
22
Terima Kasih 23